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奔豚病病名首见于《灵枢·邪气藏腑病形》中“肾脉急甚为骨癫疾；微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”。《难经·五十六难》：“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气”，表明奔豚乃五脏之积中的肾积，在《难经·五十五难》：“气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚”。进一步说明奔豚乃肾脏所生之阴气也，其上气发作时有固定的部位，有固定上下行走的道路。亦有《金匮要略·奔豚气病证治》：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”可佐证这一观点。 《金匮要略》记载：“奔豚气上冲胸，腹痛往来寒热……皆从惊恐得之”“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚”。然奔豚病发作，并非仅仅因为如此。亦有《诸病源候论·奔豚气候》：“夫奔豚气者……起于惊恐忧思所主。若惊恐则伤神，心藏神也；忧思则伤志，肾藏志也。神志伤动，气居于肾而上下游走，如豚之奔”，可见忧思伤脾神亦可病发。冲脉之气上逆冲于心是奔豚病的关键病机，冲脉之循行“起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散”，与奔豚病发病密切相关。“惊恐”与“汗后伤阳”在情志刺激下均可导致循肾经和冲脉运行的经气逆乱，冲气上逆发为奔豚。亦如张仲景所说：“阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎”，发为奔豚。不论病因如何，病机方面最终都可归于冲气 奔豚的治疗应重视辨证论治，正如清代叶霖《难经正义·五十六难》记载：“然同因惊得，而有肝胆、心、肾之异，况外感、积聚之不同，是受病之因，传遍之理，不可不察，岂独奔豚一病为然”。《诸病源候论·卷十三·贲豚气候》：“其气乘心，若心中踊踊如事所惊，如人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见，此惊恐贲豚之状。若气满支心，心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲呕，此忧思贲豚之状”。《小品方》奔豚汤和《备急千金要方》奔豚汤皆可治惊恐奔豚也，忧思奔豚者，《深师》七气汤主之也。张仲景把奔豚气的类型分为肝郁化热证、阳虚寒逆证和阳虚饮动证，对三者的病机、症状和治疗，进行了详细的论述。人体受到惊恐、忧思或者其他不同的精神刺激后，首先影响人体气机的正常升降，导致气机失调，如果出现气滞，肝失疏畅者，久病则肝郁化火，下焦之气循冲脉上逆者，用奔豚汤治之，如《奔豚气病脉证治》第2条“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”；如果因发汗、烧针导致心肾阳气骤然不足，或者因惊恐导致心肾气机失调，引起水火既济中断，并发奔豚者，用桂枝加桂汤治之，《奔豚气病脉证治》第3条“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”；如果有水饮停于下焦的病机，此时发汗或者因惊恐使心阳下降功能受阻，下焦留饮上冲者，用茯苓桂枝甘草大枣汤治之，《奔豚气病脉证治》第4条“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。总体来说，方药有三，奔豚汤用于情志失调，肝气郁结，郁而化火，下焦肾间动气挟郁火上逆的患者；桂枝加桂汤用于心阳不足，不能下温肾阳，外寒合内虚寒之气引肾间动气乘虚冲逆；苓桂甘枣汤用于心阳虚不能下温肾阳，下焦水饮引肾间动气上逆。上逆，抑或云冲气上逆导致奔豚病发。 奔豚病名首见于《灵枢·邪气藏腑病形》中“肾脉急甚为骨癫疾；微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”。马莳《黄帝内经注证发微》言：“急为肝脉，肾得急脉而甚，则肾主骨，风邪入骨，当为骨癫疾。若得急脉而微，则为沉厥，盖风邪入肾则为厥，肾气不足则当沉滞而无知也；及为奔豚，以肾邪渐积而成也，为足不收，以肾脉行于足也；为不得前后，以肾通窍于二便也”。“骨癫疾者”，《灵枢·癫狂病》言：“顑齿诸腧分肉皆满，而骨居，汗出烦悗，呕多沃沫，气下泄，不治”。由此可见，肾脉急甚者，可现牙关紧闭、肌肉胀满、骨骼拘挛、汗出烦满、呕吐涎沫、二便失禁的死证；肾脉微急者，可现手足逆冷、脚弱沉滞、二便不通的奔豚病。 《难经》之“奔豚”病机为肾气虚寒,虚气反逆,病位在肾，为肾之积,因脾病传肾留积而成，予东垣奔豚丸治疗。《内经博议·缪仲醇阴阳脏腑虚实论治》:“奔豚属肾虚，脾家湿邪下传客肾所致,宜补气健脾,辛温散结,参用东垣奔豚丸治之。”《灵素节注类编·诊脉辨脏腑病证》:“微急者,寒邪入经。沉者,深也，肾经为至深之处，故足冷而厥。其邪气从少腹上冲心者,名为奔豚，肾之积也。其足强不能收缩,不得前后者,二便不通。皆下焦阳虚阴邪郁闭故也。”《医经原旨·脉色上第四》:“若微急而为沉厥足不收者,寒邪在经也。为奔豚者,寒邪在脏也。不得前后者,寒邪在阴也。按肾之积曰奔豚，当发于少腹上至心下,若豚突然。' 《金匮要略》提出奔豚“从惊发得之”,惊则伤心，恐则伤肾心肾不足，下焦寒气上逆,就可发生奔豚;如因惊恐或情志不遂肝气循冲脉上逆，同样可以发生奔豚。与肝、肾有关,治疗予奔豚汤。正如《难经正义·五十六难》所说:“《金匮要略》师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。此言肝胆因惊骇为病,木者,水之子也，子病发惊,母亦随而上奔也又师曰:奔豚病从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。此因惊则伤心,恐则伤肾,心肾水火之气虚,而不能互相交感,则肾之虚邪,反乘心之虚而上奔矣。故总其治曰:奔豚气上冲胸腹痛，往来寒热,奔豚汤主之。 综上所述，《难经》“奔豚”与《金匮要略》“奔豚”症状相同，病机不同，治法各异，临床要以“辨症”为原则,根据病机，选择方药，方能获效。正如《难经正义·五十六难》所云:“然同因惊得而有肝胆、心、肾之异,况外感、积聚之不同,是受病之因，传遍之理,不可不察。岂独奔豚一病为然。” 方证分析 1、桂枝加桂汤 从“证”的角度分析，仲景曾两次提到桂枝加桂汤，分别在《伤寒论》第117条和《金匮要略·奔豚气病脉证治》中。两处条文基本一致，可认为是相同脉证。方中使用五两桂枝，以方测证，当为阴证奔豚，即肾积奔豚，因此仲景虽未明言，患者必是素体阳虚，后外感寒邪，用药物发汗后，大汗出，复用烧针发汗，卫气不固，寒邪从针孔而入，邪正相搏于肌表，故“核起而赤”。汗为心之液，多次发汗，心阳受损，且肾阳本虚，肾水不固，肾阴欲得阳气之助，引动肾间动气沿任脉上逆，邪之所凑，其气必虚，心阳不振故奔豚气从少腹上冲至心而止。从“方”的角度分析，桂枝加桂汤由桂枝汤原方加二两桂得来。桂枝汤作为伤寒论第一方，既可温通心阳，以制肾水，又可温卫固表，和营止汗。 2、苓桂甘枣汤 从“证”的角度分析，本证条文较简略，仅以“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚”为主要表现，根据其过汗病史及方中四两桂枝的加入，可推知此证仍属肾积奔豚。本证较桂枝加桂汤证有两大不同：一是奔豚气处于将发而未发状态，患者因奔豚气尚未发作而自觉气冲感不明显；二是此证寒饮留积程度较桂枝加桂汤证更重，已产生“脐下悸”这一明显腹证。从“方”的角度分析，苓桂甘枣汤以温阳药和利水药为主，方中重用茯苓至半斤。病痰饮者，当以温药和之。脐下悸动是水饮上冲之预兆，茯苓、桂枝相伍，取苓桂术甘汤之意，温化水饮，防止冲气形成，桂枝亦可温心阳，以制肾水。《伤寒论》中桂枝类方普遍用十二枚大枣，苓桂枣甘汤方用大枣十五枚，《神农本草经》中载大枣为上品：“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身长年”。惊恐是导致奔豚气产生的重要情志因素，此处用大枣甘温以“安中养脾”，助茯苓利水，养心以安神定惊。 3、奔豚汤 从“证”的角度分析，多数医家认为其适用于有奔豚气表现兼少阳火化证患者，却忽视了其潜在的水饮上逆和冲脉气逆之病机。方中大量生姜与半夏的使用，证实其发病基础仍为肾阳受损，存在肾中寒水上逆这一病理因素。往来寒热并非少阳证表现，奔豚气病本为内伤疾病，无论寒邪还是热邪，阻滞气机后皆可导致往来寒热。故阳证奔豚胆火上炎则发热，肾中寒水上冲阻碍卫气出表则恶寒，二者随奔豚气上冲而交替，则出现往来寒热。阳证奔豚气沿冲脉上逆，冲脉为血海，患者冲气上逆，气机逆乱，气血运行失常，气滞湿阻于经络故腹痛。从“方”的角度分析，方中包含清热药物、散寒化饮药物及少量活血药物，以葛根代替柴胡为君药。《神农本草经》记载：“葛根味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。其中的关键是起阴气的功效，《难经·五十五难》将积描述为：“积者，阴气也，其始发有常处……”葛根可针对性治疗肾中留积的寒水之气，促进水液正常输布，则往来寒热可解。配合黄芩清降相火，以平奔豚气之上逆。而柴胡治疗伤寒少阳病外邪陷于半表半里，往来寒热，可托邪外出，用于奔豚这一内伤疾病并不合适。方中芍药、当归、川芎并用，取当归芍药散之意，功在行气活血、缓急止痛。 [1]徐凤凯,陈晓.奔豚病脉证治探析[J].中华中医药杂志,2019,34(12):5829-5831. [2]王玉娇,刘灿,马鸿斌.奔豚病辨证论治[J].中医临床研究,2021,13(09):47-48. [3]于莉英,王旭东,虞舜,石历闻.《难经》“奔豚”与《金匮要略》“奔豚”之比较[J].时珍国医国药,2009,20(11):2848. [4]周雨龙,司廷林.基于方证辨证浅析奔豚气病的病机与证治[J].中医学报,2022,37(04):723-727.DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2022.04.136. [5]耿琦,崔晨,蒋健 . 古今奔豚气病脉证治[J]. 长春中医药大学学报, 2015,31(4):860-864. |
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