2022“CUA大师班”开班授课，魏强教授分享前列腺癌新型内分泌治疗的全程管理热点
编者按：2022中华医学会泌尿外科分会（CUA）培训部前列腺癌大师班于12月8日顺利举行，拉开了本届“CUA大师班”培训项目以及2022年CUA年会的序幕。CUA副主任委员、四川大学华西医院魏强教授在接受《肿瘤瞭望》的采访中，分享了本届“CUA大师班”的亮点，以及前列腺癌新型内分泌治疗全程管理的热点问题。
01
《肿瘤瞭望》：国内泌尿外科医生期待已久的2022年“CUA大师班”再次开班授课了，请您介绍一下开办“CUA大师班”的背景和意义？
魏强教授：实际上在2021年CUA年会前夕，我们就举办了首届的“CUA大师班”活动，这是CUA培训部的一个项目，涉及泌尿肿瘤、泌尿结石、科室管理、科研培训等，旨在为中国泌尿外科培养后备力量。这一届“CUA大师班”的主题依然是与人才培养紧密联系的，继续延续我们的传统，同时也得到了学会领导的高度重视，包括CUA主任委员黄健教授、CUA候任主任委员张旭院士以及CUA前任主任委员叶章群教授亲自担任主任导师，并由各位CUA副主任委员组成导师团，同时邀请相关领域内的知名专家作为授课讲师。“CUA大师班”的期望很高，我们将从国内、国际的前沿进展出发，为泌尿外科医生提供最新的专业知识，也将为我国泌尿外科学界培养更多大师级的储备人才。
02
《肿瘤瞭望》：新型内分泌治疗（NHT）已经贯穿于前列腺癌的全程管理。结合国内外临床实践和研究进展来看，应该如何进行mHSPC患者NHT的选择？
魏强教授：目前，新型内分泌治疗已经广泛应用于前列腺癌的治疗。在激素敏感性阶段，我们有ADT＋新型内分泌治疗，或者加强版的内分泌治疗，即ADT＋新型内分泌治疗＋多西他赛。ARASENS、PEACE-1研究都提示这种三药方案加强版内分泌治疗比ADT＋化疗有生存改善的优势，但是这种方案主要适用于高危mHSPC患者。另外传统的抗雄药物目前已不被指南推荐。
ADT联合新型内分泌治疗，比如ADT＋恩扎卢胺、ADT＋阿帕他胺等方案不需要考虑分层，对低瘤负荷和高瘤负荷均可使用。另外一点，像ARASENS、PEACE-1研究提供的加强版内分泌治疗，其对照组主要是ADT＋化疗。目前还没有确切的证据来回答内分泌治疗三药联合方案：ADT+NHT+化疗和两药联合方案：ADT+NHT到底哪一个更有优势。
在刚才提到的两药方案中，比如ADT＋恩扎卢胺、阿比特龙、阿帕他胺等，目前的使用情况从循证医学证据的角度来看，恩扎卢胺是目前唯一有两项大型3期RCT的新型内分泌治疗方案，证据级别都是比较高的，其中ENZAMET研究则是直接将恩扎卢胺与和传统抗雄药进行对比。这两项研究都取得了OS阳性结果，ENZAMET研究恩扎卢胺相较于对照组的OS HR为0.70，而ARCHES研究的OS HR则为0.66，均有统计学意义的显著差异[1-2]。总之，目前新型内分泌治疗已经成为转移性激素敏感性前列腺癌的一种基本治疗。
表1.已报道的NHT治疗mHSPC的3期研究汇总
03
《肿瘤瞭望》：CRPC阶段包括nmCRPC和mCRPC，为什么要强调尽早治疗？在nmCRPC领域有哪些NHT方案可以选择？
魏强教授：mCRPC是前列腺癌患者的终末期疾病，一旦进入mCRPC阶段，患者的生存大大缩短，而且骨转移、骨痛等也可导致生活质量明显下降。在恩扎卢胺对比比卡鲁胺治疗CRPC的STRIVE研究中，比卡鲁胺治疗nmCRPC的中位PFS为8.6个月，而mCRPC患者仅为5.5个月，但恩扎卢胺治疗CRPC可使患者PFS延长至19.4个月（其中nmCRPC和mCRPC分别为NR和16.5个月）[3]。可见尽早接受NHT，能够增加患者生存获益，延缓进入mCRPC终末阶段。
目前可供nmCRPC患者选择的方案也比较多，包括：恩扎卢胺＋ADT、阿帕他胺＋ADT和达罗他胺＋ADT等，但是还缺乏头对头比较的研究，真实世界的数据也不充分；期待未来有真实世界的研究为我们的治疗选择提供启示。此外，要注意不同NHT方案的不良事件谱，结合患者情况进行个体化的方案选择和治疗监测。
表2.已报道的NHT治疗nmCRPC的2/3期研究汇总
04
《肿瘤瞭望》：对于mCRPC患者的新型内分泌治疗，又应该如何进行选择？
魏强教授：NHT已经成为mCRPC一线治疗优选方案，PREVAIL、Asian PREVAIL、COU-AA-302等研究已经证实在化疗前使用恩扎卢胺＋ADT、阿比特龙＋ADT的OS显著获益。需要注意的是，COU-AA-302研究入组患者对血压的要求更高，且排除更多心衰（包括NYHA2级）、房颤/心律失常的患者。Asian PREVAIL研究入组患者中有一半是中国患者，结果显示恩扎卢胺组的OS达到了39.06个月，比对照组的27.10个月延长了12个月[4]，使我们中国人有了自己的用药数据。
在真实世界中，恩扎卢胺和阿比特龙的表现如何？2021年ASCO报道的一项5895例患者真实世界研究，相较于阿比特龙，恩扎卢胺一线治疗的显著OS更长（18.9 vs 13.6个月，P＜0.001）[5]。此外，美国、中国台湾、法国等多项真实世界研究也显示恩扎卢胺的OS优于阿比特龙[6-8]。真实世界中，恩扎卢胺用药人群的心律失常、充血性心力衰竭、2型糖尿病等基础疾病患者的比例往往更高[6]，因为阿比特龙需要联合激素来对抗和预防继发性的醛固酮增多症。从真实世界的数据来看，恩扎卢胺一线治疗不仅在总体mCRPC患者中的OS优于阿比特龙，而且在心血管疾病、糖尿病等基础疾病患者中，也可看到恩扎卢胺的OS优于阿比特龙[9]。
△恩扎卢胺vs阿比特龙治疗mCRPC的真实世界研究
参考文献：
[1]Armstrong AJ,Azad AA,Iguchi T,et al.Improved Survival With Enzalutamide in Patients With Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer.J Clin Oncol.2022;40(15):1616-1622.doi:10.1200/JCO.22.00193
[2]Davis ID,et al.Updated overall survival outcomes in ENZAMET(ANZUP 1304),an international,cooperative group trial of enzalutamide in metastatic hormone-sensitive prostate cancer(mHSPC).2022 ASCO;LBA Abs.5004
[3]Penson DF,Armstrong AJ,Concepcion R,et al.Enzalutamide Versus Bicalutamide in Castration-Resistant Prostate Cancer:The STRIVE Trial.J Clin Oncol.2016;34(18):2098-2106.doi:10.1200/JCO.2015.64.9285
[4]Pu YS,Ahn H,Han W,et al.Enzalutamide in Chemotherapy-Naïve Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer:An Asian Multiregional,Randomized Study.Adv Ther.2022;39(6):2641-2656.doi:10.1007/s12325-022-02140-2
[5]Martin W.Schoen et al.Survival of veterans treated with enzalutamide and abiraterone in advanced prostate cancer.J Clin Oncol 39,2021(suppl 15;abstr 5032).
[6]George et al.Overall survival(OS)in men with chemotherapy-naïve metastatic castration-resistant prostate cancer(mCRPC)receiving bicalutamide(BIC)followed by enzalutamide(ENZA)or abiraterone(ABI).ASCO GU 2020 Poster.
[7]Scailteux LM,Campillo-Gimenez B,Kerbrat S,et al.Overall Survival Among Chemotherapy-Naive Patients With Castration-Resistant Prostate Cancer Under Abiraterone Versus Enzalutamide:A Direct Comparison Based on a 2014-2018 French Population Study(the SPEAR Cohort).Am J Epidemiol.2021;190(3):413-422.doi:10.1093/aje/kwaa190
[8]Lin YT,Huang YC,Liu CK,Lee TS,Chen M,Chien YN.Treatment-Emergent Co-Morbidities and Survival in Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer Receiving Abiraterone or Enzalutamide.Front Pharmacol.2021;12:669236.Published 2021 May 18.doi:10.3389/fphar.2021.669236
[9]Schoen MW,Carson KR,Eisen SA,et al.Survival of veterans treated with enzalutamide and abiraterone for metastatic castrate resistant prostate cancer based on comorbid diseases[published online ahead of print,2022 Sep 14].Prostate Cancer Prostatic Dis.2022;10.1038/s41391-022-00588-5.doi:10.1038/s41391-022-00588-5
魏强 教授
四川大学华西医院
主任医师、博士生导师
四川大学华西医院泌尿外科
中华医学会泌尿外科学分会副主任委员
中华医学会泌尿外科分会基层学组组长
中国医师协会泌尿外科分会副会长
中国医师协会机器人医师分会常委
中国临床肿瘤学会CSCO前列腺癌专委会副主任委员
四川省泌尿外科质量控制中心主任
四川省医学会泌尿外科分会主任委员及微创学组组长
主编、副主编国家“十二五”规划教材及高等医学院校教材等5部
“金膀胱镜奖”及“吴阶平泌尿外科医学奖”获得者
