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最近观摩主任经侧裂-岛叶1例，有所感悟，记录一下。 患者情况 患者女性，59岁，因“被发现昏迷倒地1小时余“入院，既往高血压病史2年，糖尿病10年，间断口服药物，监控欠佳。 入院查体：
诊断：左侧基底节区-放射冠-半卵圆中心-颞叶出血破入脑室、脑疝。 体位 仰卧位，头架固定，头部抬高15°，头向对侧（右侧）偏45°，头向前屈10°，此处头顶无下垂，如有颅底操作必要，可下垂20°。颧骨隆凸处于术野最高点。 Mayfield头架固定，固定点同侧1个，对侧2个，固定在terminlalis线上。注意形成的三角稳定度。
切口 患者脑疝形成，清除血肿同时行去骨瓣减压，额颞入路。 切口起自外耳道耳屏前1cm，上1cm，在发际内垂直颧弓向上，沿耳廓上方转向后，横过颞区，弯曲向上，经顶结节，终于中线或中线旁1-2cm发际内。图示同时标识的右侧kocher点，备侧脑室穿刺引流。
侧脑室外引流
筋膜间分离 此处细节可见颞部筋膜层次与面神经颞支保护。
分别形成皮瓣，颞肌瓣，皮瓣分离注意辨认第一层脂肪标志，分离至关键孔（Dandy point）。皮筋悬吊，额颞部分别悬吊，充分显露。
出血较少，去骨瓣减压可不用在颞上线附近预留肌肉，如回纳骨瓣，可预留肌肉筋膜帮助缝合。
骨瓣成型 关键孔，额颧缝上方，颞上线下方。
第二孔位于颞上线后方近手术切口。第三孔在蝶颞缝后方颞骨鳞部。铣刀铣开，从第三孔向前铣开时遇蝶骨嵴可不用勉强，退回铣刀。
更换“西瓜头”磨除颧蝶缝、颞骨鳞部剩余骨质，剩余少许骨质后可于此处折断。注意磨骨槽时精确控制。
患者额窦气化良好，此处额窦开放，可先行处理，摘除窦壁黏膜，碘伏或庆大霉素冲洗，庆大霉素浸泡后的明胶海绵填塞。
骨蜡封堵额窦。
打孔器在周边颅骨打孔，悬吊硬脑膜。
分离侧裂 镜下操作，颅压较高，放射状剪开硬脑膜，可见脑组织膨隆。辨认侧裂，眶部、三角部、盖部、前侧裂点。
清除血肿 此时用尖刀于侧裂近端切开蛛网膜，用吸引器和双极电凝向两侧推开脑组织，小块明胶海绵辅助分离或压迫止血，必要时换显微剪刀离断蛛网膜小梁，直到额颞分开，岛叶显露。 岛叶造瘘，吸除中心部位血肿后，调整显微镜，依次清除各方位血肿，注意1、水肿脑组织边界，2、光滑的脑室边界，3、最后清除颅底侧，活动出血可电凝，其他部位可先明胶海绵压迫。
血肿清除满意，填塞止血材料如明胶海绵。可见脑组织塌陷，颅压下降。
留置引流，关颅，注意术后引流强度。 术后复查提示血肿清除良好，颅内压力明显缓解，中线偏移改善。 
术后体会 1. 显微镜套固定细节，先紧而松，固定于固定点，物镜用酒精纱块涂擦。
2. 筋膜间分离与全层肌皮瓣，链接，既往单纯以为需扩大中颅底入路或额颞眶颧入路需要精细分离，现在认为错，肌皮瓣对于关键孔的显露不足，代价要么是肌肉皮瓣牵拉受损，要么是器械损坏，显露程度在术中还随着牵拉松懈而逐渐受限，不如以分层分离，显露效果良好，术后可减张修补硬脑膜，积液亦少见。 3. 西瓜头高速，产热量大，对于周边骨质有止血效果，但对软组织保护不够，使用需特别小心。 4. 侧裂分离与术前CT识别，通过对侧侧裂观察判断侧裂分离难度，通过血肿位置判断侧裂分离部位。岛叶造瘘后应用小棉片保护周边侧裂血管。 5. 术中明胶海绵填塞止血，减少无谓电凝。吸除血肿耐心，而不要以简单粗暴的凝断或牵拉，慢即是快！ 6. 术中不脱离或尽量少脱离镜下视野，提高效率。 作者简介 何川 副主任医师 珠海市中西医结合医院
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