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胸科之窗 这不仅仅是一个公众号.... 特发性炎性肌病（IIM）是一组以肌痛、肌无力，血清肌酸激酶升高为主要表现，伴有发热、皮疹、关节痛、间质性肺病等系统受累的自身免疫病。不包括感染性肌病、肌营养不良、代谢性肌病和已明确诊断的结缔组织病相伴随的肌肉炎症。 IIM相关抗体 （一）肌炎特异性抗体：目前已发现MSA16种，绝大部分MSA阳性的IIM患者仅存在1种MSA，几乎每种MSA都与IIM的不同临床表型相关。 1．抗合成酶抗体（ASA）又被称为抗tRNA合成酶（ARS）抗体，目前已发现8种ARS抗体，包括抗组氨酰tRNA合成酶（抗Jo‐1）、抗丙氨酰tRNA合成酶（抗PL12）、抗苏氨酰tRNA合成酶（抗PL‐7）、抗甘氨酰tRNA合成酶（抗EJ）、抗异亮氨酰tRNA合成酶（抗OJ）、抗天冬酰胺tRNA合成酶（抗KS）、抗苯丙氨酰tRNA合成酶（抗Zo）和抗酪氨酰tRNA合成酶（抗Ha）抗体。Jo‐1抗体阳性率最高，当患者出现肺间质病变、发热、非侵蚀性关节炎、技工手和雷诺现象等典型症状且ARS抗体阳性时常被诊断为抗合成酶综合征（ASS）。缺乏ARS抗体并不能排除ASS的存在，因为可能还有未被发现的ARS抗体，且自身抗体水平可随着疾病活动而波动。 2．抗黑色素瘤分化相关蛋白5（MDA5）抗体：抗MDA5抗体与快速进展性肺间质病变相关，抗MDA5抗体是IIM预后不良的标志，MDA5抗体阳性患者常伴发皮肤溃疡，发生ILD的风险高，对抗MDA5阳性患者密切监控和早期干预十分关键。 3．抗转录中介因子1γ（TIF1γ）抗体：抗TIF1‐γ自身抗体在幼年型DM中相当常见，幼年型DM抗TIF1γ阳性患者常表现为慢性或多周期病程，与不良预后和皮肤受累相关。抗TIF1γ抗体还与肌炎患者合并恶性肿瘤显著相关，其与癌症的关联仅限于成年DM患者，对于抗TIF1‐γ阳性患者建议每年进行癌症筛查，尤其中老年患者更要密切监控。 4．抗核基质蛋白2（NXP‐2）抗体：抗NXP‐2抗体是在幼年型DM的主要自身抗体，抗NXP‐2抗体阳性患者常出现肌痛、周围水肿、吞咽困难和皮下钙质沉着，但ILD的发生率较低，抗NXP‐2抗体也与IIM伴发恶性肿瘤存在潜在关联。 5．抗Mi‐2抗体：幼年型和成年DM中均可检测到抗Mi‐2抗体，抗Mi‐2抗体水平与疾病活动性呈正相关，并且抗Mi‐2抗体阳性的DM亚组具有更高频率的披肩征和V字征，肌肉受累明显高于Mi‐2阴性者，易出现束周坏死、肌周碱性磷酸酶活性增高和肌膜攻击复合物沉积，少出现ILD和恶性肿瘤，对治疗反应良好。 6．抗小泛素样修饰激活酶抗体（SAE）：抗SAE抗体几乎只出现在DM患者中，阳性组皮肌炎发病的平均年龄更高，吞咽困难更多见，并可以出现严重的胃肠道血管病变导致消化道出血。抗SAE抗体水平与肌炎疾病活动度相关，抗体阳性患者对治疗反应良好。 7．抗信号识别颗粒（SRP）抗体：抗SRP抗体主要在PM患者中出现，也与IMNM显著相关，患者可在发病数月内迅速发展为进行性肌无力和严重衰弱。特别是无皮肤症状的IIM患者，抗SRP抗体阳性可能提示患有IMNM。 8．抗3‐羟基‐3‐甲基戊二酰‐辅酶A还原酶（HMGCR）抗 体：抗HMGCR抗体出现与他汀类药物使用有关，抗HMGCR抗体也与IMNM显著相关，且有高度特异性。当服用他汀类药物的患者出现明显的临床肌肉炎症症状时，可通过检测抗HMGCR抗体得以诊断，停用他汀类药物并行免疫抑制治疗，效果会比较好。未服用他汀类药物、抗HMGCR阳性的IMNM患者往往发病年龄早，免疫抑制剂治疗效果不佳。 9．抗胞浆5′核苷酸酶1A（cN1A）抗体：1/3的IBM患者存在抗cN1A自身抗体，抗cN1A抗体也可在Sjögren综合征和系统红斑狼疮患者中存在，但对于神经肌肉疾病，抗cN1A抗体对诊断IBM具高度特异。 （二）肌炎相关性自身抗体：MAA虽然对IIM的特异性较低，且常见于其他CTD，但仍是重要的诊断标志物，并与IIM临床特征相关。 1.抗多发性肌炎/硬皮病复合物（PM/Scl）抗体：抗PM/Scl抗体在PM合并硬皮病患者中最普遍，抗PM/Scl阳性患者出现ILD、技工手和雷诺现象的风险增加，与肺和食管受累有关，还可能与IIM患者的恶性肿瘤事件相关。 2.抗U1小核糖核蛋白（U1‐snRNP）抗体：抗U1RNP抗体主要在硬皮病、肌炎和狼疮重叠特征的患者中出现，为混合性结缔组织病的指标。抗U1‐snRNP抗体阳性患者较少发生ILD，有研究显示抗U1‐snRNP抗体是IIM预后良好的标志。 3.抗Ku抗体：抗Ku抗体可出现在肌炎重叠综合征、系统性红斑狼疮、SSc和混合未分化CTD。抗Ku抗体患者出现关节痛、雷诺现象和肌肉骨骼症状的频率增加，且血清CK较高，易伴发ILD。CK升高的抗Ku抗体阳性患者发生ILD的风险高，抗dsDNA抗体、抗Ku抗体均阳性患者发生肾小球肾炎的风险高。 4.其他MAA：抗topoⅠ抗体对SSc有高度特异性，也可在重叠综合征中出现。抗Ro52抗体常见于抗合成酶抗体阳性的患者，患者可出现更严重的肌炎和关节损伤。在少年型肌炎中，抗Ro52抗体阳性的患者更易发生ILD，预后更差。抗DNA错配修复酶抗体常与其他MSA共存，可能是IIM预后良好的标志物。抗RuvBL1/2抗体与IIM/SSc重叠综合征有关，该抗体阳性患者出现DM特异性皮疹的可能性较低。 IIM临床分类 （二）2017年欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会分类标准，采用评分和权重的方法，并根据有无肌肉活检病理结果，对起病年龄、肌无力、皮疹、吞咽困难或食管运动功能障碍、实验室检查、肌肉活检六大类16个变量进行定义并赋予分值，计算总分，总分≥6.7分(有肌肉活检结果)或≥5.5分(无肌肉活检结果)定义为诊断IIM的界值。诊断I1M后分为六类:PM、DM、IBM、ADM、幼年型皮肌炎（JDM)和非JDM的其他类型幼年型肌炎。该标准的灵敏度和特异度高于1975年标准，但操作复杂，且仅纳人MSA中的抗Jo-1抗体，也未将IMNM从PM中单独区分出来，也没有纳入肌电图、肌肉磁共振及肌炎自身抗体谱。 （三）2018年欧洲神经肌肉中心制定的皮肌炎分类标准：根据DM患者特征性临床表现，皮肤和肌肉组织病理学特点，结合DM特有的MSA，定义了6种DM亚型：抗转录中介因子1-γ (TIFl-γ)DM、抗核基质蛋白2 (NXP2) DM、Mi2 DM、抗黑色素瘤分化相关基因5 (MDA5)DM、抗小泛素样修饰物活化酶(SAE)DM和自身抗体阴性DM。该标准基于组织病理学和肌炎自身抗体检测，有助于临床早期识别DM。 小结 |
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