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2022-10-15 “证” “候”的溯源与诠正   概说 大家好，今天我报告的题目是《“证” “候”的溯源与诠正》。 “证” “候”以及二者结合成的“证候”，是中医药学中的基础概念、重要概念。 但长期以来，人们对这类概念的理解，往往是从现代实用角度来理解并加以定义，而不能顾及历史的渊源与其演化的实际情况。 今天，我们从这个方面做一番考察与梳理。 1. “候”的概念  《说文·人部》:“候，伺望也。”清代段玉裁主张改为“司望”，并注云：“凡觑伺皆曰候。”后世不少语言文字的书籍都是这样理解的。 什么叫伺望呢？其实就是窥视、侦查，而这个概念转移到中医药范围，就是对疾病的诊查以及诊查的部位、诊查的结论。 “候”在《简帛医书》中没有出现，最早是在《黄帝内经·灵枢》和《黄帝内经·素问》中出现的。  根据《灵枢·师传》，从面部的器官可以看到六腑的变化，比方说，“鼻隧以长，以候大肠” “唇厚人中长，以候小肠”等等。 《灵枢·五阅五使》指明如何以官候五藏，比如“喘息鼻张”主肺病，“眦青”看到肝病，“唇黄”看到脾病，“舌卷短颧赤”看到心病，“颧与颜黑”看到肾病。 《素问·五藏生成篇》说，“五色微诊，可以目察。”就是用望诊来候。 《举痛论》说，“视而可见”，这就是用望诊来候。 另外一方面，有中医特色的就是用脉象来候。比方说一种古老的脉诊法。“尺外以候肾，尺里以候腹中”等等。 《灵枢·四时气》说，“气口候阴，人迎候阳也。”这就是以指别知，视而可见，扪而可得。即，用眼睛看，用手来候，这是候的主要含义。  当然除了手的切诊、脸的望诊之外，也包括闻诊，闻诊也可以算候。后世尤其趋向于切诊，也就是用手来诊。 另外，“候”由动词向名词转化，比方说关于切诊，《千金要方·大医精诚》篇有这么几句话，“五藏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之”，也就是说，有些症状不是眼睛耳朵能感觉到的，一定要用切诊。而诊候的对象就是“寸口关尺” “俞穴流注” “肌肤筋骨”等，以手来诊。 那么转到名词，《素问·三部九候论》是最为典型的。说“人有三部，部有三候”。哪三部呢？下部、中部、上部。部又各有三候，这三候就是天地人，三三得九。候在此为名词。  “候”进一步转化，有时转为指某些症状。但仔细分辨，会发现这些症状不是一般意义的症状，而是有鉴别诊断意义的症状。 比方说《灵枢·痈疽》中说，“疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮；痈者，其皮上薄以泽：此其候也。”这就是对痈和疽的辨证。 再如《灵枢·水胀》篇，说到几种水病的辨证。比方说“鼓胀” “腹胀” “身皆大” “大与肤胀等也”，这些虽然是症状，但它是区别于腹胀的表现，“色苍黄，腹筋起”，这就是鼓胀和腹胀。 《肘后方》第二十一篇讲到脚气之病，“或微觉疼痹，或两胫小满……皆其候也”，这就是脚气的表现。 2. “证”的概念  《说文·言部》：“证，告也。”即指告发、证明。段玉裁注：“今人为证验字。” 用在医术，就是说病人的主诉就是证。人们能看到的病的表现、病的症状也叫证。再往后，人们观察到不同的疾病有集群证候的现象，所以也把它叫做“证”，这也就是后来说的“证”或者“证候”。 中医古籍中“证”的出现  中医古籍里“证”最早出现在《难经·十六难》。十六难把五脏的证分成内外证。比如我们举两条，肝脉和心脉。肝脉的外证是“善洁，面青善怒”；内证是“齐左有动气，按之牢若痛”。心脉的外证是“面赤，口干，喜笑”；内证是“齐上有动气，按之牢若痛”。 与之相对应的有“其病”，是这些病的大体表现。由此我们可以看到，《难经》里说的外证主体上是面部的气色和表情，而内证主要指的脐周腹部的改变。这些都是切脉所得，所以一个望诊，一个切诊，二者都属于《素问》《灵枢》中的“候”。“证”只出现在《难经》里的这一篇。 另外《素问·至真要大论》里也出现了“证有中外”这样的表达，是说证的位置有在内、在外的不同，“证”字指病位。由本例看，似乎《素问》时代已经使用“证”字。但《至真要大论》属“七篇大论”，为唐代王冰补入的内容，且《素问》《灵枢》两书中除此例外，再没有“证”的用例。因而可以认为《内经》时代中医学中还没有引入“证”的概念。所以在《难经》和《内经》中这个字已经出现了，但是它的用法和我们后来的用法并不一样。 仲景医书最早使用“证”字  现在中医界广泛使用的“证”应该是起于仲景著作。张仲景首开先河用“证”字，并且普遍使用，用法比较多。 - 比方说各别的证，也就是症状。《金匮玉函经》第三篇：“伤寒中风，有小柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。 - 以方为名的证候群。如桂枝汤证、葛根汤证。 - 以经命名的证候群。如太阳证、少阴证。 - 以病证命名的证候群。如血证、结胸证。 - 以内外命名的病证。常见者如表证、外证、里证、表里证。 - 以属性命名的病证。如热证、寒证、阳证、阴证。 以上各义都与“证”的“证验”之义有关，是从“证验”引申为一般的现象，泛指病证、证状或证状群。如桂枝汤节度语：“服一剂尽，病证犹在者，更作服。”《伤寒论》第八篇：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。” 总体看，“证”都指向具体的病态：单一的症状，或群体的症状。 3. 仲景书条文的主要元素  仲景书都是以条文呈现的，而如果细细拆解一下条文，会发现各个条文里主要是病、脉、证、治、方为主要元素。当然每个条文里面不一定都具备，但是基本上不跳出这五个元素。 太阳病，【脉浮紧】，[无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在]，此当发其汗……麻黄汤主之。 比如看这一条。我们用标记把各元素分开来。“太阳病”是病，“脉浮紧”是脉，“无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在”是证，“此当发其汗”是治，“麻黄汤”是方。其他条文我们用的标注方式是一样的，可以看出各要素并不一定都全。 “候”在仲景医书中很少出现  这样看的话，仲景书中五大元素里面是不包括“候”的，不过“候”字偶有出现，比如： 《伤寒论·辨不可下病脉证并治第二十》讲到“厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也”，这显然是把候指向于脉象。但是仲景书中典型的用例只有这一处。而其他地方似乎指向一些症状，当然是有鉴别意义的症状。 比如《伤寒论·痉湿暍》：“湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”指疾病表现，病证，但仍指向有诊断意义的鉴别性病证。 《金匮要略方·黄疸病脉证并治第十五》：“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”意为它的鉴别点是有心中热，足下热。 同一篇还说到服药后的表现，说“病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。”把候用在对于预后的鉴别上。 此二例之“候”，亦指鉴别证状，又有“证明”“证验”之义。 以上都是“候”的用法，但是这样的例子在《伤寒论》《金匮要略》《金匮玉函经》都是很少的。原因是，“候”在后世有专指脉象的趋向。 仲景医书中以“脉”代“候” 张仲景辨治体系中，“证”与“脉”尤为张仲景所重视。可证之于《伤寒论》与《金匮要略方》的诸证治篇的标题： 《伤寒论》中如“辨太阳病脉证并治上第五”，其中有病（太阳病）、有脉象、有病症，还有治则、治法，有四个要素，突出地出现在标题里。而指向辨证的、辨病的是脉和证。其他篇次也都这样。比如，“辨不可发汗病脉证并治第十五”。 《金匮要略方》中如“腹满寒疝宿食病脉证并治第十”“妇人妊娠病脉证并治第二十一”。各篇皆以“脉”“证”二者标目。 《伤寒论》中还有“脉证”连写在行文中的。如《伤寒论·辨太阳病脉证井治上第五》：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”因为突出了“脉”（舌、苔诊出现总数较少，又专门写在了行文中），所以，张仲景著作中也就较少提及“候”了。 脉、证是仲景辨治的主要着眼点 由此我们可以看出，脉和证是仲景辨治的主要着眼点。仲景书条文以病、脉、证、治、方为论述的主要元素。这些元素中，用以判断病因病机、决定治疗思路的元素是“脉”“证”这两个元素。 梳理一下，就会发现“证”和“候”的不同点。“证”是大体的、显见的、浅层的表现；“脉”是病情中细微的、隐在的、深层的元素；“证”是病情的客观表现，“脉”是病情的本质提示。二者共同成为辨治的主要着眼点。 仲景医书中论“候”较少，“脉”就是“候”的集中体现。“候”更集中于是医者的角度，对客观的病情从主观角度的认知与把握；而“证”更多的是病者的角度的反映。 因此，仲景医书重视脉诊，本质上和《素问》《灵枢》中以“候”诊是一致的，只是更为扼要；当然仲景医书也不是脉诊以外完全不用，有时也利用一些有鉴别意义的证状来诊病。特别是舌诊、苔诊，也是仲景诊病的着眼点之一。 4. “证候”的本义 以上，我们把“证”和“候”各自含义基本上讲清楚了。接下来看证与候的连用。 由于“证候”是由“证”和“候”分别使用一段时间以后才发生连用，因此“证候”的连用一定是在东汉以后。“证候”的初义，就是“证＋候”，而“证候”的另一说就是“脉候”。 《伤寒论·伤寒例》虽然是后人集的，但是也有比较早的渊源。“今搜采仲景旧论，录其证候诊脉声色”，“诊脉声色”我怀疑是后人的旁批混进去了。因为“诊脉声色”其实讲的就是“证候”。这段条文有若干条，比方说“脉阴阳俱盛”，这是讲脉；“大汗出不解”，这是讲“证”（脉证）。 再比方说，“脉阴阳俱虚”，讲脉；“热不止者”，这是“证”，等等。 最后总结，“此以前是伤寒热病证候也”，我们可以看到什么是“证候”，那就是“证”和“脉”。 《肘后备急方》陶弘景序，说到自己撰了一个《效验方》，现在失传了，但是我们根据他的提示，它是大治，是理法方要俱全的。所以这里面“证候”是“证”和“候”两个事儿。 5. “证候”词义的变化 证候：自我感知和在外可见的病痛为“证”，医者由外而内、见微知著的诊察为“候”,“证候”为二者的联合。 后世之一是沿用此义 比如，晚近医家张锡纯《医学衷中参西》第六期“医案”中，将所收众多案例分病因、证候、诊断、处方、效果等栏目表述。 《温病结胸》，其证候是：先讲“心下痞闷，胸膈之间亦甚痞塞，且盛烦热”，这是“证”。而“候”是“其脉左部沉弦，右部沉牢”。他所举的其他的证候也基本是这样，先讲疾病表现，然后讲脉象。 后世之二是合笼统指“病情” 比如隋巢元方《诸病源候论》卷十三《脚气缓弱候》:“内外证候相似，但脉异耳”，这里证候中排除了脉，那么这个“候”已经失去了它原有的意义了。 宋·朱肱《活人书》也说到，如果病人伤风自汗，应该行桂枝汤。如果服了桂枝汤，又没有桂枝的脉息、证候，就不能再服。这个“证候”也不包括脉息。这是另外一种用法，就是说“证候”已经特指病情，而不包括脉象。特别是《诸病源候论》中的“候”，已经成了“证”的下级分类，那就是另外一个概念了。后世文献中两种用法都有，读古籍时应注意结合语境正确理解。 我们现在对于“证候”有另外一些定义。讲到“证候”是证的外候，其中涉及到病位、病因、病性、病势及机体抗病能力等等。这个是属于一种现代化的元素解析。与古人的原意存在一定的差别，最起码不是古人的原有的用法。 6. “証”与“症” 最后简单说一下“证”与“症”。 中医原来用“證”（简写后为“证”），但是在大约元代开始，“證”与“証”相混了，这两个字原来不是一个字，不是一个读音，也不是一个意义，但是元代以后因为读音相近就混用了。 后来，在此基础上又出现了“症”。要注意“症”这个字原本并不是单指症状，而是“证”的新字，可以等同于“證”，所以原本不是狭义化为症状的。现在定义，作为人为的一个区分，那是另外一回事。 我的报告就这么多，谢谢大家。 敏求轩说 喜欢读关于字的溯源与诠正类的文章，沈澍农教授的讲座深得我心，自然听得津津有味，获益良多。 我是在开始学中医，准确地说开始读古医书后，才发现自己的汉语水平并不高，文字功底并不扎实。汉字，尤其是古汉字，一字摄多义。我从来没想到，有一天居然连母语都读不顺畅。那些不识、不认、理解有误的字并非全是疑难字、生僻字或怪异字，更多的反而是普普通通的常用字。即便是认得、写得、读得，但若深究其意，却也很难说得准确，更别提精准无误了。 也正是从这时起，我真正重视了训诂学，并成为著名中医训诂学家、中医文献学家钱超尘最忠实的崇拜者和追随者。必须说，于我而言，中医学确实是一把打开中国文化宝库的钥匙。 丘吉尔说过：看得见多远的过去，就能看到多远的未来。训诂是连接今天与过去的中枢与纽带，是传承中最重要的元素，须臾不可疏离。 犹记得当初因为预估偏差，所以学习起点定得很高，一上手就读了《黄帝内经》。幸好恶补了《医古文》，幸好有钱老的《黄帝内经太素新校正》等著作可参考，另外有其他的注本、译本，甚至图解本。经过近两年的死嗑，终是“山穷水复疑无路，柳暗花明又一村”。经过这番用功，也为后来汉译英《黄煌经方使用手册》打下了良好的基础。 关于候、证、证候，證、証、症的辨别总结如下（如有错漏，望不吝指正） 候 原意：看、望。 医意：诊察，包括诊察的部位和结论。主要以切诊、望诊为主，也包括闻诊。后世尤其趋向于切诊，同时也向名词转化。之后进一步转化，有时转为指某些症状，但仔细分辨，通常是有鉴别诊断意义的症状。张仲景书中，没有候的概念，通常是以脉代候。 证 原意：告发、证明。 医意：引申为病人之“告”（主诉）。在医书中最早使用是在《伤寒杂病论》而非《内经》。在张仲景书中，证大致有六种不同之用： 1. 各别的证，也就是症状； 2. 以方为名的证候群； 3. 以经命名的证候群； 4. 以病证命名的证候群； 5. 以内外命名的病证； 6. 以属性命名的病证。 证候 该词出现始于东汉。初义即是“证＋候”，自我感知和在外可见的病痛为“证”，医者由外而内、见微知著的诊察为“候”, “证候”为二者的联合。“证候”的另一说就是“脉候”。后世主要有两种转义，一是沿用，二是笼统指病情。 “証” “症” 证古写为“證”。“證”本与“証”不是一个字，既不同音也不同义，但自元代始，因为读音相近就混用了。症是证的新字，等同于“證”。 现在中医教科书专门有一章节，对“证”与“症”两字进行定义和鉴别。简略总结为： “证” 用以概括疾病过程中不同阶段和不同类型的病机（含病因、病位、病性、病势等）的诊断范畴。 “症” 属于症候，即临床表现。由是，“症”被狭义化了。 沈澍农教授的大名于我而言如雷贯耳，因为沈教授曾经是我认真研读的这本于2001年出版的中医药学高级丛书《医古文》一书的主要作者。在国际经方大会上有幸聆听到沈教授的讲座实在是幸福无比的事。
说句题外话，我觉得本场讲座主题与沈教授的名字特别相得益彰、相映成趣。 “澍” 字是多音、多义字。音有shù和zhù之不同，在不同发音的基础上又各有多层意涵。 在请教了梅莉芳老师后，方知应读shù。意涵大致有三，一是雨水滋润，亦比喻嗯泽（动词）；二是水满溢貌（形容词）；雨，多指及时雨（名词）。 若有误读，请包涵，尤请沈教授多多见谅。 注：为笔记简洁精炼之故，沈教授课件中已有的内容，未再重复记录，故需图文互参。 |
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