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全国名老中医陈学忠传承工作室 1、作者简介：王丽红，女，成都市双流区中医医院全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都 610200 E-mail:285434294@qq.com 2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com 摘要：患者李xx，男，90岁，心悸心累、胸闷气短、夜间憋气2余月。动态心电图提示缓慢性房颤、高度房室传导阻滞，建议安装心脏起搏器，患者拒绝起搏器治疗，就诊于陈学忠教授处，予麻黄附子细辛汤加味治疗后获奇效。陈老师的临床经验值得我辈研究学习。 关键词：麻黄附子细辛汤加味 缓慢性房颤 高度房室传导阻滞 陈学忠 医案： 李xx，男，90岁。 主诉：心慌心累、胸闷气短、夜间憋气2余月。 初诊时间：2022-4-28 现病史：近2余月来患者无明显诱因出现心慌心累、胸闷气短、夜间憋气，伴双下肢水肿、乏力。 2022-4-24患者在成都市第六人民医院住院，动态心电图结论：1.基础心律为房颤，间歇性高度房室传递阻滞，偶见室性逸搏心律。2.监测动态心电图23小时43分钟。平均心室率53bpm，最慢心室率38bpm,发生于4-25 06:54，最快心室率87bpm,发生于4-25 08:49,共分析心搏总数71789次，未见大于2.0秒的停搏。3.室性早搏有657个，占总心搏1%，成对室早1阵。4.部分导联ST-T改变呈持续性。建议安置起搏器，NT-proBNP2028.00ng/L。患者不愿安装起搏器就给开了口服利尿剂，让他出院了。今日家属慕名来陈老处就诊。 既往史：有2型糖尿病，高血压病2级（极高危），肾功能不全，亚临床甲减，曾行腹腔镜下胆囊切除术。 刻下症：心慌心累、胸闷气短，夜间憋气，双下肢水肿，衣着较厚。舌淡红偏暗，浅齿痕，苔白，脉沉缓、结代。 西医诊断：心律失常（缓慢性房颤 高度房室传导阻滞） 中医诊断：心悸 证 型：心阳亏虚证 治 法：温阳复脉。 处 方：麻黄附子细辛汤、茯苓四逆汤、桂枝甘草汤 方 药： 麻 黄12g 白附片30g（久煎）细 辛10g 干 姜30g 红参30g（另煎） 茯 苓60g 桂 枝30g 炙甘草15g 补骨脂30g 淫羊藿30g 6剂， 水煎服，每天一剂，每日三次，每次200ml 2022-05-05复诊： 患者诉4-28日回家午饭后吃第一次中药（自家血压计测得脉搏48次/分），午睡后胸闷、气短、心慌症状消失，晚饭后第二次吃中药后（脉搏56次/分），当晚整个夜晚未出现胸闷、气短。感叹陈老的中药太神奇了。之后每天记录血压、脉搏及症状如下表：
从上述列表可以看出，患者服药后脉搏逐渐上升，血压控制良好，服药3天后每天的平均脉搏大于60次/分，根据房颤患者脉搏小于心率，由此推断患者的平均心率至少在65次/分左右，临床症状也明显好转。 二诊效不更方，考虑患者仍脚肿，茯苓加量至80g，附片加量为40g，其余用药同前不变，6剂，水煎服，每天一剂，每日三次，每次200ml。建议患者1个月后复查动态心电图进行比较。 2022-4-12日复诊，患者诉没有心慌、胸闷，一般日常活动后无心累气短，夜间无憋气不适，脚仍有些肿，但以前住院时服用了利尿剂，现在没有吃利尿剂，所以脚仍肿。自测血压、脉搏及症状如下列表：
2022-5-11复查24小时动态心电图结论：24小时共分析心搏总数88201次，房扑，平均心室率62bpm，最慢心室率43bpm,发生于5-11 5:49，最快心室率91bpm,发生于5-11 6:57,未见大于2.0秒的停搏。3.室性早搏有1592个，占总心搏1.8%，有1阵短阵室速，有成对室早3阵，有11阵室性三联律。V4、V5导联部分时间T波倒置、双向或低平。 陈老在前方基础上加了黄芪防己汤益气健脾、利水消肿。具体方药如下： 麻 黄12g 白附片40g（久煎）细 辛10g 干 姜30g 红 参30g（另煎）茯 苓80g 桂 枝30g 炙甘草15g 补骨脂30g 淫羊藿30g 炙黄芪60g 防 己30g 白 术30g 5剂，水煎服，每天一剂，每日三次，每次200ml。 2022-5-15电话回访：患者女儿诉老人家未再出现心慌、胸闷气短，可自行在家附近随意走动，无心累不适，脚肿、胃口均好转,每日自测脉搏均在60次/分以上。 讨论： 心悸是指心之气血阴阳亏虚，或痰饮淤血阻滞，致心神失养或心神受扰，出现心中悸动不安甚则不能自主的一种病证。临床多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕等症。按病情轻重分为惊悸和怔忡。 心悸的病名，首见于汉·张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等治疗心悸。元代朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法.惊悸怔忡》:“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸。”“怔忡者血虚， 怔仲无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”明·虞抟《医学正传.惊悸怔忡健忘证》日:“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也;惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。 麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。原方为少阴病兼表证而设，治太少两感，具有温经解表之功效。主治素体阳虚，外感风寒证。然在临床中，不拘于有表寒的存在，但见有阳虚于内，阴寒内盛或有外寒来袭的诸多疼痛，予以使用，临床均能收到较好的效果。 茯苓四逆汤出自《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。茯苓四逆汤由四逆汤加人参、茯苓组成。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，炙甘草温补调中，此三药为四逆汤组成，回阳救逆，以固肾本；人参壮元气，补五脏，安精神、益气生津。人参配四逆汤，于回阳之中有益阴之效，益阴之中有助阳之功。重用茯苓以健脾益气，宁心安神，渗利水湿。 桂枝甘草汤，出自《伤寒论》，主治发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。具有补助心阳，生阳化气之功效。方中桂枝用量倍于炙甘草，桂枝味辛性温，人心通阳。炙甘草甘温，益气补中。二者配伍，辛甘化阳，补益心阳。本方是温心阳之基础方。 该医案中，患者90岁高龄，体质虚弱，致心阳虚衰，血脉瘀滞，无以温养心神，故心悸不安，胸闷气短；阳气虚衰，无以温煦肢体，则形寒肢冷；舌淡苔白，脉沉缓、结代无力为心阳不振之象。陈老辨证使用麻黄附子细辛汤为基础方，合用茯苓四逆汤、桂枝甘草汤增强疗效，故而获得显效。方中麻黄具有发汗解表,宣肺平喘,利水消肿等功效。现代药理研究麻黄的有效成分主要为多种生物碱，具有兴奋中枢及交感神经等多种作用；细辛散寒祛风，通窍止痛、温肺化饮的功效，现代药理研究细辛中含有多种挥发油具有增强心肌收缩力、增加冠脉血流量，可用来治疗病态窦房结综合征等；重用白附片，佐以桂枝、干姜温阳通脉，现代药理研究证实附子中的消旋去甲乌药碱、氯化甲基多巴胺、去甲猪毛菜碱等成分具有强心作用，具体作用包括有升压、促进心肌收缩，提高心率，扩大心搏输出量；桂枝中含有的主要挥发油桂皮醛具有镇静、镇痛、解热作用，能增加冠状动脉血流量；干姜主要包括挥发油、姜辣素，具有温中散寒、回阳通脉、温肺化饮的功效，,干姜主要包括挥发油、姜辣素具有抗心力衰竭的作用；红参具有大补元气、复脉固脱、益气摄血的功效，红参的化学成分以皂苷和挥发油为主，能调节神经、心血管及内分泌系统；炙甘草，益气复脉；淫羊藿、补骨脂补肾壮阳，淫羊藿含有的淫羊藿苷具有强心、降血压、抗心律失常；补骨脂中含有的化学成分补骨脂乙素有扩张冠状动脉作用，兴奋心脏，提高心脏收缩力。 二诊，患者仍脚肿加大茯苓剂量，茯苓具有利水消肿、补益心脾、宁心安神的作用，现代的药理研究表明，它具有抗肿瘤、利尿，增加心肌的收缩力以及降血糖的作用。 三诊，患者脚肿仍存在，故加黄芪防己汤益气健脾、利水消肿。方中防己利水消肿，黄芪益气固表，兼有利水消肿的作用，白术具有健脾除湿，可助黄芪益气固表，又可助防己利水。电话回访患者服药后脚肿明显好转。 患者服用陈老中药2周共计12剂后，复查24小时动态心电图结论比较：心搏总数提高了10万余次，平均心室率由53bpm提高到62bpm，最慢心室率由38bpm提高到43bpm，最快心室率由87bpm提高到91bpm，高度房室传导阻滞消失。其疗效超过患者及我们的预期效果。 细心的读者可能会发现，患者动态心电图提示房颤变为了房扑，未再出现高度房室传导阻滞，那房扑、房颤二者有什么区别呢？哪个的危害更重？ 房扑和房颤都是心律失常疾病，房扑和房颤也有明显的区别。首先房扑和房颤都是心房发生了一些问题，引起心房内快速扑动或者颤动。房扑的心房扑动频率要慢一些，房颤的心房颤动频率要快一些。一般房扑在心房内，其扑动频率大概是300-400次/分，而房颤的频率应该达到450-600次/分。此外，它们的发生机制也有所不同。房扑是在心房内有大的折返环，电活动在折返环内折返，从而发生心房扑动。而房颤的机制并没有大的折返环，可能是一些小的折返环，或者是多子波折返的机制，产生的使心房颤动的一些表现。房扑和房颤的危害相似，房颤有多个小折返，其中左心耳是特定部位，此处容易形成涡流，长血栓几率比房扑高。一旦此处血栓脱落，会导致周围脏器动脉栓塞，比如脑栓塞、肠系膜栓塞、肾动脉栓塞。所以房颤比房扑卒中风险要更高。房扑可采用药物、射频消融或电复律控制，房扑是心房内大折返导致的心律失常，所以射频消融手术有更高成功率，可以基本根治，成功率在95%以上。但房颤可能需要做更复杂、更大的手术才能治疗，而且以后也容易复发。因此，房扑可能比房颤较好治疗。 高度房室传导阻滞往往是三度房室传导阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室传导阻滞相似，患者往往合并有胸闷、气短、乏力、头晕，严重时可能出现黑矇晕厥甚至阿斯发作。通常需要给予积极的治疗，如使用兴奋心率的药物治疗或安置起搏器。 现代医学认为安置起搏器的指征有： 1、24小时总心搏低于8万次，或白天心跳频率<40次/分时是具有装起搏器的指征。（注意：该患者第一次动态心电图最慢心室率38bpm,发生于4-25 06:54）。 2、如存在二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞时,或存在交界性的逸搏心律等,也需要装起搏器（该患者服中药前有间歇性高度房室传导阻滞，偶见室性逸搏心律）。 3、心率40-50次/分并伴有心动过缓症状:部分病人心跳每分钟在40次以上,甚至能到50次,但病人有心动过缓的相关症状,如胸闷、心悸、气短、头晕、乏力等情况,同样是属于装起搏器的适应症（该患者具有上述症状）。 综上述，该患者确实需要安置起搏器，但患者高龄不愿安置起搏器，西医却没有更好的办法，故让患者出院实属无赖，没想到服用陈老的中药仅2周患者胸闷、气短、心累乏力等症状消失，复查动态心电图有效的数据对比更加证实了中药的神奇疗效。 陈老用麻黄附子细辛汤治疗严重缓慢性心律失常已不止此一例，其疗效均得到了客观的数据证实，我辈特别是心内科医生在临床工作中可试用，目前我科也有一例严重窦性心动过缓患者建议安置起搏器患者拒绝，我也效仿陈老试用麻黄附子细辛汤治疗，期待后期疗效供大家参考。感谢陈老带给我们的精彩案例，更感谢陈老对学生的谆谆教诲！ |
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