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第二节 太阴病类证 一、理中汤证 1、理中汤主证 原文：霍乱、头痛发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386） 人参，干姜，甘草（炙），白术各三两 上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升去滓，温服一升，日三服，若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 正误补缺：霍乱，头痛，身疼痛，自利不渴者，理中丸主之。 诠释：本证为里部虚寒证，属太阴病。以下利为主证。参277条“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。” 2、理中汤适应证 原文：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，以丸药温之，宜理中丸。（396） 人参，白术，甘草（炙），干姜各三两 上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三服。 诠释：本证病久证轻，以丸药缓图之。“胸上有寒”为一症状，即食道发凉，为胃中虚寒所致。参159条“理中者，理中焦”病情加重则发展为吴茱芋汤证，“干呕，吐涎沫”。参378条。 二、桂枝加芍药汤证 原文：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（279） 桂枝三两（去皮），芍药六两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），生姜三两（切） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤今加芍药。 正误补缺：本桂枝证，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。 诠释：表虚误下，卫阳受伤，胃气被伐，而致太阴虚寒证。桂枝汤中桂枝芍药等量时，方剂作用在表，调和营卫。芍药倍桂枝时，引药入里，主治太阴。 三、小建中汤证 1、小建中汤主证 原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。（100） 桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升 上六味，以水七升，煮取一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 诠释：本方为桂枝加芍药汤加饴糖而成。饴糖能延缓药物作用时间，增强止痛效果。 2、小建中汤适应证 原文：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102） 诠释：“心中悸而烦”为少阴证。三阴之寒不分家，以小建中汤治少阴病轻重，虽针对性不强，但大法不谬。 四、厚朴生姜半夏甘草人参汤证 原文：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66） 厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两，人参一两 上五味，以水一斗煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 正误补缺：太阴病，吐利，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 诠释：本证为太阴病偏重于虚，主证为腹胀满。 五、五苓散证 1、五苓散主证 原文：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156） 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮） 上五味，捣为散，以白饮和服方寸七，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 诠释：本证为太阴病，水液代谢失常，水饮内停，不能转输而致。主证有：心下痞，脉浮，小便不利，微热消渴。 五苓散证的形成与饮水有密切关系，太阳病，发汗后，脱水伤津，胃中干出现烦躁不得眠，口渴欲饮。这时只需少少与饮之，使胃气得和，津液得充，则口渴，烦躁得解。如果大量饮水，由于病初愈，胃肠吸收功能较差，水不但不能被吸收输布，反而更加抑制其吸水功能，造成蓄水证，加剧口渴，形成恶性循环。 “微热消渴，小便不利”的病机为：肠道蓄水，吸水功能被遏制，水不能被吸收利用，造成组织间缺水，刺激饮水中枢，形成口渴证，严重者则烦渴或消渴，口渴则饮水自救，引水越多，则越压制胃物吸水功能，口渴愈甚，口渴越甚，大脑垂利分泌抗利尿素越多，抑制排尿，形成小便不利。组织间缺水，产热增高，出现微热脉浮等假象。 2、五苓散重证 原文：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 伤寒，汗出而渴，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 正误补缺：伤寒发热，汗出，六七日不解而烦，渴欲饮水，水入即吐，小便不利者，名曰水逆，五苓散主之。口不渴，心下悸者，有表里证，茯苓甘草汤主之。 诠释：水逆证是五苓散证重证，如发热汗出，六七日不解而烦，心下悸，小便不利，此为心阳虚，水湿不能输布而成。“表里证”为半表半里证代名词，在《伤寒论》中有七处提到。参252、93、153、163、168、257，不是少阳病，便是少阴病。 3、五苓散适应证 （1）霍乱病形成五苓散证 原文：霍乱，头痛有热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。（386） （2）太阳病形成五苓散证 原文：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72） （3）阳明病形成五苓散证 原文：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244） 六、桂枝去桂加在茯苓白术汤证 原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28） 芍药三两，甘草二两（炙），生姜（切），白术，茯苓各三两，大枣十二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓白术。 正误补缺：头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，大便难，此必初头硬，后必溏，不可攻之，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 诠释：服桂枝汤，或下之病仍不解，可知本证非桂枝证和阳明病。参照238条“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”可知，本证使用下法为误治，但必有大便难，故补入“初头硬，后必溏，不可攻之”。再参照174条“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”桂枝对直肠部位有兴奋作用，促进吸水，今太阴病，大便难，初头硬，后必溏，桂枝虽对太阴有利，但对排便不利，故去桂加茯苓白术。头项强痛，翕翕发热为越部证。 七、茯苓桂枝白术甘草汤证 原文：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67） 茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术，甘草各二两（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 诠释：本证为太阴病里虚寒证，心下逆满，气上冲胸，起则头眩为浊气上逆而致。身为振振摇由发汗伤阳，经脉失养所致。参82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之”病机是一致的。皆发汗伤及经筋所致。《素问"生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。” 八、旋复代赭汤证 原文：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161） 旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 诠释：本证为太阴病，胃气上逆，心下痞硬，噫气不除证。 九、吴茱萸汤证 1、吴茱萸汤主证 原文：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。（243） 干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378） 吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 正误补缺：太阴病，干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。食谷欲呕者，属太阴也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小柴胡汤主之。 诠释：本证为里寒太阴病。参352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。“头痛”为越部证，由浊阴上犯而致。病在上焦，得汤反剧者，为小柴胡汤证，参266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。” 2、吴茱萸汤适应证 原文：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309） 正误补缺：太阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 诠释：里部阴寒极盛，影响表部则手足逆冷，影响半表半里部则烦躁欲死，皆为越部证。 十、桃花汤证 原文：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（306） 少阴病，二三日到四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307） 赤石脂一斤（一半全用，一半筛末），干姜一两，粳米一升 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合。内赤石脂方寸七，日三服。若一服愈，余勿服。 正误补缺：太阴病下利便脓血者，桃花汤主之。 诠释：本证属太阴病虚寒证，病位在里部。参316条“少阴病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利……真武汤主之”307条为错简，桃花汤证无腹痛，小便不利，故去掉。 十一、赤石脂禹余粮汤证 原文：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。（159） 赤石脂一斤，太一禹余粮一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 诠释：本证为太阴病下焦虚寒证，门户失约，滑脱不止，主证为下利不止，心下痞硬。 第三节 里部部证 一、生姜泻心汤证 原文：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157） 生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘） 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。本云：理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。 诠释：本证为里部寒热错杂，虚实并见的部证，以干噫食臭，心下痞硬，腹中雷鸣，下利为主证。 二、半夏泻心汤证 原文：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，心蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149） 半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。 正误补缺：伤寒五六日，呕而下利，腹中雷鸣，心下痞硬满者，半夏泻心汤主之。 诠释：参《金匮要略"呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证，不同点在于一为干噫食臭，一为呕而不食。 三、甘草泻心汤证 原文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158） 甘草四两（炙），黄芩三两，干姜三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两 上六味，以水一升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 正误补缺：其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，此为胃中不和，胃气虚，客气上逆，甘草泻心汤主之。 诠释：本证之下利日数十行，谷不化为胃肠蠕动加快，食物下行过速所致，其味秽臭，与四逆汤证之下利清谷不同。 四、干姜黄芩黄连人参汤证 原文：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359） 干姜，黄芩，黄连，人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 正误补缺：本自寒下，若食入口即吐，此为胃中不和，寒热格拒，干姜黄芩黄连人参汤主之。 诠释：格则吐逆，格者吐逆之病名也。丹波元坚说：“然大旨不过本是胃虚膈热，医误吐下，故热搏于上，而冷甚于下也。”本证为里部寒热格拒之证。 五、黄连汤证 原文：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173） 黄连三两，甘草三两（炙），干姜三两，桂枝三两（去皮），人参二两，半夏半升（洗），大枣十枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二，疑非仲景方。 正误补缺：伤寒解之后，胸中烦热，胃中不和，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 诠释：本证为生姜泻心汤类证。参157条“伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”两方只一味之差，桂枝易生姜。 第四节 里部兼合证 一、白头翁汤证 原文：热利下重者，白头翁汤主之。（371） 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373） 白头翁二两，黄柏三两，黄连三两，秦皮三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。 诠释：本证为阳明热痢。 二、葛根黄芩黄连汤证 原文：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34） 葛根半斤，甘草二两（炙）黄芩三两，黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 正误补缺：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，若汗出而喘者，表未解也，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。表解已，利下不止者，葛根黄芩黄连汤主之。 诠释：本证为表热里热合证，参照163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本条与163条错简。桂枝证误下形成桂枝人参汤证，麻杏甘石汤证误下协热下利，形成葛根黄芩黄连汤证。 三、黄芩汤证和黄芩加半夏生姜汤证 原文：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172） 黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘） 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 黄芩加半夏生姜汤方：黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），半夏半升（洗），生姜一两半（一方三两，切） 正误补缺：热利，腹中痛者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 诠释：本证为里部阳明热利证，参358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。”补入腹中痛。 四、小承气汤证 1、小承气汤主证 原文：阳明病，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。（214） 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249） 阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208） 大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者勿服之。 诠释：大承气汤证脉为迟脉，如阳明病出现数疾之脉，为胃气衰败的表现。正如方有执所说：“滑疾有不宁之象，不可不知。”249条为错简，参213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”两条方证恰好相反，故修正。小承气汤证为阳明病兼太阴虚证，故尔小承气汤多用于阳明病转太阴虚的中间过程。或胃气本虚而形成阳明证者。 2、小承气汤适应证 （1）探试法 原文：……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，与大承气汤；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，与桂枝去桂加茯苓白术汤；攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕，与五苓散；若其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209） 诠释：小承气汤为一中介方，属阳明热与太阴虚合证方，仲景辨不清是阳明引起的不大便，还是太阴引起的不大便时，则以小承气汤测试，使用小承气汤后，转矢气者为阳明病，不转矢气者为太阴病。什么为“转矢气”呢？一般认为有气从肛门排出即放屁。资料表明，转是还，返回的意思。209条“腹中转矢气”腹中怎能放屁呢？实际上是服小承气汤后，肠蠕动增强，推动肠中浊气欲以肛门排出，行至燥屎处，阻塞不得出，复还腹中，移时再作，肠鸣有声，如果是太阴病，肠中无燥屎形成，就没有转矢气形成，服后则泄。 （2）慎用法 原文：得病二三日，脉弱，无太阳，柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。 诠释：阳明病出现脉弱，烦躁，心下硬说明明兼有太阴虚的成份，攻下时，要十分慎重。 五、麻子仁丸证 原文：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸气之。（247） 麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一只（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂） 上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。 正误补缺：趺阳脉浮而涩，此为胃气强，脾为约，小便数，大便则硬，麻子仁丸主之。 诠释：胃强脾约，胃热肠燥，津液受伤，脾不为胃行其津浪，津液不能定期入胃中，大便则硬。参203条“以亡津液，胃中干燥，故当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”由此两条可以看出，脾主水液代谢，“脾家”是一个系统，如胃家。功能正常，津液自还胃中，失常则不能还入胃中，形成大便硬。 第三篇 少阳病与少阴病 第一章 立纲 第一节 少阳病提纲 原纲：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263） 新纲：少阳病，胸中满而热烦，身热或寒热往来，口苦，咽干，小便黄赤。 诠释：参189条“阳明中风，口苦咽干”，221条“阳明病，咽燥口苦。”参67条“起则头眩”，82条“头晕”，可见口苦，咽干，目眩为一多义证，没有特异性，因此少阳病提纲需重新立纲。 参77条“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”，78条“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛，未欲解也，栀子豉汤主之。”96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之。”少阳病病位重心在胸腔，“胸中满而热烦”概括了少阳病热实两个方面，故立为少阳病提纲证。 第二节 少阴病提纲 原纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281） 新纲：少阴病，心动悸，背恶寒，短气，或脉微细。 诠释：参343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，炙厥阴。”389条“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”可见脉微细，但欲寐皆非特异性症状，不能作为少阴病提纲。 参177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。”少阴病为半表半里虚寒证，病位重心在心脏，“心动悸，背恶寒”对少阴病虚寒的两个方面进行了高度概括，故立为提纲证 |
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