【手术技巧】肩峰成形、锁骨远端切除和肩袖后部修补术（三）

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肩袖撕裂切开修补术

切口与分离

●患者坐位如前所述，手臂被包住可自由移动。从肩锁关节后缘向前作一皮肤切口，跨过肩锁关节，止于喙突尖端外侧(技术图2A)。

●翻开皮瓣，切开三角肌斜方肌腱膜和肩锁韧带浅层，进入肩锁关节。

●顺着肌纤维方向劈开三角肌直到喙突尖端外侧。

●在锁骨外端使用锋利刀刃将三角肌起点作骨膜下剥离约lcm，肩峰前缘、上缘和下缘到肩峰前外侧角的三角肌起点亦被剥开(技术图2B~D)。

●位于肩峰的三角肌起点其腱性组织并未被切断，因此三角肌并未从肩峰分离。

锁骨切除和肩峰成形术

●辨认并游离喙肩韧带，术中对撕裂的肩袖进行评估，若能将撕裂肩袖牢固缝合，则可将喙肩韧带自肩峰端离断；如果缝合后仍不牢固，则不能离断喙肩韧带。若需离断喙肩韧带，要将其从肩峰下表面剥离以获得最大长度，并在手术结束时通过在肩峰上钻孔将其缝在肩峰上。

●当肩袖有缺损而又无喙肩弓限制、稳定肱骨头时，没有组织对抗三角肌施与肱骨上的向上的拉力。因此，为防止肱骨将向前上移位，这一步骤是必需的。

●使用摆锯将锁骨最外侧端的7~8mm部分呈一梯形切除，但应避免损伤骨膜或后侧的关节囊。梯形的底部朝向后侧，以防止锁骨与肩峰后侧碰撞。

●锁骨切除使得肩峰和肩胛骨更易向后旋转，可以更多地显露后侧肩袖。

●同样使用摆锯行肩峰成形术，自肩峰内侧关节缘向外到肩峰前外侧角，切除该段肩峰的前下部。切除部分以前缘为底部呈三角形，肩峰前缘并非全层切除，成形后其凹陷不能超过正常解剖结构，术后形成I型肩峰(技术图3)。

●钝性分离三角肌及其深面滑囊之间的粘连，使得手术可以在肩峰下自由操作。拉钩应置于肩峰下以免增加三角肌张力。

撕裂肩袖修补

●切开肩峰下滑囊，清理后提起，可见到其下撕裂的肩袖。用锐利的刀片尽可能少地修剪撕裂边缘散乱稀疏、无活性的组织，不必切至有血液流出，只要看到有活性的健康腱性组织即可(技术图4A)。通常仅需切除几毫米边缘组织。

●将1号不可吸收牵引缝线缝至健康强韧的肩袖边缘部分，通过牵引缝线对肩袖进行牵拉，并用剥离器、解剖剪或术者手指将其钝性分离。

●这一步非常关键，因为只有当这些腱性组织被充分游离后，才能将其余的缝线依次往内缝到肩袖上，直到确认肩袖撕裂的顶点处(技术图4B)。

●如果肩袖撕裂边缘不能牵拉到其原本的止点处，则分别游离冈上肌和肩胛下肌的间隙及冈下肌和小圆肌的间隙。这可恢复各相邻肌腱的不同滑动。

●若能顺着撕裂肩袖边缘找到其在肱骨大结节上的止点，则在肱骨大结节上经解剖颈作一浅槽 (技术图4A)。

●在浅槽和肱骨大结节外侧钻孔，并用打孔器使之相通成骨隧道。通过该隧道采用锁边的水平褥式缝合或者改良的Mason-Allen缝法在肩袖撕裂缘穿线(技术图4C)。也可以在浅槽和肱骨大结节处用双排缝合锚钉来代替骨隧道作用。

●手臂略内旋外展，收紧缝线并打结固定，将肩袖撕裂缘牵拉至解剖颈处的浅槽中。

●这会在肩袖上形成一道纵行裂缝，通过边对边将其缝合，不仅关闭了裂缝，也有助于分散肩袖止于浅槽前的张力(技术图4D)。

下期再续……

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第二卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青