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简介： 真皮有两个主要的血管丛： 浅层血管丛位于真皮网状层及乳头层交界处； 深层血管丛位于真皮网状层下部。 炎症细胞浸润始于真皮浅层血管丛周围或真皮上半部称浅层血管周围皮炎 根据表皮是否受侵及表皮病变的性质，浅层血管周围皮炎为四个亚型： 单纯型：仅有浅层血管周围炎症细胞浸润，表皮大体正常，如远心性环状红斑 界面皮炎型：炎症细胞浸润使表皮和真皮交界处模糊不清或出现液化变性，如扁平苔藓、多形红斑 海绵水肿型：炎症细胞浸润使表皮角质形成细胞间水肿，细胞间桥拉长，出现海绵水肿，如急性湿疹、急性变态反应性接触性皮炎 银屑病样型：表皮棘层肥厚，表皮突增宽延长，如银屑病 镜下，注意： 角质层改变：角化亢进、角化不全、角质层内是否有炎症细胞、孢子及菌丝，是否有均一红染的物质。角质层有孢子、菌丝，花斑癣、体癣；融合性角化不全或丘状角化不全中有中性粒细胞集聚为银屑病，特别是急性点滴状银屑病；角化不全中有均一红染物质，表皮有明显的海绵水肿，细胞间的浆液随表皮细胞进入角质层 炎症细胞浸润类型：淋巴细胞和组织细胞浸润；嗜酸性粒细胞和中性粒细胞等混合细胞类型浸润；单一类型如肥大细胞浸润 乳头层胶原改变：正常乳头层胶原纤细，排列杂乱、稀疏，胶原间有较多的基质，染色较浅；如皮损瘙痒，胶原变粗厚、红染，长期抓搔使乳头胶原明显粗厚变硬，与表皮垂直走行 一、单纯性浅层血管周围皮炎 炎症细胞浸润仅限于 浅层血管丛周围或真皮上半部，位不侵及表皮。扫视镜下，只有浅层血管周围周围皮炎无表皮改变。 1 远心性环状红斑 浅层血管周围轻至中度淋巴细胞浸润，在血管周围的浸润细胞呈袖套样排列； 真皮乳头轻度水肿； 有时表皮可见灶性角化不全 远心性环状红斑为环形或多形损害，边缘活动，潮红，不断向周围扩大，在活动边缘内侧可有少许鳞屑。在皮损不同部位取材其病理改变不同：在活动性边缘处取材，似上述病理改变，有时地表皮可见 灶性轻度海绵水肿；在损害中央取材，仅见浅层血管稀疏淋巴细胞浸润无特异性，有时可见 话题噬黑素细胞，为炎症后色素 改变，无特异性。有的病例，炎症细胞浸润 可达真皮中下部的血管丛周围 临床特点：初起为淡红斑丘疹，远心性向外扩大，逐渐形成环形或半环形，边缘潮红，稍隆起，在隆起边缘内侧可见 少量鳞屑，中央皮损消退，呈正常皮色或遗留轻度色素 沉着。无明显自觉症状。夏秋季多见，中青年居多。可能与昆虫叮咬有关 2 红斑发疹性疾病 包括某些病毒疹（如传染性红斑、风疹）、某些药疹（如红斑性药疹、猩红热样药疹等） 真皮浅层和中层血管扩张充血，周围有稀疏以淋巴细胞为主的浸润； 真皮乳头轻度水肿 临床上表现为充血性潮红斑疹或斑丘疹，无特异性；药物过敏所致的红斑疹，有时可见少量嗜酸性粒细胞浸润 3 色素性紫癜性皮炎（Schamberg病） 浅层血管周围中等致密淋巴细胞浸润； 真皮乳头中血管外红细胞； 浅层血管周围及真皮乳头中有数量不等的噬含铁血黄素细胞； 真皮乳头早期轻度水肿，后期 纤维化； 病变发生在成年人尤其是小腿，真皮浅层血管壁增厚，内皮细胞肥大 临床特点：多见于成年人下肢尤其是小腿，初起为针头大鲜红色瘀点，以后融合成片，呈棕褐色，皮损缓慢向周围扩展。无自觉症状或轻度瘙痒 HE染色切下上，黑色素和含铁血黄素均呈黄棕色，后者折光性更强，可用Perl特染， 铁呈亮蓝色；Fontana-Masson氨银法，黑色素黑色 4 毛细血管扩张性环状紫癜或Najocchi病 与色素性紫癜性皮炎相同。 临床上，毛细血管扩张性紫癜为鲜红色或暗红色针头大瘀点，排列成大小不等的环状，在周缘不断有新出疹，中央的逐渐消退。皮疹常始于小腿，逐渐向上发展至大腿、臀部甚至躯干。一般无自觉症状 5 黑踵或足跟瘀点 真皮乳头内血管外红细胞； 角质层内有圆形、无定形、黄棕色的物质*溶解的红细胞） 临床特点：足后跟部群集的黑褐色小斑点，压之不褪色，无自觉不适，多见于青少年，穿的鞋较紧，剧烈摩擦所致 6 花斑癣 浅层血管周围稀疏以淋巴细胞为主的浸润； 角质层内可见许多菌丝和孢子 角质层稍增厚，仍呈正常网篮状，其中可见许多短、粗菌丝及圆形孢子，它们是正圆形糠秕孢子菌，为花斑癣的病原菌。PAS和六甲基四胺（乌洛托品）银（六胺银）染色可清晰 显示菌丝和孢子。糠秕孢子菌不同于白色念珠菌，白色念珠菌的菌丝更粗短，孢子形状更大，在芽生体中可见间隔 临床特点：淡黄色或淡褐色斑疹，上有细小的糠状脱屑。好发于胸、背、腋窝等处，夏季多见，男性表壮年多见。无自觉症状或轻度瘙痒 刮取皮损上的鳞屑镜检，可见短而粗、弯曲或弧形的菌丝及成簇圆形孢子 7 红癣 浅层血管周围稀疏以淋巴细胞为主的浸润； 轻度角化亢进，其中有嗜碱性的细小杆菌，（红斑病原菌微小棒状杆菌，革兰氏阳性菌，可用革兰氏染色清晰显示 临床特点：境界清楚、红褐色斑疹，其上有细碎脱屑。好发于成人股内侧、腋窝及女性乳房下等间擦部位。一般无自觉症状 取刮屑至油镜下检查，以武德氏灯照射皮损处可见特征性珊瑚红荧光（武德氏灯，伍德氏灯,也被叫做伍氏灯、过滤紫外线灯,经过含氢化镍的滤片发射出320~400nm长波紫外线，相当于皮肤的显微镜） 8 炎症后色素沉着 浅层血管周围及真皮乳头中数量不等的噬黑素细胞； 浅层血管周围稀疏以淋巴细胞为主的浸润； 真皮乳头的胶原纤维由于先前的爆炸事故同有不同程度的增粗增厚，可见肥大、星状的纤维母细胞 炎症后色素沉着是先前炎症过程终末阶段的表现，非特异性。在真皮乳头的噬黑素细胞提示可能有界面的空泡改变，使角质形成细胞及黑素细胞受损，黑素颗粒释放至真皮乳头，而被组织细胞吞噬。可见于扁平苔藓、盘状红斑狼疮等皮损消退后的色素沉着斑 真皮乳浅层可见噬黑素细胞，注意中毒性黑变病及皮肤淀粉样变 9 中毒性黑变病或Riehl黑变病、焦油黑变病 浅层血管周围及真皮乳头有数量产等的噬黑素细胞； 基底细胞液化变性； 真皮浅层血管周围稀疏以淋巴细胞为主的浸润 诊断要点：基底细胞液化变化，表皮大致正常 临床特点：在颈部等暴露部位，特别是前额、耳前后出现斑点状或网状青灰色至黑褐色色素沉着。一般无自觉症状。常长期接触焦油、机油等或生活环境中长期吸入焦油尘埃等历史，中性女性居多 10 皮肤淀粉样变 真皮浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润，伴噬黑素细胞； 乳头顶部可见均一红染的团块状物（沉积的淀粉样蛋白，结晶紫染色呈鲜明的紫红色，碱性刚果红染色以偏质膜光检查呈浅绿色双折光，硫代黄素G染色呈黄绿色荧光），其乳头常增宽。 诊断：真皮浅层噬黑素细胞，乳头顶部有均一红染的团块状物 临床特点：斑疹性皮肤 淀粉样变多见于上背部，尤其是肩胛间区。皮疹为淡褐色至棕褐色斑点，彼此聚合成网状。不同程度的瘙痒，多为成年人 11 荨麻疹 浅层血管周围稀疏炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞和少量嗜酸性粒细胞； 真皮网状层明显水肿； 血管扩张 扫视镜头下开始印象为正常皮肤，仔细检查可见浅层血管周围（有时在深层血管丛周围）稀疏炎症细胞浸润及网状真皮明显水肿。真皮中极为稀少的炎细胞浸润。HE染色切片上，水肿不易发现，网状真皮水肿则表现为胶原纤维束之间距离稍增宽。其水肿主要部位在真皮网状层。在巨大荨麻疹或血管性水肿时，真皮上部赖血管外红细胞 临床特点：风团，迅速出现又很快水灵，消退后不留痕迹。自觉瘙痒 12 荨麻疹性过敏性皮疹 浅层血管丛周围及胶原纤维间中等密度混合类型细胞浸润，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等； 真皮乳头明显水肿 临床上荨麻疹性过敏性皮疹与荨麻疹不同： 荨麻疹性过敏性皮疹：皮损持续时间长；真皮乳头明显水肿，浅层，有时深层血管丛周围中等密度炎症细胞浸润 荨麻疹：很快消退 ；主要网状层水肿，炎症细胞浸润极稀少 引起荨麻疹性过敏性皮疹的原因：药物如青霉素、痢特灵过敏所致的荨麻疹型药疹；因摄入海鲜等”发物“，注射疫苗及对吸入物如花粉、尘螨等过敏所致 13 虫咬皮炎 真皮内炎症细胞浸润呈上宽下窄的楔形分布，有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等，在血管间和胶原纤维束间； 真皮乳头水肿，常有血管外红细胞 虫咬皮炎常见浅层及深层血管周围炎，且有表皮改变；少数为浅层血管周围及间质中混合类型炎症细胞浸润 14 妊娠丘疹性皮炎 真皮浅、中层中等致密淋巴细胞、组织细胞及嗜酸性粒细胞浸润； 真皮乳头轻度水肿； 表皮偶见轻度海绵水肿 发生在妊娠期妇女全身性瘙痒性皮炎，米粒大小 的丘疹散布全身，瘙痒较剧烈。分娩后自行消退 15 白细胞碎裂性血管炎，早期损害 浅层血管周围及胶原纤维束中性粒细胞为主浸润，多数核尘，还有淋巴细胞和少量嗜酸性粒细胞； 浅层血管管壁及周围有红染的纤维素沉积； 血管壁及间质中有血管外红细胞 临床特点：好发于下肢，潘发全身。呈多形性，有斑疹、丘疹、风团、紫癜乃至水疱等，可伴发热、关节痛、腹痛等。以儿童和中青年女性 多见 16 色素性荨麻疹 浅层血管周围稀疏以肥大细胞为主的浸润，伴少量淋巴细胞及组织细胞； 真皮上层毛细血管扩张； 活检前摩擦了皮肤，则在血管周围可见嗜酸性粒细胞； Giemsa染色或甲苯胺蓝染色可清晰显示肥大细胞胞质的异染颗粒 所有色素性荨麻疹：以肥大细胞为主的浸润 临床上表现：儿童多见结节及大疱型；成人则为丘疹及斑疹型（棕黄色斑疹及丘疹，其间有毛细血管扩张，称持久性发疹性毛细血管扩张性斑疹），好发于躯干部 扫视：真皮上疗血管扩张，血管周围及胶原纤维束间有稀疏单一形态的细胞浸润，高倍镜下细胞为肥大细胞：HE染色切片上，肥大细胞深染、圆形或卵圆形核，胞质丰富，染粉红色，含细小的双染颗粒，甲苯胺蓝如Giemsa染色可显示肥大细胞 摩擦色素性荨麻疹的损害，斑疹及丘疹将成为风团。取摩擦后出现的风团活检，可见肥大细胞和许多嗜酸性粒细胞，有的肥大细胞脱颗粒 临床特点：圆形或椭圆形，淡褐色斑疹，境界清楚，摩擦后发红，成为风团。 色素性荨麻疹是一种肥大细胞增生性疾病，属皮肤肿瘤，易与浅层血管周围皮炎相混 炎症细胞浸润仅限于真皮浅层且无明显表皮改变：炎症细胞浸润仅限于 血管周围还是同时在血管周围及间质；浸润的细胞是以淋巴细胞为主，是混合有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，甚至核尘，还是基本上是肥大细胞？ 如果炎症浸润仅限血管周围且以淋巴细胞为主，寻找有无血管外红细胞、噬含铁血黄素细胞或噬黑素细胞 如有血管外红细胞和噬含铁血黄素，则为色素性紫癜性皮肤病如色素性单级闪发性皮炎及毛细血管扩张性环状紫癜； 如有噬黑素细胞，先检查在真皮乳头顶部有无均一红染的团块状物，如有，则为斑片状皮肤 淀粉样变；其次检查有无基底细胞液化变性，若有且表皮其余各层大致正常可诊断为中毒性黑变病； 若无上述改变，可诊断为炎症后色素沉着 若既无血管外红细胞，又无噬黑素细胞，也无噬含铁血黄素细胞，仅在血管丛周围有淋巴细胞浸润，应检查表皮真皮交界处有无黑素细胞，如数量明显减少甚至消失，诊断为白癜风 如在表皮真皮交界处黑素细胞明大致正常，应向上检查角质层有无糠粃孢子菌的菌丝和孢子，若有则为花斑癣 苦在角质层有嗜碱性细小杆菌，则为红癣 若角质层有局灶性角化不全，则考上远心性环状红斑 若上述情况已排除，考虑红斑发疹性疾病如某些病毒疹或药疹 若炎症浸润同时在血管周围及间质，浸润细胞除少量淋巴细胞外，还有嗜酸性粒细胞，真皮胶原纤维间因水肿而距离加宽，考虑荨麻疹或荨麻疹性过敏性皮疹；若为中等密度混合类型细胞浸润，嗜酸性粒细胞主要散布于真皮网状层的胶原纤维束之间，且浸润细胞呈上宽下窄的楔形分布，考虑虫咬皮炎；如浸润细胞主要为淋巴细胞和嗜酸性粒细胞，伴轻度表皮海绵水肿，除虫咬皮炎外，还应考虑妊娠丘疹性皮炎；若浸润细胞以中性粒细胞为主，且有核尘及血管壁纤维素沉积，有血管外红细胞，则为白细胞碎裂性血管炎 少数情况，某些大疱性皮肤病早期的组织学改变仅为浅层血管周围皮炎，在浅层血管周围有淋巴细胞浸润。若真皮乳头特别是乳头顶部有中性粒细胞浸润，可为疱疹样皮炎、线状IgA大疱性皮肤病及大疱性系统性红斑狼疮早期改变；如浅层血管周围及真皮乳头中有嗜酸性粒细胞浸润，标本取自50岁以上的半价，考虑大疱性类天疱疮。临床上均表现为出疱前的红斑荨麻疹样损害 若浅层血管扩张，血管周围为数量不等以肥大细胞为主的浸润，考虑色素性荨麻疹 另外有两个与浅层血管周围皮炎相似的皮肤肿瘤性疾患为Kaposi肉瘤的班片损害和蕈样肉芽肿的斑片及早期斑块损害。前者早期斑片损害，真皮上部可见 形状奇特、呈锯齿状的血管腔，衬有内皮细胞，在这些血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。Kaposi肉瘤时有不规则形状的血管腔。蕈样肉芽肿的班片及早期斑块损害，少数情况可仅见血管周围及真皮乳头中有单一核细胞浸润，在轻度增厚的真皮乳头中可见排列紊乱、增粗的胶原纤维及浸润细胞的亲表皮性；而炎性皮肤病更多为真皮乳头水肿 二、界面皮炎型浅层血管周围皮炎 界面（interface）指表皮真皮的交界面。正常时表皮突与真皮乳头相互犬牙交错呈波浪状，两者之间有清晰的界线，如炎症细胞的浸润不仅在浅层血管丛周围，还在界面部位以致界面模糊不清，则称界面皮炎。 界面改变可由于空泡改变，也可由苔藓样浸润所致。前者在界面仅见少数炎症细胞浸润，后者有多数呈苔藓样的炎症细胞浸润 (一）空泡型 在表皮基膜两侧有细小空泡形成，在界面仅见稀疏的炎症细胞浸润。空泡改变又称液化变性，最初仅为细小空泡，以后彼此融合成为裂隙，最终发展为表皮下疱。 空泡型 典型表现为多彩红斑。 1 多形红斑 界面空泡改变，沿界面有稀疏炎症细胞浸润； 表皮中可见坏死的角质形成细胞（角质细胞或角朊细胞），有时在附属器上部的上皮中可见坏死的角质形成细胞； 浅层血管丛周围稀释淋巴细胞及组织细胞浸润； 真皮乳头水肿，有血管外红细胞； 表皮轻度细胞间水肿9水肿）及细胞内水肿（气球变性） 以上为早期多形红斑 组织学改变的特点 随着病情进展，炎症细胞浸润变得致密；表皮内坏死角朊细胞数量增多，单个坏死的细胞逐渐融合，最终表皮大片坏死；空泡改变可逐渐融合，使表皮真皮分离，最终发展为表皮下疱。若表皮内海绵水肿及气球变性加剧，可导致表皮内水疱形成 多形红斑呈急性经过，在病理学上表现为： 角质层呈正常的网篮状； 刺细胞层（棘层）无萎缩和增生，大致呈正常厚度； 真皮浅层血管扩张、充血，血管周围水肿，有数量不等的炎症细胞浸润； 真皮乳头水肿，HE染色真皮乳头显得苍白、淡染； 乳头真皮的胶原纤维纤细，排列杂乱； 有时可见 血管外红细胞 诊断多形红斑：界面空泡改变；真皮浅层稀疏以淋巴细胞为主浸润；表皮中单个及融合的坏死的角朊细胞 临床特点：皮疹呈多形性，有红斑 、丘疹、水疱和大疱等，有的皮疹可呈靶形。以四肢远端较常见。重者皮疹可泛发全身，有发热、乏力等全身症状，并可出现黏膜损害，主要是眼、口腔及阴肛部黏膜受侵，可分红斑丘疹型、水疱大疱型和重症型（Steven-Johnson综合征)。青年居多，女性多于男性，好发于春秋季，病程急性。 误诊：荨麻疹性过敏性皮疹：常由药物所致，皮疹常呈环形、弧形及匐形，其炎症浸润为混合型，无界面改变；大疱性类开疱疮红斑荨麻疹皮损：不好发于肢端，无彩虹样及靶形损害，一般不侵入黏膜。可见数量不等嗜酸性粒细胞 2 中毒性表皮坏死松解症或大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹 表皮角朊细胞大片融合性坏死，红染，细胞结构消失，可见核溶解、核固缩及核碎裂； 角质层呈正常网篮状； 界面空泡改变； 表皮下疱； 真皮浅层水肿，血管周围稀疏淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润 系药物过敏所致，包括解热发镇痛药、磺胺药及鲁米那、苯妥黄钠等。 临床特点：发病急聚，高热。开始皮肤潮红有针扎样感，很快呈暗红色或紫红色，大片融合，表皮松解，可用拖把推动，出现水疱大疱及大片状糜烂面。眼、口腔 、阴肛部及消化道、呼吸道黏膜出现 大片坏死。盾、肾等内脏常受累。如不能及时处理，可致死亡。大多为成人。 鉴别诊断：金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）：大基础上大片状表皮松解、大疱，曾称为发生在婴儿，急性发病，在泛发红斑基础上大片状松解、大疱，曾称为金黄色葡萄球菌性中毒性表皮坏死松解症 中毒性表皮坏死松解症与SSSS区别
3 皮肌炎 皮肤损害： 真皮浅层血管丛周围及真皮乳头中稀疏至中等密度以淋巴细胞为主的浸润，有时可见血管外红细胞； 界面空泡改变； 真皮上层胶原纤维束数量不等的黏蛋白沉积； 真皮上层程度不等的水肿； 病程长者可见基膜增厚，表皮突及真皮乳头变平 皮肌炎与盘状红斑狼疮（早期）相似：炎症仅限于真皮上部，但后者：炎症浸润较深，不仅在浅层血管丛周围，也在深层血管丛周围及附属器周围；浸润的炎症细胞较致密 肌肉损害： 肌纤维加长、横纹消失，肌浆呈玻璃样变； 血管周淋巴细胞、组织及少量浆细胞浸润； 有时可见肌束中的肌纤维断裂，呈颗粒状及空泡变性； 病程长者，可见肌纤维被胶原纤维代替，可出现钙化区域 肌肉活检取材于四肢近端，有肿胀压痛的肌肉部位 临床特点：包括皮炎和肌炎。皮肤损害的特点是外露部位尤其是面颈部弥漫性红斑、毛细血管扩张，伴色素沉着及色素减退，早期以双上眼睑皮肤浮肿性紫红斑为特点。在手背及肘膝关节伸侧有红斑角化性损害。肌肉损害的特点是四肢近端肌肉为主的肿胀、疼痛及无力，出现抬手、抬腿困难等运动障碍。严重时心、肺、肝、肾等受累，可致死亡。 实验室检查：血清中肌酸磷酸激酶（Creatine phosphokinase，CPK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）和醛缩酶（Aldolase，ALD）明显增高；肌电图（electromyogram，EMG）、24小时尿肌酸（N-甲基胍基乙酸，Creatine）及肌酐（creatinine，Cre）检查有诊断意义 4 盘状红斑狼疮（DLE） 浅层及深层血管周围以淋巴细胞为主的浸润，及界面空泡改变。病变早期为斑疹，炎症浸润细胞可局限于真皮上部，与肌炎的皮肤改变相似 5 系统性红斑狼疮（SLE） 所出现的盘状红斑狼疮相同。面部蝶形红斑损害为浅层血管周围稀疏以淋巴细胞为主的浸润，浅层血管扩张、乳头水肿。有的活动性SLE皮损，可在真皮浅层见到白细胞碎裂性血管炎改变，在真皮乳头及浅层血管管壁上有纤维素样物质沉积，管周有中性粒细胞及核尘（微细的核染色质颗粒）。 6 持久性色素异常性红斑 浅层血管丛周稀疏以淋巴细胞为主的浸润 ，在活动性损害时浸润细胞也见于界面； 界面空泡改变； 真皮乳头中噬黑素细胞； 表皮黑色素增多； 表皮突与真皮乳头连接变平 早期活动性损害，在真皮乳头可见轻度苔藓样浸润。陈旧、不活动的损害则仅见界面空泡改变，无明显炎症细胞浸润，有时仅可见色素改变 临床特点：淡红至淡灰色大片状斑疹，其上无鳞屑。边缘活动，潮红，不断向外扩大。一般无自觉不适。病程慢，发展慢。好发于下肢，其它部位也可发生。中青年居多 7 血管萎缩性皮肤异色症 浅层血管周围稀疏至中等密度淋巴细胞浸润； 界面空泡改变； 真皮乳头中毛细血管扩张，早期轻度水肿，晚期轻度纤维化； 真皮乳头及浅层血管周噬黑素细胞； 表皮变薄，表皮突变平、消失 临床：毛细血管扩张（红色）、斑点状萎缩及色素减退（白色）及色素沉着（褐色至黑色），见于三组不同的疾病： 先天性疾病如先天性皮肤异色症（Rothmund-Thomson，RT综合征）； 结缔组织疾病如异色性皮肌炎、系统性红斑狼疮也可出现皮肤异色下改变； 蕈样肉芽肿班片期皮损可表现为血管萎缩性皮肤异色症 8 硬化萎缩性 真皮乳头明显增厚，早期为高度水肿，后期为胶原纤维均一化、硬化； 增厚的脱层下方浅层血管周围中等密度以淋巴细胞为主的浸润，并有组织细胞及少量浆细胞； 基底细胞液化变性，偶见表皮下裂隙或表皮下疱； 真皮上部毛细血管扩张； 表皮变薄，表皮突变平、消失； 正角化亢进，毛囊口及汗管口角栓 临床：瓷白色、略带光泽的扁平丘疹，表面有小的黑头粉刺样角栓；之后 可融合成境界清楚的黄色硬化斑。好发于符山石部及外阴部，以中青年女性多见。无明显自觉症状 9 大疱性类天疱疮、妊娠疱疹的戏班荨麻疹样损害 真皮乳头及浅层血管丛周围数量不等的嗜酸性粒细胞浸润。偶见中性粒细胞浸润； 界面空泡改变； 表皮内可见少量嗜酸性粒细胞及轻度海绵水肿； 真皮乳头海绵水肿 大疱性类天疱疮及妊娠疱疹早期，表现为大小不等的潮红浮肿性荨麻疹样损害，不易消退，自觉瘙痒，此时取材 不能见到表皮下疱，可作免疫荧光检查确诊 10 移植物抗宿主病（ graft versus-host disease，GVHD） 急性期： 界面空泡改变，偶见表皮下疱； 真皮浅层稀疏以淋巴细胞为主的浸润，有的浸润细胞坆表皮； 表皮可见仰脸纱良或坏死的细胞，核深染，皱缩，胞质均一，嗜酸性染色，细胞周围有一个或几个淋巴细胞，称卫星样细胞坏死 亚急性期： 角化亢进，棘层肥厚； 表皮内可见 卫星样细胞坏死； 界面空泡改变； 真皮浅层带状淋巴细胞浸润； 真皮乳头内可见胶样小体及噬黑素细胞 慢性期： 表皮萎缩，表皮突变平消失； 真皮上部硬化，胶原纤维束增厚，玻璃样变，皮肤附壁器减少至消失； 可无界面空泡改变，真皮内炎症细胞很少 临床：急性期改变发生在移植后7~30天，初为弥漫性红色斑疹或丘疹，可泛发在大片融合斑，严重时出现水疱大疱，与中毒性表皮坏死松解症相似。亚急性期为扁平苔藓样皮疹，与扁平苔藓相似，为紫红色多角斑丘疹。慢性期发生在移植100天后，为硬皮病样皮疹，呈局限 性或弥漫性硬皮病样改变 急性期与多形红斑区别；亚急性期与扁平苔藓区别；慢性期与硬皮病和硬化萎缩性苔藓区别： GVHD表皮内可见特征性卫星样细胞坏死；硬化以真皮上部为主，表皮萎缩（硬皮病以真皮下部为主，表皮无改变）；无界面改变，无明显炎症细胞浸润 （二）苔藓样型 真皮乳头中有致密 带状细胞浸润。有些炎症细胞在界面及表皮下部，使界面模糊不清，且常有空泡改变但不突出，有的仅为真皮乳头带状炎症细胞浸润而不致界面改变。典型病变为扁平苔藓 1 扁平苔藓（LP） 浅层血管丛周围及真皮乳头有致密、带状的淋巴细胞浸润，并使界面模糊不清，有噬黑素细胞； 界面空泡改变，严重时形成表皮下裂隙甚至大疱； 表皮不规则增生，表皮突呈锯齿状； 致密的正角化亢进 增生的乳头层有粗厚的胶原纤维束，真皮上层血管扩张、数量增多，管壁中等增厚，在真皮乳头层、表皮真皮交界处及表皮内可见均质嗜酸性小体（胶样小体，Civatte小体），为坏死的角朊细胞所致 扁平苔藓有许多类型，具有扁平苔藓组织病理改变 （1）肥厚性扁平苔藓：表皮棘层肥厚，呈银屑病样增生；真皮乳头明显增厚，有与表皮方向垂直走行的粗厚胶原纤维。因长期搔抓抓所致。特点：扁平苔藓和慢性单纯性苔藓（神经性皮炎）。 （2）萎缩性扁平苔藓：消退阶段的扁平苔藓。真皮乳头带状细胞浸润为增厚的纤维化代替。表皮变薄，表皮突消失，表皮真皮之间犬牙交错的连接变平坦。真皮乳头可见噬黑素细胞 （3）色素性扁平苔藓：真皮乳头有许多噬黑素细胞。乳头层及浅层血管丛周围呈稀疏带状分布的细胞浸润，界面可见空泡改变 （4）大疱性扁平苔藓：发展迅速，见不到明显的角化亢进及楔形增厚的颗粒层；有时甚至见不到苔藓样的细胞浸润。界面明显液化变性，并导致界面出现小的裂隙甚至表皮下水疱形成 （5）毛囊性扁平苔藓（扁平毛发苔藓）：发生在毛囊的扁平苔藓。除有扁平苔藓的基本改变外，还可见毛囊周围明显以淋巴细胞为主的带状浸润 临床特点：稍高出皮面，呈紫红色的扁平斑丘疹，直径5~10毫米，多角形或椭圆形。表面无鳞屑。有的皮疹表面有一层蜡样薄膜，以石蜡油涂擦后可见其上有网状白色条纹。皮疹可局限或泛发，可见于皮肤的任何部位和口腔黏膜、龟头及外阴黏膜。发生在头皮可致永久性脱发。自觉有不同程度的瘙痒。中青年居多。 在真皮浅层有带状细胞浸润者在临床上有不同程度的紫色。白色网状条纹系颗粒层楔形增厚所致 扁平苔藓与盘状红斑狼疮区别：①扁平苔藓角化亢进，很少出现角化不全，而红斑狼疮有角化亢进和局限性角化不全；②扁平苔藓颗粒层呈楔形增厚，而红斑狼疮则无；③扁平苔藓的细胞浸润限于真皮上层且致密呈带状，红斑狼疮的细胞浸润不但在直陈浅层还在深层，浸润的细胞主要在血管周围及皮肤附属器周围；④红斑狼疮㸓可见基膜增厚，在真皮浅层胶原纤维束间有黏蛋白沉积，而扁平苔藓则无。但二者鉴别十分困难，特别是红斑狼疮炎症细胞浸润仅限于 真皮上层，可作皮损的直接免疫荧光检查，盘状红斑狼疮基膜常有免疫球蛋白IgM、IgG及补体C3沉积，扁平苔藓则无 2 扁平苔藓样角化症（LPLK）或良性苔藓样角化症 真皮乳头带状致密炎症浸润，除有淋巴细胞外，偶见浆细胞或嗜酸性粒细胞； 界面模糊不清，或局限性，或沿整个皮损界面； 致密正角化亢进，并有灶性角化不全； 颗粒层局灶性增厚或变薄，一般不呈楔形； 常可见日光性雀斑样痣乃至脂溢性角化改变 临床特点：见于中老年人，好发外露部位，也可见于非外露部位。皮损一般单发，直径5~20毫米，红褐色至棕色平头丘疹或斑丘疹，表面平滑工轻度疣状。无自觉症状 与扁平苔藓的区别：①LPLK有正角化亢进和灶性角化不全，扁平苔藓则无；②LPLK颗粒层无楔形增厚；③LPLK表皮下半部角质形成细胞常有核的非典型性，LP则无；④LPLK浸润细胞偶见浆细胞或嗜酸性粒细胞，LP则无；⑤LPLK真皮上层常可见日光弹性变性，LP一般无 3 线状苔藓 浅层血管周围中等密度淋巴细胞浸润，有时较致密呈苔藓样浸润； 表皮内可见角化不良细胞，出现在真皮乳头时称胶样小体； 灶性海绵水肿及细胞内水肿，其上方有轻度角化不全，棘层厚度一般正常 临床特点：多负于儿童，亦可见于成人。常位于一侧 上肢或下肢，呈线状排列。由扁平红色 或褐色丘疹融合而成，上附少许鳞屑，要有轻度瘙痒。皮疹常在一二年内自然消退 一状扁平苔藓真皮浅层带状浸润、界面改变及颗粒层楔形增厚；线状苔藓一般无界面改变，也无颗粒层楔形增厚 4 扁平苔藓样药疹 真皮乳头带状致密炎症浸润，平方根为淋巴细胞、组织细胞，偶见浆细胞和嗜酸性粒细胞； 界面空泡改变； 局灶性角化不全，颗粒层或消失，表皮局灶性变薄； 炎症细胞浸润可在浅层甚至达深层 临床特点：与扁平苔藓相似，但鳞屑较显著，愈后有明显色素沉着。引起的药物有金制剂、砷剂、抗疟剂和噻唑类药物 与扁平苔藓的区别：①本病浸润细胞除淋巴细胞外，还有浆细胞和嗜酸性粒细胞；②浸润细胞可在浅层和深层；③有局灶性角化不全；④无颗粒层楔形增厚 5 色素性紫癜性苔藓样皮炎（Gougerot-Blum病） 真皮乳头带状致密淋巴细胞浸润； 真皮乳头中血管外红细胞或噬含铁血黄素细胞； 表皮轻度增生，局限隆角化不全； 真皮乳头增厚，胶原纤维增粗； 界面改变可有可无，炎症细胞浸润大多限于表皮下，少数病例可见界面轻度液化变性 本病多见于成人小腿，皮肤标本上可见浅层血管数量增多，管壁增厚 临床特点：好发于成人小腿，皮损以紫红色带铁锈色的苔藓样斑块为特点，有少许鳞屑，自觉瘙痒 与扁平苔藓区别：①真皮乳头可见血管外红细胞；②角质层有角化不全；③无明显界面改变，无颗粒层楔形增厚 6 斑块状副银屑病 真皮乳头带状细胞浸润 ，主要为淋巴细胞和组织细胞，有噬黑素细胞； 炎症细胞浸润 使界面模糊不清，可见基底细胞液化变性； 角化不全及呈网篮状或板层状的正角化亢进； 轻度棘层肥厚，颗粒层大致正常 临床特点：境界清楚的淡红或褐红色的斑块，上附细薄鳞屑，大小不等，好发于躯干及四肢近端，自觉连通空间瘙痒，以中老年男性居多 7 蕈样肉芽肿 ，珏片阶段血管萎缩性皮肤异色症 中度或致密的淋巴细胞、组织细胞浸润，在浅层扩张的血管周围及呈带状在真皮乳头层； 在表皮中及表皮真皮界面，可见单个𧳳中几个聚集在一起的淋巴细胞，可有大而染色质深呈脑回状的核； 角化亢进，有时局灶性角化不全； 真皮乳头增厚，胶原纤维粗厚，排列不规则 蕈样肉芽肿是皮肤 T细胞淋巴瘤，与炎症性皮肤病相似。其皮肤损害可分班片期、斑块期和结节或肿瘤期。斑片期：真皮上部中等致密炎症细胞浸润及淋巴细胞呈单个散在 或在小的集合在表皮或真皮表皮界面。浸润的淋巴细胞可有大、深染、脑回状核，呈慢性过程，淋巴细胞长期受刺激，真皮乳头的胶原纤维增粗、排列紊乱、真皮脱层增厚 早期班片阶段蕈样肉芽肿：有单个或成巢淋巴细胞存在于表皮、附属器上皮主要是毛囊上皮内。细胞核可以是典型的，也可呈非典型性，数量不等 临床特点：淡红色鳞屑样斑片，大小不等，多见于躯干四肢，无明显自觉症状或自觉轻度瘙痒。有的皮损表面萎缩变薄，出现皱褶伴毛细血管 扩张和色素改变，僮有色素沉着及色素减退，称血管萎缩性皮肤异色症。常持续多年，发展为斑块期损害 与斑块状副银屑病区别：后者表皮中无单个或成巢的淋巴细胞浸润，无淋巴细胞的非典型性 三、海绵水肿型浅层血管周围皮炎 真皮浅层血管周围炎症细胞浸润伴真皮乳头水肿。海绵水肿是细胞间水肿，HE染色切片上为细胞间距加宽，细胞间桥拉长，有少量炎症细胞，主要为淋巴细胞，有时有嗜酸性粒细胞，偶见中性粒细胞浸润 海绵水肿皮炎的共性：①早期浅层血管扩张、充血，血管周围炎症细胞浸润，常伴有真皮乳头水肿。临床表现为红斑基础上的丘疹。②细胞间液体（浆液）积聚，致细胞间桥断裂，出现镜下可见的微水疱。邻近的微水疱彼此融合，成为肉眼可见的水疱。临床表现为丘疱疹，或在水肿性丘疹的顶端出现水疱，表皮内水疱进一步增大，最后胀破基膜，使表皮内疱成了表皮下疱。③表皮细胞更新、上移，最终 细胞间的浆液上升至角质层，成为均一、嗜酸性物质 。炎症造成表皮细胞更新加快，常在角质层出现角化不全。均一、嗜酸性 物质 常在灶性角化不全的角质层内。临床表现为痂（渗出的浆液）屑（为角化不全）。有时，切片上可见 棘细胞间不见细胞间水肿，但在角质层角化不全灶中见到均一、嗜酸性物质，意味着表皮棘细胞间曾发生过细胞间水肿。④炎症持续，海绵水肿逐渐消退，表皮增生，海绵水肿性皮炎 转化为银屑病样皮炎。 海绵水肿性皮炎典型病变为变态反应性接触性皮炎。湿疹、汗疱疹及疹性反应的组织学改变与变态反应性接触性皮炎大致相同 1 湿疹（Eczema）与变态反应性接触性皮炎 （1）急性期湿疹与变态反应性接触性皮炎 浅层血管淋巴细胞浸润，可见数量不等的嗜酸性粒细胞（可穿墙我嗜酸性粒细胞浸润）； 表皮海绵水肿至表皮内水疱形成； 轻度表皮细胞内水肿； 真皮乳头水肿，偶见血管外红细胞； 表皮厚度大致正常，仍呈网篮状角质层 急性期的皮疹为红斑、丘疹、丘准将乃至疱疹，疱破裂后有糜烂、渗出、结痂，患处肿胀，自觉瘙痒及灼热。基本病变为伴有海绵水肿的浅层血管迅雷皮炎 ，皮损呈急性改变如网篮状的角质层，表皮大致为正常厚度，真皮乳头水肿等。若炎症继续，海绵水肿继续发展，致表皮内水疱形成。疱液一般清亮，为浆液。若炎症剧烈，有较多血管外红细胞，也将进入表皮，成为血疱。若皮损继发感染，在真皮浅层及疱液内有很多中性粒细胞浸润，成为脓疱。或水疱破裂，成为点状糜烂，其上的结痂将随疱液内容物而异：若为浆液，为均一红染的物质 ；若为血疱，为血痂；若为脓疱，则为脓痂 （2）亚急性湿疹与变态反应性接触性皮炎 浅层血管周围中度致密混合类型细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞，偶见浆细胞及数量不等的嗜酸性粒细胞 真皮乳头水肿； 表皮棘层轻度增生，灶性角化不全，其中可见均一、红染的物质（浆液）及炎症细胞（为痂屑）； 灶性海绵水肿； 真皮乳头中的胶原纤维增粗、红染 皮肤潮红肿胀、渗出逐渐减轻，皮疹以丘疹、鳞屑、结痂为主，并趋于融合增厚。可见到急性期海绵水肿，逐渐出现慢性期的特点：银屑病样增生表现为棘层肥厚，表皮突增宽延长，真皮乳头逐渐增厚，胶原纤维变粗。亚急性期表现为海绵水肿性-银屑病样皮炎改变。炎症刺激表皮增生，角质形成细胞（角朊细胞）更换周期缩短，来不及完全 角化，在角质层出现角化不全，融进表皮海绵水肿或水疱中的浆液，成为临床上的痂屑。 （3）慢性期湿疹与变态反应性接触性皮炎 浅层血管外周围中等密度淋巴细胞浸润 ，间有噬黑素细胞及嗜酸性粒细胞； 表皮呈银屑病样增生，棘层明显增厚； 角化不全或角化亢进，在角化不全下方的颗粒层减少或消失； 真皮乳头不同程度增厚 ，可见与表皮垂直走行粗厚红染的胶原纤维； 表皮的海绵水肿可有可无，苦有亦很轻 慢性期皮损以苔藓样变为特点，皮肤 角化肥厚，色素沉着，上有鳞屑。瘙痒剧烈。长期搔痒所致慢性单纯苔藓改变：表皮呈银屑病样增生，真皮乳头增厚，胶原纤维粗厚，与表皮垂直走行。表皮内的海绵水肿可有可无，苦有了很轻微。有时表皮内无海绵水肿，但在角化不全中，可见均一红染的物质，提示不久前曾出现海绵水肿。嗜酸性粒细胞偶见于慢性期孔膜中 湿疹与变态反应性接触性皮炎临床特点： 变态反应性接触性皮炎：与接触物接触部位一致、境界清楚的皮损，初为红斑、丘疹，随之为气疱疹、水疱，可融合成为大疱。破裂后有糜烂、渗出及结痂。以外露部位较多见。自觉不同程度瘙痒。病程有自限性，致敏病因解除后逐渐消失。若有因不能解除，发展为亚急性和慢性皮炎改变 湿疹：皮疹呈多形性，急性期以红斑、丘疹、水疱及渗出为主；慢性期以角化肥厚 、苔藓样变、色素改变为主。瘙痒剧烈，长期抓搔可见抓痕、血痂、点状剥蚀等，病程慢性，常反复发作。病因复杂，与多种过敏因素有关 2 异位性皮炎或遗传性过敏性皮炎 病理改变同上述湿疹、接触性皮炎大致相同。异位性皮炎 中浅层血管周围肥大细胞数量增加 临床特点：有家族性遗传过敏史，特殊的皮疹、剧烈瘙痒、病程慢性。分婴儿期、儿童期及青年成人期三型 3 汗疱疹或出汗不良性湿疹、汗疱疹样湿疹 发生在手掌、足跖部，多数米粒大水疱。自觉针刺或瘙痒，易在春夏季复发。基本病变与湿疹、接触性皮炎相同 。皮疹发生在手掌、足跖，角质层明显增厚 患者多伴 掌跖多汗 4 癣菌疹 机体对原发真菌感染 灶释出的抗原性物质而在远离部位出现的皮疹 常见三种类型：急性播散性癣菌疹、疹样癣菌疹和结节性红斑。疹样癣菌疹最常见，足癣加重，或继发感染，或继发 湿疹化，在双手掌、指侧出现的疹样反应，瘙痒剧烈，重时有渗出。组织病理改变与湿疹、接触性皮炎相同 5 原发刺激性接触性皮炎 浅层血管周围中性粒细胞和组织细胞浸润； 轻度海绵水肿，棘细胞广泛气球样变； 不同程度的表皮坏死； 刺激物强度和作用时间，出现糜烂及溃疡； 浸润的细胞有中性粒细胞而无嗜酸性粒细胞；表皮棘细胞为细胞内水肿（气球样变）；表皮坏死。表皮坏死起于表皮外层，单个或成片角朊细胞坏死，表现为胞浆红染，细胞核溶解、核碎裂或核固缩，片状坏死则细胞结构消失，细胞界限不易辨认 旱生植物坫：接触强酸强碱等具有强烈刺激或毒性的物质后悔第一批皮肤炎症反应，表现为红斑、肿胀、水疱、大疱及坏死，自觉灼痛 6 光变态反应性接触性皮炎及光变态反应性皮炎 浅层血管丛周围及胶原间混合类型炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，有的病例浸润可出现在深层血管周围； 表皮海绵水肿，可致表皮内水疱； 表皮内散在坏死的角朊细胞； 真皮乳头水肿，可见少许血管外细胞 与变态反应梁羽生接触性皮炎相似，但有中性粒细胞浸润，表皮中有坏死的𧤋 临床特点：皮损限于暴露日光部位，其余与接触性皮炎相同。光变态反应性接触性皮炎为外用光敏感物质如补骨脂素（Psoralen）后在接触部位出现的皮炎；光变态反应性皮炎则为内用光敏感物质如药物、食物后在暴露于日光部位发生的皮炎 7 光毒性皮炎 真皮浅层稀疏淋巴细胞浸润； 表皮中有坏死角朊细胞，胞浆红染，核固缩，有时可见核溶解和核碎裂，早期坏死角朊细胞散在于表皮上半部，以后可成簇或融合成片； 棘层角朊细胞气球变性、网状变性，可发展为表皮内水疱； 坏死角朊细胞对中性粒细胞有趋化作用，可出现中性粒细胞浸润 本病气球变性所致表皮内疱，光变态反应性皮炎为海绵水肿性疱；前者无嗜酸性粒细胞浸润，后者则有 临床特点：局部出现日晒伤样皮炎，轻者为红斑，重者出现水疱、大疱，自觉灼痛 8 日晒伤 组织学改变与光毒性皮炎相同 9 白色糠疹或单纯糠疹 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 轻度局灶性海绵水肿； 轻度局灶角化不全 临床特点：多见于儿童面部，圆形或椭圆形轻度色素减退斑，上附少量细碎鳞屑。无自觉症状 10 脂溢性皮炎（seborrheic dermatitis） （1）急性期脂溢性皮炎 浅层血管周围稀疏至中等密度淋巴细胞、组织细胞浸润，间有少许中性粒细胞； 浅层血管明显扩张，真皮乳头水肿； 轻度灶性海绵水肿（不发展为逐出内疱）； 在毛囊口唇动绕组处可见鳞屑结痂，其中可见较多的中性粒细胞及其碎核 （2）亚急性脂溢性皮炎 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 浅层毛细血管扩张明显； 轻度银屑病样增生，轻度海绵水肿； 毛囊口唇缘处鳞屑结痂（角化不全及均一红染的浆液），其中中中性粒细胞； 由正角化亢进及角化不全构成毛囊角栓 （3）慢性期脂溢性皮炎 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 浅层血管丛的小逐月主及毛细血管明显扩张； 表皮呈银屑病样增生； 毛囊角栓，内有角化不全； 灶性角化不全，尤见于毛囊口的唇缘处 脂溢性皮炎病程分急性期、亚急性期和慢性期，经历 海绵水肿性皮炎至海绵水肿0银屑病样皮炎至银屑病样皮炎的改变 脂溢性皮炎特征性组织学改变为毛囊漏斗部灶性海绵水肿，毛囊口唇缘处了毛囊开口了两侧表皮有角化不全，其中有均一红染的浆液及中性粒细胞。脂溢性皮炎有海绵水肿，但一般不发展成表皮内水疱 临床特点：好发于脂溢部位，尤其是头皮、面中部（如前额、眼眉、鼻翼、鼻唇沟）、耳廓、耳周、前胸和腋窝等。皮疹为淡黄红色，上附糠状油腻性痂屑的斑疹或丘疹，严重时可有渗出，上附脂溢性痂屑。一般不出现水疱。自觉瘙痒 11 淤滞性皮炎 浅层血管周围淋巴细胞浸润，可伴少量中性粒细胞； 浅层血管管壁增厚，尤其是小静脉及毛细血管，血管断面增多； 可见噬含铁血黄素细胞及血管外红细胞； 表皮轻度增厚； 灶性海绵水肿及局限性痂屑 发生在下肢有静脉曲张的中老年者，组织学要点为真皮中尤其是浅层的血管断面明显增多，管壁增厚，可见血管外红细胞和许多噬含铁血黄素细胞 急性期以海绵水肿为主，慢性期以表皮的银屑病样增生为主。易继发感染，皮损中可见中性粒细胞浸润。病程长，病情严重者，可致溃疡。 临床特点：小腿远端、踝部为棕红色、棕褐色至深褐色斑片，其上可有丘疹、水疱及渗出，慢性病例皮肤增厚，色素改变明显。患者常有下肢静脉曲张 12 儿童丘疹性肢端皮炎（Gianotti-Crosti disease) 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 真皮乳头水肿，可见数量不等血管外红细胞，局灶性海绵水肿，游戏类棘层肥厚 局灶性角化不全 临床特点：发生在急性无黄疸性肝炎、血清HBsAg阳性的儿童，面部 、肢端及臀部出现非瘙痒性的扁平丘疹，伴全身淋巴结肿大。一般2~8周后自然消退 13 玫瑰糠疹（pityriasis rosea） 浅层血管丛周围淋巴细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞浸润； 真皮乳头水肿，可见数量不等血管外红细胞； 表皮灶性海绵水肿； 灶性角化不全； 表皮轻度增生’ 偶尔在表皮中可见 多核巨细胞 临床特点：圆形或椭圆形斑疹，其长轴与皮纹走向一致，直到5~20毫米，色淡红或玫瑰戏，在皮疹边缘有领圈样脱屑。好发于躯干及四肢近端，不侵及头面部。无明显症状或仅轻度瘙痒。多见于中青年。春秋季好发。有自限性，6~8周内自然消退 14 点滴状副银屑病 真皮浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 表皮轻度增生； 轻度灶性海绵水肿；表面可见鳞屑（角化不全）结痂（均一、红染的浆液） 与玫瑰糠疹的捐：炎症细胞更少，海绵水肿轻微，血管外红细胞很少或没有，在角化不全灶中可见均一、淡红染的浆液 临床特点：淡红色至红褐色，3~5毫米大小的斑丘疹，上附细薄鳞屑，假妊娠典型域躯干、四肢，自觉轻度瘙痒或无症状。青年人居多 15 远心性环状红斑 从皮损活动处边缘取材，除浅层血管周围中等密度淋巴细胞袖套样浸润，表皮内可见灶性海绵水肿及灶性角化不全 与玫瑰糠斑、点滴状副银屑病区别： 共性：浅层血管周围炎，灶性海绵水肿及炜角化不全 区别：玫瑰糠佣特别是从母斑处取材的及点滴状副银屑病常有表皮轻度增厚，远心性环状红斑表皮不增厚。真皮浅层血管周围的炎性浸润在远心性环状红斑最显著，常呈袖套状，有时在中层和深层血管周围也有浸润，点滴状副银屑病浸润最轻微。三个病在表皮内都有海绵水肿但很轻微，不会发展至逐出内水疱， 16 麻疹（measles，Rubeola) 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 表皮灶性轻度增生； 灶性海绵水肿及细胞内水肿，有时可见多核表皮上皮样巨细胞； 偶见坏死的角朊细胞； 灶性角化不全 临床特点：皮疹初起为耳后和面部，迅速发展至全身，为弥漫性潮红斑丘疹，伴高热及呼吸道卡他症状。常在发热第4天出现。此前颊黏膜上可见 魄小点Koplik斑 17 皮肤癣菌疹 由红色毛癣菌、玫瑰色毛癣菌、石膏样毛癣菌和絮状表皮癣菌等引起的浅部皮肤真菌感染。常见手足癣、体癣和股癣。临床上有不同类型。手足癣可分丘疹鳞屑型、水疱型、角化过度型和趾间糜烂型。组织病理上主要为水疱型和鳞屑型：前者以海绵水肿为主，后者以正角化亢进为主。 （1）水疱型： 浅层血管周围淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞，偶尔有嗜酸性粒细胞浸润； 真皮乳头水肿； 表皮灶性海绵水肿，有时可见海绵水肿性水疱； 表皮内特别是海绵水肿区域 可见中性粒细胞浸润； 角质层特别是角化亢进部位可见孢子及菌丝，PAS反应对清晰显示 （2）鳞屑型： 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润，偶见中性粒细胞； 表皮轻度银屑病样增生； 致密的角化亢进，有时可见灶性的角质层可见孢子和菌丝 孢子和菌丝位于角质层内，HE染色的切片上，呈乳白色。检查时，调节聚光器使光线变暗，孢子和菌丝折光性强加，易于发现。也可以PAS和 六胺银染色清晰显示孢子和菌丝。真皮浅层和表皮中有中性粒细胞浸润，再检查角质层特别是正角化亢进部位是否有孢子及菌丝'’ 除水疱型和鳞屑型外，浅部真菌感染还可引起脓疱和化脓——肉芽肿性毛囊炎即皮肤癣菌性肉芽肿改变 临床特点： 手足癣：常始于单侧手掌和足跖，逐渐波及双手双足，为脱屑水疱，伴明显瘙痒，夏季明显加重。冬季以角化增厚及脱屑皱裂为主。 体癣（钱癣）：如钱币大圆形皮损，边缘有丘疹、水疱及脱屑。如不能及时治疗，向外扩展，呈同心圆状，中央消退，边缘活动。 股癣：发生在股上内侧及臀部的体癣，多见于男性 实验室检查：皮损处鳞屑作真菌检查，找到真菌菌丝和孢子确诊。体癣和股癣，在损害活动性边缘处刮取鳞屑 18 粟粒疹或痱子 红色粟粒疹或红痱 浅层血管周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润； 表皮内小汗腺导管及其周围上皮局灶性海绵水肿 临床特点：多数针头大小 的丘疹或丘疱疹，周围有轻度红晕。好发于胸背部，婴幼儿头面部及妇女乳房下。多发生在夏季 晶形粟粒疹或白痱： 角质层内或角质层下的小水疱，疱内有少量中性粒细胞。连续切片检查可见水疱与其下方的小汗腺导管相连 临床特点：多数针头大小的小水疱，疱壁很薄，内容物清亮，周围无红晕。 伴有嗜酸性粒细胞浸润的海绵水肿： 浅层血管周围及表皮海绵水肿灶内人数嗜酸性粒细胞浸润。以色素失禁症为代表 19色素失禁症 Ⅰ期：红斑及水疱、大疱 表皮海绵水肿及表皮内水疱，水疱内及表皮细胞间有许多嗜酸性粒细胞浸润' 真皮浅层血管丛周围我许多嗜酸性粒细胞浸润； 水疱间逐出内可见角化不良细胞 Ⅱ期：疣状损害 真皮浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润，其间散在 有噬黑素细胞； 表皮呈不规则形银屑病样增生，有的增生相当明显； 增生的表皮中散在分布许多大的角化不良细胞； 角化方块电阻主角化不良 色素失禁症疣状损害皮损是组织病理学独特的，特别是在银屑病样增生4 表皮中散在许多大的角化不良细胞，此改变仅见于色素失禁症 Ⅲ期：色素沉着 真皮浅层多数噬黑素细胞； 基底细胞液化变性； 表皮厚度恢复正常 临床特点：可能是性联遗传性疾病，主要见于女婴。病程分三期：Ⅰ期在生后或生后不久出现，躯干和四肢有红斑、水疱及大疱，血中嗜酸性粒细胞明显增多；Ⅱ期为线性疣状损害，水疱消退后所致，出现在生后2个月左右；Ⅲ期疣样损害消退，出现洒墨样不规则色素沉着斑，主要见于躯干部。色素斑数年内逐渐消退 嗜酸性海绵水肿还见于以下疾病： 急性变态反应性接触性皮炎：溺水，嗜酸性粒细胞可有可无，少数病例在浅层血管周围有大量嗜酸性粒细胞浸润，此时可见嗜酸性海绵水肿 虫咬皮炎：包括疥疮所致，以浅层及深层血管周围炎、并有许多嗜酸性粒细胞浸润为特点。出现表皮内水疱为潲性的，有时可见许多嗜酸性粒细胞 类天大疱：表皮下大疱性疾病，在浅层血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞甚至中性粒细胞浸润。在邻近大疱的表皮中，有时可见小灶性的嗜酸性海绵水肿。常见在类天疱疮早期荨麻疹损害时，可见嗜酸性粒细胞散在于整个表皮国。妊娠疱疹有类似改变 寻常型 天疱疹：表皮内疱，发生在基底细胞层之上，疱内可见棘层松解细胞。有的皮损偶尔可见嗜酸性 海绵水肿改变。嗜酸性海绵水肿偶见于落叶性、红斑性天疱疮和增殖性天疱疮 四、银屑病样浅层血管周围皮炎 共性：浅层血管周围炎伴表皮银屑病样增生，后者表皮增生，棘层肥厚，表皮突下延，表皮突与真皮乳头间犬牙交错的波纹更突出。典型病变为斑块状银屑病 1 银屑病（psoriasis） 临床上十分常见的红斑鳞屑性皮肤病。病程慢性，反复发作。可分三期： 进行期称急性点滴型银屑病：有多数新出疹，皮疹红，针帽大或点滴状的鳞屑性丘疹； 静止期：基本无新出疹，原有皮疹增大增厚，典型为有成层银白色鳞屑斑丘疹； 消退期：皮疹渐消，鳞屑减少，范围缩小，完全消退后遗留轻度色素沉着或色素减退斑 银屑病有不身表现。以典型银屑病样皮炎改变的斑块状银屑病（静止期皮损）为例： （1）静止期斑块状银屑病 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞和浆细胞； 真皮乳头层毛细血管 迂曲、扩张，且一直向上伸延至乳头顶部，真皮乳头水肿； 真皮乳头上方表皮变薄； 表皮明显增生，表皮突下延呈细长的棒槌状，且向下延伸的长度大致相等，在表皮下部处于丝状分裂的角朊细胞数量增加； 成层融合的角化不全，𣚕见中性粒细胞，其下颗粒层减少或缺如，可见小灶性角化亢进 静止期馐的典型皮损为具有成层银白色鳞屑的斑丘疹或斑块。当刮去鳞屑，逐渐露出一层红色发亮的半透明薄膜称薄膜现象；再刮去薄膜，出现点状出血称点状出血现象（Auspitz综合征） 成层以的银白色鳞屑：成层融合的角化不全。角化不全的发生是由于表皮角朊细胞代谢加快，生长加速，表皮细胞更新周期大大缩短，角朊细胞不能完全角化，出现成层的角化不全。完全角化前期的颗粒层，来不及形成，减少甚至消失 薄膜现象：去除了成层的角化不全后，露出表皮的棘细胞层，为光滑发亮的半透明薄膜 点状出血现象：真皮乳头层毛细血管迂曲扩张，一直延伸至顶部 ，乳头上部表皮变薄，再刮，去除乳头上的棘细胞层，极易暴露出乳头上部的毛细血管，出现点状出血 （2）急性期点滴状银屑病 浅层血管周围混合类型炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、纤维强化和中性粒细胞； 真皮乳头层毛细血管迂曲扩张，向上延伸至乳头顶部； 表皮中可见集簇的中性粒细胞：棘层和颗粒层为海绵状脓疱，称Kogoj海绵状脓疱；角质层下为角质层下脓疱；角化不全的角质层中为Munro小脓肿； 表皮轻度银屑病样增生，表皮下部处于丝状分裂的角朊细胞数量增加； 真皮乳头水肿，常见血管外红细胞； 颗粒层在大部分 区域存在，在有完整颗粒层之上的角质层示角化亢进； 丘状角化不全，其顶部为中性粒细胞，丘状角化不全常位于角质层不同水平，在角化不全下方的颗粒层减少 中性粒细胞在表皮中浸润是进行性银屑病特点。中性粒细胞从真皮乳头扩张的毛细血管逸出，向上进入表皮后很快通过棘细胞层聚积于颗粒层、角质层下或角质层内。在棘层时，多数中性粒细胞散布于角朊细胞膜组成的支架中，形成Kogoj状脓疱。中性粒细胞进入表皮，很快通过棘层，在切片上很少见到Kogoj海绵状脓疱。海绵状脓疱未必伴有表皮银屑病样增生；Kogoj状脓疱和Munro小脓肿可见于点滴状银屑病，临床上见不到腔脓疱 海绵状脓疱见于不同的病变，如脓疱性银屑病、连续性肢端皮炎、Reiter病及疱疹样脓疱病，偶尔见于二期梅毒疹，特别是砺壳疹、卤素皮炎和坏疽性脓皮病等。大的水生绿肥状脓疱表现为细小、孤立的脓疱，可彼此融合而脓湖。中性粒细胞迅速大量进入表皮，可出现表皮下脓疱，即脓疱型银屑病 （3）消退期银屑病 浅层血管 寺稀疏淋巴细胞浸润，可见噬黑素细胞； 真皮乳头毛细血管 迂曲扩张，直到乳头顶部，乳头上表皮变薄； 真皮乳头轻度纤维化，纤维母细胞数量增多； 表皮轻度银屑病样增生； 致密的角化亢进 银屑病最富特征性的、共同 的组织学改变为真皮乳头毛细血管迂曲扩张直到乳头顶部。进行期，血管周围水肿，可见淋巴细胞 和少量中性粒细胞及血管外红细胞；消退期，血管周围轻度纤维化，淋巴细胞浸润纤维母细胞增多 （4）红皮病型银屑病 具有银屑病组织学改变的特点，与上述斑块状银屑病改变相似红皮病可由不同原因引起 （5）脓疱型银屑病 参见表皮内脓疱性皮炎 临床特点：寻常型银屑病典型皮损为具有成层银白色鳞屑的斑丘疹。色红，境界清楚，大小可自点滴状、钱币状、地图状大片，分布局限或泛发。好发于头皮和四肢伸侧。自觉不同程度瘙痒。病程慢性，反复发作。皮损泛发全身出现红皮病，称红皮病型 银屑病；患者出现矶类风湿性关节炎的关节损害，称关节病性银屑病 2 肠病性肢端皮炎 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 真皮乳头毛细血管迂曲，乳头水肿； 表皮呈银屑病样增生，其中散在分布有少量角化不良的细胞； 显著的角化不全 临床特点：多在婴幼儿发病，以在孔口峙如口周、阴肛周围及肢端出现银屑病样损害、慢性腹泻及弥漫性头发稀少为特点 3 神经性皮炎或慢性单纯性苔藓 浅层血管周围淋巴细胞浸润，间有噬黑素细胞，偶见浆细胞，管壁增厚； 真皮乳头层增厚，胶原粗厚，纤维母细胞肥大、增多，增多可见多数彼此平行、与表皮垂直走行、增粗的胶原纤维； 表皮呈银屑病样增生，表皮突增宽、下延，且不一定在同一水平上； 颗粒层增厚，角化亢进，间有灶性角化不全 患者长期抓搔患外，表皮全层增厚，真皮乳头增厚。诊断：真皮乳头中明显粗厚红染、与表皮垂直走行的胶原纤维；正角化亢进发生在有毛囊皮脂腺的上皮。患处表皮全层增厚，特别是角质层有明显增厚的正角化亢进，可在走了内崯毛囊和皮脂腺 长期慢性抓搔所致上述皮肤 组织学改变，见于神经性皮炎和其他慢性瘙痒性皮肤病，如慢性湿疹、慢性接触性皮炎等。扁平苔藓特别是发生的小腿的扁平苔藓，因长期抓搔而增厚，成为肥厚性扁平苔藓，组织学上具有扁平苔藓和神经性皮炎的特点。异位性皮炎患者常有剧烈瘙痒，长期抓搔导致在原有病理病理改变基础上出现神经性皮炎的改变 临床特点：典型皮损为多数扁平丘疹融合而成的皮肤苔藓样变，革化肥厚，可有少量鳞屑。瘙痒剧烈，阵发性，好发于颈项、肘伸侧、胫前及骶尾部，严重时泛发全身 与慢性湿疹的区别：慢性湿疹由内、外过敏因素反复刺激引起。表皮内有灶性海绵水肿，或在角质层内有均一红染的物质则为湿疹；神经性皮炎为神经精神因素所致长期剧烈瘙痒，玶我海绵水肿，角质层以致密的角化亢进为主，角化不全不明显 4 结节痒疹 组织学改变大致与神经性皮炎相同。皮损呈结节状隆起皮面，表皮突增宽及下延无规律，有的逐出突增宽下延明显，特别是在皮损中央，有的不明显，有的在表皮上层可见角朊细胞坏死红染，结构消失，表面有角化不全及均一红染的物质（痂屑），有时出现糜烂及溃疡 神经性皮炎以面的抓瘙，而结节 痒疹以点抓瘙为主，导致皮损呈结节状，且表皮增生呈不规则状。有的患者不但抓而且抠，造成损害表面剥蚀，甚至溃疡表现为表皮外层角朊细胞坏死、皮肤糜烂或溃疡 旱生植物坫：好发于四会伸侧`，为绿豆至黄豆大小坚实半球形隆起的丘疹或结节，灰褐色。有的表面有剥蚀、浆液性痂甚至血痂，有的表面粗糙，轻度疣块，可有少量鳞屑。自觉剧烈瘙痒，难以控制 5 单纯痒疹 轻度棘层肥厚，海绵水肿，偶见小的海绵水肿性水疱，角化不全； 有的因搔抓剧烈致表皮缺失，上附结痂； 真皮浅层以淋巴细胞为主的浸润，偶有嗜酸性粒细胞浸润 临床特点：对称发生的坚实米粒样大丘疹，间有剥蚀面及结痂。好发于四肢伸侧及躯干部。大多为成人，自觉瘙痒明显 与丘疹性荨麻疹（虫咬皮炎）区别：丘疹性荨麻疹的炎症细胞浸润在真皮浅层和深层，在血管周围和胶原纤维束之间。有的仅见真皮浅层血管周围炎 6 妊娠痒疹 发生在妊娠期的痒疹，瘙痒剧烈，大多在分娩后自行消退。组织学改变与单纯痒疹相同 7 毛发红糠疹 浅层血管扩张，血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 表皮呈不同程度的银屑病样增生； 毛囊漏斗部扩张，毛囊口角栓； 角质层水平方向和垂直方向可见交替出现的角化不全及角化亢进 诊断要点：角质层垂直方向和水平访交替出现角化亢进和角化不全。对皮损组织活检时，从角化的毛囊部位取材，可见毛囊口角栓，在角栓及代谢反应表皮角质层中交替出现角化亢进和角化不全。 取材标本中无毛豆角栓，仅见垂直诱变育种败水平方向交替出现的角化亢进与角化不全，同时表皮轻度增生，浅层血管周围稀疏炎症细胞浸润，可能为毛发红糠疹。银屑病一般无交替出现的角化亢进及角化不全，而是融合性角化不全，其下颗粒层减少或消失，有时在角化不全中可见中性粒细胞浸润，甚至Munro脓肿。真皮乳头部血管迂曲扩张至顶部，乳头上表皮变薄。 临床特点：典型损害为与毛囊一致的角化灶丘疹及上附细碎鳞屑的淡红色或橘红色斑丘疹或斑块，面部及头皮潮红，有多数糠状鳞屑，掌跖角化过度、红斑增厚、干燥皲裂。严重时皮疹潘发全身。仍可见正常皮肤小岛，自觉不同程度瘙痒。病程慢性 8 Pellagra即烟酸缺乏症、糙皮病、癞皮病 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 真皮乳头毛细血管扩张，数量增多，有数量不等的血管外红细胞； 表皮轻度银屑病样增生； 表皮上层角朊细胞细胞内水肿，胞质丰富，苍白淡染，严重时成为表皮内水疱 融合的角化不全，其上为网篮状角质层； 表皮尤其是基底层黑色素增多 旱生植物坫：烟酸类维生素千秋。典型表现为皮炎、舌炎、腹泻及神经精神症状。皮疹常位于外露部位，尤其背和前臂伸侧，早期呈鲜红色或紫红色大片斑片，严重时出现 大疱，皮疹呈暗红色或棕红色，皮肤增厚，干燥脱屑，境界较清楚 9 鱼鳞病或鱼鳞癣 常见遗传性角化性皮肤病，以角化异常为主。有轻度浅层血管和周围炎性浸润，有的有表皮银屑病样增生 （1）板层状鱼鳞病或非大疱性先天性鱼鳞病样红皮病 致密板层状角化亢进； 表皮棘层增厚，表皮突延长，颗粒层正常或轻度增厚； 浅层血管扩张，血管周围稀疏淋巴细胞浸润 临床特点：皮疹出现在出生时或出生后不久，弥漫性潮红 ，特点是有灰褐色菱形大片鳞屑，中央粘着，边缘游离。皮疹以肢体屈侧及皱折处为重 （2）表皮松解性角化过度鱼鳞病或大疱性鱼鳞病样红皮病 致密的正角化过度； 棘细胞中、上层及颗粒层细胞核周空泡改变，细胞界限不清，可松解成表皮内疱； 颗粒层增厚，内含大小不等、不规则形的透明角质颗粒； 浅层血管周围稀疏淋巴细胞录 临床特点：出生时全身被覆有铠甲样厚屑，生后脱落，皮肤潘发潮红，可有松弛性水疱和大疱。随年龄增长，症状减轻，成人时表现为四肢屈侧及皱折处皮肤 灰褐色增厚，上附鳞屑，与板层状鱼鳞病相似。鉴别诊断：皮肤表皮松解性角化过度见于表皮松解性角化过度鱼鳞病和其他一些皮肤病如表皮松解性棘皮瘤、掌跖表皮松解性角化症、表皮痣及日光性角化症等 （3）寻常性鱼鳞病 角质层显著增厚，致密正角化亢进； 毛囊角栓； 颗粒层减辉或消失，棘层厚度正常； 浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润 特性性组织学改变为角质层增厚，颗粒层减少或消失 临床特点：皮疹常在幼年时出现，青春期时最明显。在四肢伸侧尤其是胫前出现淡褐色菱形或多角形鳞屑，皮肤干燥，一般无自觉症状。重时躯干、四肢屈侧也有皮疹 （4）性联性鱼鳞病（X-linked ichthyosis） 角质层增厚，角化亢进； 颗粒层正常或；轻度增厚； 真皮浅层稀疏淋巴细胞浸润 临床特点：性联隐性遗传（Sexual union genetic），仅见于男性，于生后或生后不久出现皮疹，鳞屑大而显著，呈污黑色，分布于全身，在四肢敢侧及皱折处也有皮疹 10 皮肤黏膜念珠菌病 （1）急性皮肤黏膜念珠菌病 浅层血管周围淋巴细胞及中性粒细胞浸润； 真皮乳头水肿； 表皮轻度银屑病样直增生； 海绵水肿，表皮内有许多中性粒细胞浸润时出现Kogoj脓肿样改变； 角质层内可见念珠菌菌丝及孢子，菌缘有仔、分枝。PAS反应清晰显示 （2）慢性皮肤黏膜念珠菌病 浅层血管周围淋巴细胞、组织细胞，有时有多核巨细胞、中性粒细胞和浆细胞浸润，有的病例炎性浸润可达深层血管周围； 表皮明显增生，呈乳头瘤样样或假上皮瘤样； 表皮内有中性粒细胞浸润，海绵水肿； 角质层增厚，其中有念珠菌菌丝及銸 临床特点：急性皮肤黏膜念珠菌感染较常见，可发生在口腔黏膜如鹅口疮，可发生在女性外阴及阴道、男性龟头及包皮内侧，皮肤感染易发生在摩擦皱折部位如腹股沟、腋窝、女性乳房下、指趾间等，患处潮红湿润，上有糜烂及渗出。慢性皮肤黏膜念珠菌病多发生在机体细胞免疫功能有明显缺陷者，皮损常见于面部，也可泛发，为增殖性损害，表面呈乳头瘤样，上附厚的污褐色痂 实验室检查：自损害处刮屑涂片直接镜检可见 卵圆形单壁芽孢及有分隔的菌丝。Gram染色可辨认念珠菌。必要时作真菌培养 11 慢性湿疹、慢性接触性皮炎、慢性脂溢性皮炎、曲位性皮炎慢性阶段 均为浅层血管周围炎、表皮呈银屑病样增生。在慢性湿疹、慢性接触性皮炎表皮内可见灶性海绵水肿，在脂溢性皮炎则在毛囊开口的“唇部”有角化不全及中性粒细胞浸润。无表皮海绵水肿或毛囊“唇缘：改变，仅表皮银屑病样增生，须与神经性皮炎区别 色素失禁症的疣状损害、皮肤癣菌病的鳞屑型等表皮也呈银屑病样增生 |
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