来自美国的糖尿病患者管理指南

美国糖尿病协会（American Diabetes Association, 简称ADA) 自1989年起每年更新一次《美国糖尿病协会糖尿病医学诊疗标准》（简称ADA指南），为临床医师、零售药房、患者研究人员等提供糖尿病管理要素、治疗目标和治疗质量的评估工具，是糖尿病领域全球影响力最大的指南性文件之一，也是指导美国零售药房为患者有效开展糖尿病管理的专业性指南。

依从性的影响因素

哪些因素会影响ADA指南的依从性？美国糖尿病研究人员从年龄、性别、种族、地理区域、医疗保险、收入水平、婚姻状况、吸烟等多个维度对患者进行了分析。

1、年龄因素。18-44岁的ADA依从型患者仅占所有ADA依从型患者的7.68%，非ADA依从型比例多于ADA依从型。45-65岁和65岁以上人群，相比18-44岁的年轻患者依从性相对更高，ADA依从型比例更高。但在美国，所有≥65岁成年人都有资格享受医疗保险，因此尚不清楚年龄较大或拥有医疗保险是否是糖尿病治疗依从性更高的真正因素。

2、种族因素。种族差异结果分析，非西班牙裔白人依从性最好，ADA依从型占到所有ADA依从型患者的77.69%，ADA依从型比例多于ADA非依从型比例。其他少数种族人群ADA依从型比例均低于ADA非依从型比例。

3、医保因素。所有受试者中ADA依从型比例最高的是拥有私人医疗保险的患者，占比达到75.55%，仅有1.37%的ADA依从型患者是无医疗保险患者。

4、收入因素。ADA依从型患者中更多为高收入者，其中58.22%的患者收入大于4倍联邦政府贫穷线（federal poverty level, FPL），而收入在贫穷线以下患者仅占5.66%。

5、婚姻因素。已婚人群的依从性相对更高，这说明配偶和其他家庭成员提供的社会支持可能使患者更好地遵循指南的建议。

6、吸烟与否。与吸烟人群相比，非吸烟人群的指南依从性较高。

因此可以发现，大于44岁、非西班牙裔白人、拥有私人医疗保险、较高收入、已婚、非吸烟的患者有较高的指南治疗依从性。

“以患者为中心”的

综合管理策略

2型糖尿病是一种慢性复杂疾病，其有效管理需要生活方式的干预和药物治理双管齐下，从而预防疾病发生、延缓并发症以及维持生活质量。糖尿病的综合管理包括血糖和体重的控制、心血管危险因素和合并症的控制及预防，需要以有组织和结构化的方式进行管理。

此外，2型糖尿病也是一种异质性疾病，每个人的发病年龄、肥胖程度、胰岛素抵抗以及发生并发症的倾向各不相同。故而，提供个体化的治疗方案对糖尿病的有效管理至关重要。

1、针对性干预措施

减重是促进糖化血红蛋白达标和降低体重相关并发症风险的重要策略。对于大多数2型糖尿病患者来说，其主要的管理目标是减重5%-15%。减重可以改善患者体内的新陈代谢，还可以缓解疾病进展。2021年《ADA/EASD:2型糖尿病高血糖管理共识》中将停止使用药物治疗后至少3个月血糖仍能维持正常(糖化血红蛋白＜6.5%)定义为糖尿病缓解，而减重则被认为是维持糖尿病缓解最持久的治疗方法 。

临床试验表明，在2型糖尿病患者确诊后6年内，体重管理计划比常规实践护理更能缓解糖尿病进展，其疾病缓解率直接随体重减轻程度而变化。在整个研究人群中，经过减重干预之后，干预组46%的患者实现了糖尿病缓解，而对照组仅有4%。

此外，2型糖尿病减肥药物、代谢手术等可以作为生活方式之外的体重管理方式。

2、有效自我管理

营养疗法是糖尿病管理中不可或缺的一部分，其目标是促进和支持健康的饮食模式、满足个人营养需求、保持良好的饮食乐趣，并为患者提供培养健康饮食的工具。营养师提供的医学营养治疗可以平衡血糖管理中饮食质量和能量限制的两个核心维度，有效帮助糖尿病患者的自我管理、教育和支持，并显著降低糖化血红蛋白水平，同时有助于预防、延迟和治疗糖尿病相关的合并症。

一项系统评价显示，持续6个月以上的地中海饮食显著降低了患者的体重和糖化血红蛋白，并且患者对糖尿病药物的延迟需求有益于心血管预后。

3、联合药物治疗

2型糖尿病的潜在病理生理学复杂多样，有多种因素导致疾病自然进展。在单一药物治疗效果不佳时就需要进行联合治疗。联合治疗在降糖以及安全性方面都是较优选择。传统治疗药物以及新型降糖药物的作用靶点比较单一，相关研究发现，尽管二甲双胍、GLP-1、甘精胰岛素等药物有效改善了β细胞功能，但在停药后都未能产生持续益处。而另一项研究显示，同时接受SGLT2i和GLP-1RA治疗的患者，其全因死亡率显著降低80%。联合药物治疗需要考虑到患者身体情况，优先选择不会影响其身体健康的药物。

糖尿病管理的基石是生活方式干预，包括饮食、运动、行为改变，持续的血糖监测也很重要，并且还需要根据患者有无心血管及肾脏合并症或并发症选择糖尿病治疗药物。2020年 AACE/ACE 指南建议2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平应低于6.5%，当患者基线糖化血红蛋白介于7.5%—9%之间，需要对其进行双联或三联药物治疗，对于基线糖化血红蛋白水平大于9%的患者，根据具体情况，建议使用胰岛素、双联或三联治疗。

2019年更新的 ADA/EASD 指南和2020年 AACE/ACE 指南推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗，同时2020年美国心脏病学会专家共识和2019年欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会指南建议在二甲双胍之前可使用 SGLT2i 或 GLP-1 RA，用于治疗已患有 CV 疾病或有 CV 极高风险的初诊2型糖尿病患者。

如今，很多新的和成熟的药物可用于2型糖尿病的治疗，同时新的糖尿病药物靶点也正源源不断地出现，随着对每种药物及药物靶点研究的深入，治疗2型糖尿病的“武器库”不断发展。

怎样更好管理老年糖尿病患者？

美国内分泌学会发布了老年（≥65岁）糖尿病患者的管理指南。

新指南推荐简化药物治疗方案、放宽血糖控制目标，以提高患者依从性并预防这一人群相关的并发症。同时也注重共同决策和个体化治疗。

1、治疗要考虑老年糖尿病患者的整体健康状况和生活质量。

2、定期筛查糖尿病前期患者。

3、定期采用MMSE简易量表对患者进行筛查认知障碍，每2-3年重复1次。

4、简化的治疗方案和目标：尽量减少低血糖风险。

5、生活方式干预仍是控制血糖的基石，评估患者营养状况，减少其营养不良，并合理调节饮食结构。

6、二甲双胍被推荐为初始口服药物，如有需要可在此基础上加用其他口服药物或注射药物降糖。避免使用磺脲类和格列奈类药物，并谨慎使用胰岛素。降糖治疗方案应尽可能简单。

7、建议65-85岁合并高血压患者，降压目标为140/90 mmHg。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）被推荐为一线治疗药物。

8. 老年糖尿病患者，建议每年进行1次血脂检查。需要他汀类药物之外的额外治疗者，可考虑依折麦布或PCSK9抑制剂。指南并未给出这一人群特定的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标；此外对于80岁及以上人群或预期寿命短的患者，建议LDL-C控制放松。

9、建议每年筛查一次糖尿病视网膜病变。

10、对于罹患终末疾病或严重并发症的患者要简化治疗，建议空腹血糖在100-140 mg/dL，餐后血糖140-180 mg/dL，同时避免低血糖的发生。