|
- 友帆医事法 - 专注医疗法律和医疗案例 核心观点 医疗机构应当按规定填写并妥善保管病历资料。超出合理修改的范畴，在原有病历中修改、增加内容的行为，属于伪造、篡改病历，依法应当推定医疗机构诊疗行为存在过错，承担相应的赔偿责任。 一、案例 案例：魏某某与某口腔诊所医疗损害责任纠纷案 案号：（2022）浙0203民初6589号 案情：魏某某到某口腔诊所进行牙齿正畸矫正。复诊时，口腔诊所认为已经达到正畸效果，可以拆除托槽。后魏某某出现牙根吸收等牙周炎表现，魏某某认为，自己曾告知口腔诊所自己有牙周炎，但口腔诊所未采取任何积极治疗措施，加重了牙周炎症状，造成了损害后果，遂提起诉讼要求口腔诊所赔偿损失。在法院组织调解时，口腔诊所应诉答辩并提交病历一份。因口腔诊所表示该份病历并不完整，遂此后再次提交病历一份。然而，两份病历出现多处不同，后口腔诊所承认其在魏某某起诉后对病历进行了修改。  我们是根据回忆补充了病历，并非篡改病历。 擅自修改病历，在原有病历中增加内容，属于伪造、篡改病历的行为。  “ 一审阶段 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于案涉诊疗中各方过错的问题，被告作为医疗机构，应当按规定填写并妥善保管病历资料，然被告在应诉后擅自修改病历，在原有病历中增加内容，存在伪造、篡改病历的行为，未能证明其诊疗行为符合规范，依法应当推定被告诊疗行为存在过错。根据原、被告在案涉诊疗中各自的过错，酌情确定被告对此承担80％的责任，应向原告赔偿17258.40元。对原告合理部分的诉请，予以支持，超出部分，不予支持。 “ 二审阶段 二审法院对一审法院查明的事实予以确认。 魏某某上诉主张系因口腔诊所诊疗方案不妥、诊疗措施不当且未及时调整诊疗方案等导致魏某某产生牙周炎且牙周炎症状不断加重。 就魏某某起诉主张的医疗费，魏某某主张某口腔诊所存在诊疗过错，其应承担相应举证责任，考虑到医学领域的过错判断具有专业性，患者难以自行举证证明的，可以通过申请鉴定的方式予以证明，在鉴定不能时，举证责任并不当然转移，除非符合法定情形。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在伪造、篡改病历资料行为时，推定医疗机构有过错。适用该条法律规定定案，需明确患者系在涉案医疗机构诊疗活动中受到损害，关于该事实的举证责任仍归属于患者。本案中，魏某某并未提交充足证据佐证其慢性牙周炎系在某口腔诊所对其进行正畸治疗过程中产生的损害，故魏某某要求口腔诊所赔偿其治疗牙周炎产生的损失的主张，二审法院不予支持。 关于正畸相关诊疗费，法院认为明显属于某口腔诊所对魏某某进行正畸治疗过程中产生的损害。因某口腔诊所存在就诊病历记录日期与患者实际就诊日期不符，且涉诉后篡改病历内容的事实，依照前述法律规定，应适用过错推定原则，在没有相反证据前提下，应推定某口腔诊所存在过错。一审酌定某口腔诊所承担的责任比例未超过合理范围，二审法院予以认可。 二、如何区分病历伪造和合理修改？ 《病历书写基本规范》明确规定了可修改病历的情形，具体包括： (1) 因记录书写错误而修改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。在打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。（第七条、第三十三条） (2) 因职责而修改。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（第八条） (3) 延迟记录而补正。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录应当与患者死亡后24小时完成等。（第十七条） 因此，医疗机构只要严格按照《病历书写基本规范》的规定，在不违背客观、真实、准确、完整和规范的原则下，对病历的改动则为病历的合理修改，是法律法规所允许的。在上述案例中，法院明确指出口腔诊所病历中“就诊病历记录日期与患者实际就诊日期不符”，病历记载存在瑕疵。同时，病历内容出现多处不同，口腔诊所擅自修改、增加的内容超越了合理修改的范畴，因此被法院认定为伪造、篡改病历。 三、伪造、篡改病历的法律责任梳理 医疗机构 1. 民事责任 根据《民法典》第一千二百二十二条，患者在诊疗活动中受到损害，伪造、篡改病历资料的，推定医疗机构有过错。医疗机构被推定为具有过错，将有可能承担民事赔偿责任。 2. 行政责任 原卫生部《关于卫生行政部门是否有权直接判定医疗事故的批复》规定：“对不需要进行医疗事故技术鉴定的或者医疗机构不如实提供相关材料、不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，卫生行政部门可以依据调查结果对医疗事故争议进行直接判定。”篡改病历则属于上述“医疗机构不如实提供相关材料”之情形。 一旦被直接判定医疗事故责任，按照《医疗事故处理条例》第五十五条的规定，医疗机构将要受到警告、责令限期停业整顿直至吊销执业许可证的行政处罚。 负有直接责任的医务人员 有可能面临行政责任和刑事责任。 第五十六条 违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：…… 第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 |
|
|
