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经验积累：
前言：临床上常见的肺癌晚期是肺内占位性病灶伴远处转移或胸膜转移或胸腔积液内找到癌细胞。但也偶有以转移灶已经明确，但不知道原发灶在哪儿的。今天分享的这个病例有点怪，我是总觉得心里不是特别踏实，所以又重新胸腔放引流管，胸水送病理科检查，但仍无确切依据，只能按当地资料进行基因检测与后续先治疗。大家如果也有类似情况，欢迎留言或分享，以总结这类肺癌的经验。 基本病史：
患者男性，56岁，因胸闷在当地医院检查，发现左侧大量胸水，予以引流。并彩超引导下胸膜活检，结果病理报“左侧胸膜纤维组织内浸润性或转移性腺癌”。如果是肺癌转移，那应该有原发病灶呀！虽然在当地说是有药打到胸腔里，前后才间隔5天时间，来杭州复查CT时仍有胸水，所以又予以再放引流管，目的一是胸水仍明显，予以引流并拟再必要时复查CT；二是胸水再找找癌细胞看，因为从影像上看，胸膜的异常增厚似乎不明显。我都觉得当地医院咋穿刺的水平这么高呢？穿哪里？哪个地方的胸膜是考虑有肿瘤的？从密度来看，就像是积液的密度呀。 影像展示：
左侧弧形密度增高影
未见确切占位性病灶
心包有增厚，左上叶舌段处似乎有团片状高密度影（紫色箭头）；旁边都像是积液的样子（绿色与桔色箭头）。
靠下侧积液较多。
纵隔窗看，你积液，不像占位性改变。
红色箭头处难道有异常？壁层胸膜未见确切明显增厚的地方。
紫色箭头处是占位吗？其余地方都是密度较均匀的，是积液的密度。
黄色箭头处是占位吗？还是压迫性不张的肺？余均是液体的密度，相对均匀。 临床考虑： 1、胸壁没见到显著增厚的，肺内未见确切占位性的。左上舌段与下叶基底两处是肺不张还是占位？拟通过PET-CT检查来明确一是这两处有没有哪处是肿瘤原发灶；二是找找其他有没有隐慝的原发灶；三是远处有无转移灶或原发肿瘤不是肺来源，在肺外的可能会不会有； 2、一般肺癌伴胸膜转移，多肺内有明显占位，当然可以隐于胸水内，但胸水抽了以后会明显显露出现，伴胸膜转移时，胸膜不均匀增厚，部分区域结节状或肿块状才符合胸膜转移； 3、其他脏器胸膜转移也是有可能的，如果真这样，当然肺内病灶可不明显。PET应该能有所发现； 4、胸水仍多，可再引流并找癌细胞。或胸水离心后做成蜡块再病理检查以确定。如果能与当地胸膜活检佐证，则更符合些。 PET-CT检查结果：
原来怀疑的地方均未见确切葡萄糖代谢异常增高，无法用舌段与基底段处的病灶考虑为原发灶来解释。
后续胸水引流后送检找癌细胞与离心蜡块均未能找到肿瘤证据。 病例经肺癌一体诊疗多学科讨论，认为仍需考虑是肺癌伴转移，原穿刺组织建议送基因检测以指导后续治疗。 基因检测结果：
最后治疗意见： 找不到原发病灶，但因有胸膜活检的确诊恶性肿瘤依据。结果病史仍考虑为肺癌伴转移，鉴于基因检测存在EGFR突变，按肺癌诊疗指南给予以三代TKI治疗，并建议4-6周复查对比以观察治疗效果。 感悟： 我觉得从1996年开始工作到现在第27年了，病灶小，而有恶性胸水的多了去了，那胸水找到癌细胞并确诊一点问题也没有。但原发灶不明显而胸膜腔转移的肺癌，印象当中似乎真的非常少见，虽然理论上可以，但实际临床中如何来考虑和解释？欢迎老师们留言指点或提供更多类似病灶，大家一起来总结下到底是为什么，或有些什么特点。 |
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