【方剂习读】青蒿鳖甲汤

【方剂习读】青蒿鳖甲汤

《温病条辨》

【原文】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。（《温病条辨》下焦篇12）

【病机】本证病机为阴液亏损，邪伏阴分。人体卫气日行于阳，夜行于阴，余邪留于阴分，卫气夜入阴分与邪相争，故夜热；天明卫气行于阳，不与邪争，故早凉；留伏之余邪未能随卫气外出，故热虽退而身无汗；余邪久留，营阴耗损，肌肤失于充养，故形瘦；但病在阴分，与脾胃无关，故能食；舌红苔少，脉沉细略数为邪留于体内，阴精亏乏之象。夜热早凉、热退无汗、舌红少苔为本证辨证要点。

【治法】滋阴清热，搜邪透络。

【方药】青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）。

【组成】青蒿二钱(6g)　鳖甲五钱(15g)　细生地四钱(12g)　知母二钱(6g)　丹皮三钱(9g)

【用法】上药以水五杯，煮取二杯，日再服(现代用法：水煎服)。

【功用】养阴透热。

【主治】温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

【方歌】

青蒿鳖甲知地丹，

阴分热伏此方攀，

夜热早凉无汗者，

从里达表服之安。

【证治机理】本证为温病后期，阴液已伤，而余邪深伏阴分。卫阳之气，日行于表，而夜入于里。阴分本有伏热，阳气入阴则助长邪热，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热。平旦卫气行于表，阳出于阴，则热退身凉。温病后期，阴液已伤，加之邪热深伏阴分，则阴津益耗，无以作汗，故见热退无汗。舌红少苔，脉象细数，皆为阴虚有热之候。此阴虚邪伏之证，若纯用滋阴则滋腻恋邪，单用苦寒则易化燥伤阴，故宜养阴与透邪并进。

【方解】方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热;青蒿苦辛而寒，其气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出，两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机，共为君药。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地甘寒，滋阴凉血;知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，以助青蒿清透阴分伏热，为佐药。诸药合用，共奏养阴透热之功。

【配伍特点】滋中有清，清中有透，邪正兼顾，先入后出。

【临床运用】本方为治疗阴虚发热证之常用方。以夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数为辨证要点。真阴亏损证、阴虚火炽证与本证均属温热类温病的后期病证，但三者病机不同，证候有异：真阴亏损证属肾阴亏损，虚热内生，虚多邪少之候，以低热、舌干绛、脉虚细或结代为主症，病情较重；阴虚火炽证乃阴伤而邪火仍盛之证，以身热、心烦不寐、舌红为主症；本证为肾阴亏损，余邪深伏阴分，亦属邪少虚多之候，以夜热早凉、热退无汗为主症。

若兼肺阴虚者，可加沙参、麦冬、川贝母等滋养肺阴；若兼胃阴虚者，可加玉竹、石斛、山药等滋养胃阴；若虚热明显而呈五心烦热者，可加地骨皮、白薇、胡黄连等清退虚热。

【方论选录】邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪;以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出;细生地清阴络之热;丹皮泻血中之伏火;知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。(吴鞠通《温病条辨》卷三)

【医案举例】

李，十八岁，十二月初九日。伏暑如疟状，脉弦数，寒热往来，热多于寒，解后有汗，与青蒿鳖甲汤五帖痊愈。(《吴鞠通医案》卷一)

拓展阅读：名家医案

低热

邹某，男，19岁。2002年7月30日初诊。

主诉：反复低热4个月。患者2002年3月曾因感寒后出现高热，体温40℃，并持续半个多月，热势不减，在沈阳某医院按脑膜炎治疗，使用激素治疗后热退，并做骨穿刺检查、腰穿刺检查，均未见异常。此后，患者出现间断性低热，午后尤甚，体温在37℃～38.2℃之间波动，服去痛片热可暂退，4～5小时后热旋起并伴见头痛，后背闷热，盗汗，纳呆，口干，小便黄赤，大便二三日一行。

刻诊：精神不振，面色萎黄无华。血常规大致正常。血沉正常。舌淡红苔白，脉细数。

中医诊断：热入血室。

辨证：阴虚发热证。

治法：滋阴清热。方用青蒿鳖甲汤加减：

柴胡30g，鳖甲20g，青蒿20g，地骨皮15g，桃仁15g，知母20g，当归15g，紫草10g，甘草15g，山药20g，生地黄15g，莲子心15g，乌梅15g。6剂，水煎服。并嘱避风寒，勿劳累，服易消化食物。

二诊：患者体温大致恢复正常，偶有午后自觉发热，伴轻微头痛，食欲改善，夜眠欠佳。舌淡红，苔薄白，脉沉细。热邪自阴分而出，邪去正虚，故热减;少阳经气未解，余邪仍滞留头部，且阴血已伤，故见头痛，夜眠欠佳。应进一步加强养阴退热、清心宁神之功能。加藏红花清心凉血解毒，合欢花、酸枣仁养心安神，葛根解阳明少阳之枢机。治以清热宁心之法。药用：

银柴胡15g，莲子心15g，山药15g，胡黄连10g，鳖甲10g，合欢花20g，酸枣仁20g，葛根10g，藏红花1g(冲服)，沉香5g(冲服)，知母20g，青蒿15g，茯苓20g，白茅根20g。6剂，水煎服。

患者口服12剂汤药后，热势全消，头痛症状明显缓解，饮食睡眠均可。随访上症未有发作。

按：李教授认为，该患者为感邪后邪热传经入里，邪伏阴分，每至午后及入夜阴气偏盛，阳与之争，故而发热;郁热于内，逼迫津液外泄，故见盗汗;津液耗伤则口干;相火食气，故而纳呆;邪热循经上行则头痛。舌脉均示阴虚有热之象。邪退后，余邪未尽，伏于阴分而不解，出入于少阳表里之间。入于血分，则热扰神明而不寐，出于阳分，则正邪交争而发热，故因邪气深藏，难于令其从汗出而解，故当以养阴透热之法引邪外出。方中青蒿、鳖甲，一出一入，清热透络，且独具引邪外出之功;柴胡和解枢机，调节经气;地骨皮、知母、生地黄、莲子心养阴清热宁心神，既具凉血之效，亦可养阴，配以乌梅酸甘敛阴;山药、甘草健脾益气，养阴生津;桃仁、当归、紫草活血和血，凉血化瘀。全方以养阴凉血透热为法，意在清热又不伤阴，此乃治疗本病的关键所在。二诊热势虽退，然余邪难尽，故当加强清虚热之力，扫清余邪，并以柏子仁、酸枣仁养血安神使阴血静，则热亦平。[刘林，王垂杰，王辉.李玉奇治疗热入血室经验.中医杂志，2013，54(2)：102-103]

内伤发热

刘某，男，15岁，学生，河南省西华县人。2009年4月3日初诊。

主诉：低热1个月余。病史：患者于2009年3月初开始发热，按上呼吸道感染治疗，效果不明显。而呈现不规律低热，体温一般不超过37.4℃。

症见：午后低热，活动后心慌和头晕，手足心热，舌边尖偏红，舌体胖大，苔薄，脉细数。

理化检查：各项检查均属正常。

中医诊断：内伤发热(阴虚发热)。

西医诊断：发热待查。

治法：滋阴清热。

方用：青蒿鳖甲汤加减。处方：

银柴胡10g，炒黄芩10g，葛根15g，地骨皮12g，知母12g，青蒿10g，鳖甲10g，牡丹皮10g，枳壳10g，砂仁10g，陈皮10g，炒酸枣仁15g，炒栀子10g，甘草3g，生姜3片。24剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2009年5月4日。服上药后，手足心热消失，体温36.7℃左右。后服香砂温中汤(李振华自拟方)，以健脾化生气血而清余热为主，以巩固治疗。处方：

白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，木香10g，砂仁8g，小茴香10g，乌药10g，桂枝6g，白芍12g，枳壳10g，焦山楂10g，焦麦芽10g，焦神曲10g，银柴胡10g，葛根15g，炒黄芩10g，甘草3g，生姜3片。7剂，水煎服。

服后体温饮食均恢复正常。

按：李振华教授治疗阴虚发热者，用滋阴清热之法。首用青蒿鳖甲汤合小柴胡汤化裁加地骨皮、酸枣仁等，待体温下降后改服香砂温中汤加减，健脾以化生气血而收巩固之效。[王海军，王亮.李振华教授治疗内伤发热、失音经验.中医学报，2012，27(4)：413-415]

白塞综合征

张某，男，43岁。2007年5月4日就诊。

口腔和阴囊龟头反复溃疡3年。发作时伴低热和四肢大小关节对称性肿痛，左下肢肌肉疼痛，四肢末端皮下出现黄豆大无痛性硬结节，潮热盗汗，腰膝酸软，口甜腻，舌红苔黄腻，脉濡数。有饮酒史。

体检：上唇内黏膜多个溃疡，阴茎龟头黏膜脱落呈不规则红斑，有触痛。四肢末端皮下有黄豆大小结节，质较硬，滑动性差，无触痛，左膝、踝关节肿胀，右肘、肩关节活动受限，双手指关节梭形变。

实验室检查：血沉98mm/h，白细胞21.1×109/L，中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。

西医诊断：白塞综合征。

中医诊断：狐惑病(阴虚湿热)。方选青蒿鳖甲汤加味。处方：

青蒿10g(后下)，鳖甲15g(先煎)，水牛角15g(先煎)，生地黄15g，牡丹皮10g，秦艽12g，海风藤20g，玉米须30g，旱莲草30g，土茯苓30g，女贞子12g，甘草6g。日1剂，常法煎服。

服药3周后口腔黏膜及阴囊龟头溃疡逐渐缩小，关节肿痛和皮下结节减轻，5周后症状基本消失，血沉恢复正常。随访1年未复发。

按：本证虽邪伏阴络，但还兼见湿邪阻络，故应在养阴透邪之中辅以祛湿通络，虽难治之病亦可治愈。[钟嘉熙，梁雪芬.青蒿鳖甲汤的临床应用，江苏中医药，2008，40(3)：10-11]

不明原因高热

丁某，男，64岁。20年来每年春季即无明原因地出现高热，均住院系统检查，除白细胞偏高(10×109/L～15×109/L)余无阳性发现，每静脉滴注抗生素持续2月以上，方才恢复正常。2003年3月2日又现高热(最高达40.2℃)，在某省级医院住院20余天，行系统检查，无阳性发现，给予静脉滴注抗生素病情无变化，遂来我院寻求中医治疗。住院后3天内未予任何药物观察体温变化，每天上午温度在38℃～38.5℃，午后逐渐升高可达39.5℃～40.1℃，除感乏力、口干、头痛外无明显不适感，观舌苔黄腻、脉细数。遂予以青蒿鳖甲汤加减治疗。处方：

青蒿30g，鳖甲15g(先煎)，知母12g，牡丹皮12g，生地黄15g，佩兰15g，银柴胡12g，地骨皮30g，白蔻仁9g，黄芩12g，金银花30g，生甘草3g。水煎服，每日1剂，2天后体温降至38.2℃，5天后体温正常仅感乏力，上方去银柴胡加西洋参6g，续服14剂巩固之，体温一直正常。

次年2月患者恐再现高热自行按上方服用半月预防之，追踪至今未再出现高热一症。

按：本患者虽舌厚腻但虑其春季阳气升腾易伤津液，加之热病日久伤津耗液，故而应透过现象，抓住阴虚之本。同时，本方特点为有清透之性无恋邪之弊，故无论舌苔厚薄皆可用之。[张娟.青蒿鳖甲汤治验举隅.实用中医内科杂志，2006，20(3)：272]

亚急性甲状腺炎

刘某，女，26岁。2004年9月患者因发热、颈部疼痛就诊，经检查确诊为亚急性甲状腺炎，述2天来发热(38.9℃～39.6℃)，双侧颈部疼痛放射至耳头痛，咽痛，口干，心悸，心烦易怒，大便干，舌红苔薄黄，脉细数，予以青蒿鳖甲汤加减治疗。处方：

青蒿30g，炙鳖甲15g(先煎)，生地黄12g，知母12g，牡丹皮12g，地骨皮30g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，金银花30g，浙贝母12g，全蝎6g，黄芩9g，桔梗12g，板蓝根30g，生甘草6g。

水煎服，日1剂，服药次日体温降至38℃，甲状腺部位疼痛减轻，3剂后体温正常，甲状腺部位疼痛完全消失，上方去桔梗、黄芩加玄参15g，续服7剂巩固之，随后辨证服用中药15剂，痊愈。

按：亚急性甲状腺炎系热毒侵袭肝经致阴津亏损，邪热稽留的证候，方中鳖甲入肝经至阴之分，养阴而入络剔邪，青蒿芳香质轻可透邪外达，从少阳领邪外出，生地黄清阴络之热，牡丹皮泻血中之伏火，恰吻病机，故此用之效如桴鼓。[张娟.青蒿鳖甲汤治验举隅.实用中医内科杂志，2006，20(3)：272]

糖尿病并结核性胸膜炎

王某，男，72岁。2004年2月因发热、咳嗽、胸闷憋气1周，前来就诊，患者有糖尿病史10年，1周来发热以午后为重，最高可达40℃，咳嗽，胸闷，憋气，盗汗。经检查确诊为糖尿病并结核性胸膜炎。因有乙肝病史，故给予小剂量抗痨治疗，5天后体温仍高，遂更方青蒿鳖甲汤加减治疗。药用：

青蒿30g，炙鳖甲15g(先煎)，生地黄12g，知母12g，牡丹皮12g，地骨皮30g，炙百部15g，桑白皮30g，西洋参9g，麦冬15g，百合15g，葶苈子15g，大枣5枚。

2天后体温下降，4天后体温降至正常。后坚持服用以本方加减的方剂治疗，3月份复查一切均正常，随诊9个月未见复发。

按：痨病是由于正气虚弱，痨虫感染所致，《丹溪心法·痨瘵》提出“痨瘵主乎阴虚”之说，而消渴病阴虚为本、燥热为标的主要病机已被医者达成共识，与痨病两病相合，津液更伤，阴虚火旺的症状更加突出，《景岳全书·火证》曰：“阴虚者能发热，此为真阴亏损，水不制火也。”故用此方，标本兼治病自向愈。[张娟.青蒿鳖甲汤治验举隅.实用中医内科杂志，2006，20(3)：272]

更年期综合征

韩某，女，49岁。因五心烦热、失眠2年，加重1个月，于2000年2月18日入院。患者既往无结核、甲状腺功能亢进等慢性病史，经停1年。

入院症见：失眠、五心烦热，自觉胸背灼热，手足心及头颈汗出，心中虚怯易惊，诸症以夜间为甚。

体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压均正常，心肺(-)，肝脾(-)，神经系统检查无阳性体征。实验室检查：胸部X片、胸部CT检查无异常发现;内分泌检查，血雌二醇36pmol/L，血卵泡刺激素55IU/L。

入院诊断：更年期综合征。经尼维爱、谷维素、维生素等药物治疗5周，症状无明显改善，请余诊治。以上症状仍在，口干苦不欲饮，尿黄，舌红，苔黄厚腻。细问病史，患者病前一直从事野外工作，常经风冒雨，时年已近七七，精血已亏，外邪乘虚而入，又治疗不及时，致外邪深入阴分血络而有今日之所苦。故遵吴鞠通青蒿鳖甲汤意以搜阴络之邪。处方：

鳖甲15g(先煎)，青蒿9g，牡丹皮9g，蝉蜕9g，黄芩9g，桑叶9g，当归9g，丹参12g，知母12g，山药12g，扁豆12g，炙甘草5g。每日1剂，水煎分2次服。

服本方5剂后，五心烦热、胸背灼热、心虚易惊等症有所改善。上方续进5剂，手足心汗出减少。前方加生龙骨、生牡蛎各15g，酸枣仁12g，继进4剂，诸症逐渐缓解，睡眠转佳。连续服用10余剂，临床症状明显改善而出院。(黄礼明.青蒿鳖甲汤的临床运用.江苏中医，2001，22(3)：34-35]

伤寒

李某，女，35岁。因高热10天于1999年7月4日入院。

患者症见：身热不扬，汗出以上半身为甚，表情淡漠，身倦乏力，恶心纳呆，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

检查：体温39.6℃，脉搏88次/分，呼吸25次/分，血压14/10kPa。表情淡漠，心肺(-)，腹平软，左肋下触及脾脏，肠鸣音稍亢进。实验室检查：肥达试验“O”1:160，“H”1:320。血常规：白细胞4.3×109/L，血红蛋白121.5g/L，红细胞4.15×1012/L，中性粒细胞0.16，淋巴细胞0.129，单核细胞0.1005，嗜伊红细胞计数为0。血培养：伤寒杆菌生长。血沉40mm/h。

诊断：伤寒。

以氨苄青霉素、氧氟沙星等抗感染治疗4周高热减退，精神转佳，血培养无细菌生长，嗜伊红细胞56×106/L，血沉16mm/h。仍低热汗出，夜间尤甚，纳谷欠香。邀余诊治，查舌淡红，苔微黄腻，脉濡软。乃余邪深入阴分之证，治当搜剔阴分之邪，仿青蒿鳖甲汤意。处方：

鳖甲12g(先煎)，青蒿9g，荷叶9g，桑叶9g，佩兰叶9g，芦根9g，牡丹皮9g，炙甘草5g。日1剂，水煎分2次服。

连续服用10剂，诸症消失而出院。

按：青蒿鳖甲汤在临床上有诸多妙用，只要认证准确，辨证得当，可收到较好的治疗效果。使用本方，其关键在于青蒿与鳖甲的配伍，二药相配可入阴分，搜邪外出。运用中要注意根据病邪性质的不同而适当加减，同时还可以参用活血化瘀之法，促进经脉血液运行，以助祛邪之功。[黄礼明.青蒿鳖甲汤的临床运用.江苏中医，2001，22(3)：34-35]