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一、概述
骨折特点：
发病情况：
二、分型 Ruedi-Augower分型： 依据关节面和干骺端的移位及粉碎程度分型，强调关节面的损伤程度。
AO分型系统： A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折 B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连 C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折 AO分型系统——A型亚型 A1型:单纯的胫骨远端骨折 A2型:粉碎性胫骨远端骨折 A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折 AO分型系统——B型亚型 B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块 AO分型系统——C型亚型 C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折
三、手术入路  由Rüedi和Allgöwer提出，是目前pilon骨折手术治疗最常用经典入路，尤其对于粉碎性pilon骨折效果良好。 自胫骨嵴内侧由近向远行纵行切口，在踝关节线近侧2.5 cm处弧向内侧至内踝尖下1.5 cm处，保护大隐静脉及隐神经，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，显露关节面及骨折块，重建胫骨远端关节面，遵循由外向内、由后向前的原则复位骨折块。
适应证：
优点：
局限性：
该切口入路是前内侧入路对于Tillaux-Chaput骨折块暴露较困难而设计的。 切口起自踝上约15 cm处，沿胫骨嵴外侧约1 cm向远端延伸于踝关节中线偏外侧以105°至110°角弧形拐向内踝下方1 cm左右。当外侧柱损伤较重时，该切口可适当外移。切开伸肌支持带、前侧踝关节囊，将外侧软组织用拉钩牵开，可从侧面暴露整个Tillaux-Chaput骨折块，接着复位固定按从后往前，从外到内的顺序进行。 适应证：
优点：
局限性：
沿胫骨内侧后缘和跟腱内侧缘之间做纵行切口，近端和远端走行方向分别与胫骨后内侧缘、胫后肌腱保持平行关系，在内踝下方切口方向弧向前侧至适宜位置，沿切口逐层切开，保护好胫后神经血管束，将全厚层筋膜皮瓣向两侧牵开，松解游离并向前侧牵拉胫后肌腱、向后外侧牵拉趾长屈肌腱，将后内侧骨折块充分暴露进行复位固定。
适应证：
优点：
局限性：
切口位于跟腱和长屈肌腱内侧，于跟腱止点近端内侧约1 cm处为起点，向上走行逐层切开、分离，长度约12 cm，将跟腱和比目鱼肌下端充分暴露，并牵拉至外侧，游离松解胫后肌腱并向内侧牵拉，再钝性分离并纵行切开横行肌间隔，松解游离长屈肌和胫神经及其血管结缔组织鞘，用拉钩将长屈肌牵拉至内侧，长伸肌牵拉至外侧，即可暴露胫骨远端后侧柱、下胫腓后联合和胫骨内、外侧柱关节面等。
适应证：
优点：
局限性：
以踝关节为中心，远端止于第4跖骨基底部，近端不超过踝上7 cm，且远端走行与第四跖骨平行、近端走行于胫腓骨之间，切开皮肤和皮下组织，将全厚层筋膜皮瓣向两侧牵开，H行切口切开踝关节伸肌支持带，避免损伤切口内侧走形的腓浅神经及其分支，再向内侧牵开趾长伸肌和第3腓骨肌，即可暴露下胫腓前联合和前外侧Tillaux-Chaput骨块。
适应证：
优点：
局限性：
在跟腱外侧缘和腓骨后缘之间行纵向切口，切口行至外踝后缘下方时向前弧形延伸至复位固定所需的位置。注意辨别并保护腓肠神经和小隐静脉。通过腓骨长短肌间隙可显露腓骨，复位固定外踝骨折块。然后纵向切开腓骨肌腱鞘，再切开长屈肌肌腹表层的小腿筋膜，牵开长屈肌和腓骨长短肌，显露胫骨后外侧柱骨折和后侧穹隆骨折块进行复位固定。
适应证：
优点：
局限性：
沿腓骨前缘行纵向切口，向关节远端延伸3～4 cm。切开皮下组织后，将全厚筋膜皮瓣向两侧牵开，注意保护腓浅神经。显露腓骨折处，复位固定腓骨。在腓骨前缘钝性分离，直至骨间膜水平，在关节水平上，可显露下胫腓前韧带、TillauxChaput骨折块，可向一侧牵开Chaput骨块，即可显露后关节面的Volkmann骨块 。
适应证：
优点：
局限性：
即MIPO，是近年迅速发展的新技术，MIPO技术与传统切开复位内固定（open reduction and internal fixation,ORIF）技术最大不同点在于：MI-PO技术符合生物学环境基础，可以接受骨折端的微动，而并非一味追求坚强固定。该技术最大优势是骨折端不用直接显露，从而保证骨折端及周围血供，进而提供相对稳定的固定及良好的骨愈合生物学环境。 常见的微创入路主要包括内侧入路和外侧入路，但由于外侧入路较容易损伤腓深神经和胫前神经静脉，较少应用。 内侧切口主要用于胫骨远端固定，可在内踝尖自前侧近端向后侧远端做３ｃｍ左右斜行切口，以便暴露关节面和干骺端，复位固定劈裂的关节面。可以根据骨折线的方向及走形选做辅助切口。
适应证：
优点：
局限性：
后外侧入路用于显露、复位固定腓骨骨折端及胫骨后外侧骨折块，后内侧入路用于处理内踝骨折块。优先复位后外侧骨折块，有利于后踝的固定，故一般首先行后外侧入路，复位后外侧骨折块，再行后内侧入路，复位固定后内侧骨折块，最后由后外侧入路复位固定外踝。 适应证：
优点：
局限性：
改良前正中入路切口位于前内侧入路和前内侧扩大入路之间，即胫骨前缘和腓骨前缘之间。起点位于踝上约10 cm处，止点位于踝下约3 cm处，踝下方的切口方向可根据骨折块的具体位置选择需要的向内侧或外侧弧形切口。后外侧入路自跟腱外侧缘与腓骨后缘间的中线纵行切开，远端向前弧形延伸至复位固定所需的位置。 适应证：
优点：
局限性：
先将患者置于健侧卧位做后外侧切口，完成腓骨和后踝的复位固定。再将患者置于半仰卧位，行前内侧切口，暴露胫骨远端关节面，复位固定Chaput骨块及内踝骨块。 适应证：
优点：
局限性：
一般先行前外侧入路，切口位于腓骨的前外侧缘，逐层切开，避免损伤重要神经血管组织，显露并复位固定胫骨前方Chaput骨折块和腓骨。再行后内侧入路，该切口位于内踝和跟腱之间，逐层切开，显露并复位固定后内侧骨折块。 适应证：
优点：
局限性：
先行改良前内侧入路处理内侧柱、外侧柱及Chaput骨折块，再行后外侧入路处理腓骨骨折及后踝骨折块. 适应证：
优点：
局限性：
改良后内侧入路处理后pilon骨折块，而前侧入路处理胫骨前侧柱骨折块，前侧入路可根据需要选择前外侧、前正中和前内侧入路。 适应证：
优点：
局限性：
近年来微创技术已逐步被接受，前外侧联合内侧MIPO技术也广泛应用于pilon骨折手术治疗。而前外侧联合内侧MIPO较内侧入路联合外侧MIPO更常用，其中通过外侧MIPO将内植物放置于腓骨上，临床上使用较少，仅用于无法解剖复位的复杂腓骨骨折者 。 适应证：
优点：
局限性：
单切口入路与双切口入路的两个矛盾：一是单一切口入路对于多柱骨折显露效果较差，故需对切口周围软组织过度牵拉才能充分显露骨折块，因此常会增加软组织及皮瓣坏死的风险；二是双切口入路需保持两个切口间皮桥的宽度不少于7 cm。 单一切口入路优点：
单一切口入路局限性：
双切口入路优点：
双切口入路局限性：
四、思考与展望 |
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