摘要：《伤寒论》的贡献在于张仲景继承，《内经》《难经》博彩众方，在总结前人理论认识和临床经验的基础上明确地提出了辨病与辨证相结合的诊断治疗体系。学习《伤寒论》是学习它对一切疾病的辨病、辨证论治方法，并不限于狭义的伤寒。凡是指伤寒为急性热病说伤寒方不能治杂病，把杂病或温病等与伤寒病对立起来都是极其错误的。仲景执简驭繁创造性地运用三阴三阳将复杂多变的疾病进行辨病、辨证论治，因而六经自然地就含脏腑经脉的生理概念，同时又兼寓脏腑经脉的病理反映——疾病的部位、疾病性质、疾病证候、疾病发展的趋势和治疗等，这才是六经的内涵和实质。六经辨证过程中寓脏腑辨证之义于内，又融八纲辨证精神于中，同时又涉及卫气营血辨证用药的思路，掌握好六经辨证论治的方法，对精通其它辨证论证方法的综合施用，有着非常重要的临床意义。关键词：伤寒论；伤寒病；六经辨病辨证 作者：左中丕
《伤寒论》是东汉医学家张仲景所撰《伤寒杂病论》的外感病部分，由西晋太医令王叔和搜集，整理成册向来为历代医学家研究推崇时值今日亦是学习中医的必修课，不仅注、诠、立说之专著有四百余家，且明、清的丛书，全书也多数首论“伤寒”可见《伤寒论》一千多年来对中医学的影响非常深远。《伤寒论》的贡献在于张仲景继承，《内经》《难经》勤求古训博采众方，在总结前人理论认识和临床经验的基础上，明确地提出了辨病与辨证相结合的诊断治疗体系，后世医家尽管对六经辨病、辨证的认识争议颇大，有经络、脏腑、病位、气化、症候群、病理层次等不同见解，伹六经辨病、辨证概括了外感病发生、发展、变化的全过程则是肯定的，每一个发病阶段都高度概括病因、病位、病机等内容，且主证、兼证、变证类证层次分明统一于六经为病之中。它既有经络的病变，又有脏腑的病症也往往涉及多条经络和所属的脏腑为病。基于以上认识，尽管六经辨病、辨证为阐述外感病的规律而创设，但有普遍意义诚如程郊倩所说：“仲景之六经是设六经以赅尽众病”。笔者认为程氏之说确有道理，因为《伤寒论》既记载了丰富的临床经验，又包含系统的理论思想和深刻的古代唯物论和辩证法。现就学习的心得简述如下。一、对伤寒病的认识
中国在汉唐时期一般热性病，都叫做伤寒。所以《素问》有“今夫热病，皆伤寒之类也”“人之伤於寒也，则为病热”的论述这些话说明了一切热性病都是属于伤寒一类的疾病。《难经》也说：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”这仍然说明伤寒是广义的热性病。到了唐代孙思邈著《千金要方》引“小品”说：“伤寒是雅士之辞，天行瘟疫是田舍间号耳不说病之异同也。”可见李唐时候一般所称的伤寒与汉代是没有二样的，张仲景生在《素问》《难经》之后，《千金方》之前，是他所称的伤寒，当亦不能超越这个范围所以伤寒论里太阳病篇便有中风、伤寒、温病、风温等等不同的疾病，而且它明白指出：“太阳病发热而渴’不恶寒者为温病。“即是说温病与伤寒是二而一，同属于热性疾病，只是所表现的症状有所不同就是了。为什么要把热性病称作伤寒呢？日本惟忠子文氏说：“伤寒也者为邪所伤害也，谓邪而为寒，盖古义也。故寒也者邪之名也，而邪之伤害人最多端矣。”笔者较同意惟忠氏的说法，因为寒字带有伤害的意义是较早的，孟子的“吾退而寒之者至矣”就是明证。《千金要方》说“冬时严寒万类深藏君子固密，则不伤於寒，或触冒之者，乃为伤寒耳其伤於四时之气皆能为病而以伤寒为毒者，以其最为杀厉之气也中而即病，名曰伤寒，不即病者，其寒毒藏於肌骨中，至春变为温病至夏变为暑病暑病热极重於温也。”即是说四季不同气温的变化，人体不能适应时都会受到邪气寒的伤寒的，不过所受伤寒的程度有轻重不同就是了。西医学认为，身体遇冷——感冒。只能使机体的抵抗力减弱而在各组织及器官中为体内既存的细菌发育上构成较好的条件。由此可见，在此类疾患时，传染物是发病的原因，而感冒是促成感染的诱因。广义的伤寒，可能也就是如此。因而它的内容可能包括有其他若干的具体疾病所以柯韵伯说：“按仲景自序言作伤寒杂病论合十六卷，则伤寒难病未尝分两书也，凡条中不冠伤寒者，即与杂病同义。如太阳之头项强痛，阳明之胃实，少阳之口苦咽干目眩，太阴之腹满吐利少阴之但欲寐，厥阴之消渴气上撞心等症，是六经之为病，不是六经之伤寒；乃是六经分司诸病之提纲非专为伤寒一症立法也。观五经提纲，皆指热证，惟太阴提纲为寒邪伤里立，然太阳中暑发热而亦恶寒；太阴伤热亦腹痛而吐利俱不离太阳主外太阴主内之定法’而六经分证，皆兼伤寒杂病也明矣。……其他结胸、藏结、阳结、阴结、瘀热发黄、热人血室、谰语如狂等证或因伤寒、或非伤寒，纷纭杂沓之中正可以思伤寒杂病合论之旨矣。盖伤寒之外皆杂病，病名多端不可以数计，故立六经而分司之伤寒之中最多杂病，内外夹杂，虚实互呈故将伤寒杂病而合参之，正以合中见泾渭之清浊此扼要法也……仲景约法能含百病，兼赅於六经而不能逃六经之外，只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶。”伤寒论的伤寒是广义的不仅是指一般热病，而且包括机体失去安定性时所遭致的一切疾病。因此学习《伤寒论》，是学习它对一切疾病的辨证论治方法，并不限于狭义的伤寒。凡是指伤寒为急性热病说伤寒方不能治杂病把杂病或温病等与伤寒病对立起来都是极其错误的。二、必须读懂《伤寒论》的六经
《伤寒论》中的六经，是后人对论中所述的太阳、阳阴、少阳、太阴、少阴、厥阴六者的简称。确切地说，六经应当叫三阴三阳。三阴三阳的名称来源于《内经》中的阴阳学说。阴阳学说认为，世界的一切事物都是阴阳两方面的对立统一体，古人对于较复杂的事物用阴、阳两方面来认识和说明时，感到不够用，于是又把阴阳两方面各分为三：阴分为太阴、少阴、厥阴，阳分为太阳、阳阴、少阳，而成三阴三阳。把阴、阳各分为三是根据其阴与阳的多少，并由此而具有各自不同的特点和作用来分的，卩《素问至真要大论篇》所说：“愿闻阴阳之三何谓也……气有多少异用也。”阴阳学说本身就承认物质为第一性，脱胎于它的三阴三阳也必然具有它的物质性也就是说六经是有实可指的。《内经》中的三阴三阳，用以代表六气用以标明脏腑及其所属经脉。《伤寒论》中的三阴三阳在《内经》这些含义的基础上又赋予它更多的意义借以说明疾病的部位、性质、证候、治疗原则和预后等。仅举太阳为例说明一提到太阳病，就想到是指足太阳经脉和足太阳膀胱为病。太阳经脉主表为一身之外藩由此而知太阳病是外邪侵入为害的开始，病位在表’病性属阳，可出现发热恶寒、头项强痛、脉浮等一系列证候群其病不解就有向里向内传变的可能，或传阳明或传少阳或传三阴等等预后之义均在其中。可以说《伤寒论》中的三阴三阳是《内经》中三阴三阳的继承和发展，纳脏腑、经脉、气化以及病变的部位、属性、证候、治疗、预后等等含义于一体是多种含义的集合体是个概念单元。由于《伤寒论》是对《内经》继承和发展。因此仲景是十分重视脏腑经脉的。《伤寒论》原序中说“人禀五常，以有五脏经络府俞，阴阳会道。”《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》中说：“若五脏元真通畅人即安和……千般灾难不越三条，一者经络受邪入脏腑……”足见仲景讲人体脏腑经络气血在论病之先，如是，方可先明其生理，然后再述其病理变化以常衡变，心目了然。六经病提纲言“太阳之为病”“阳明之为病”“少阳之为病”“厥阴之为病”这里的“太阳”“阳明”“少阳”“太阴”“少阴”“厥阴”在语法上处于主语地位，若否认了六经含脏腑经脉之义只看作是六种病或六个证候群等“之为病”的“之”字就不好理解了，丧失了主语，在语法上讲不通。六经病症中每经都有一个欲解之时：“太阳病欲解时，从已至未上。”“阳明病欲解时，从申之戌上。”“少阳病欲解时，从寅至辰上。”“太阴病欲解时以子至寅上。”“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”其所以“欲解”是逢本经之气自旺之时。疾病与时间这一规律关系，在一定程度上还反应了人体“生物钟”的存在。六经病欲解有时，反映了脏腑、经脉、气化是六经的生理病理的物质基础，舍掉此意就很难理解此论中第条说：“太阳病头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针是阳阴使经不传则愈。”这里的“行其经”“欲作再经”“针是阳明使经不传”的“经”只能理解为脏腑经脉之义。第条“太阳病、初服桂枝汤反烦不解者，先剌风池、风府……”，第条“肝乘脾……剌期门”，第条“肝乘脾……剌期门”，第条少阴病“炙少阴七壮”，第条少阴病“当温其上灸之”等治法，可谓是循经取穴的具体治疗方法，倘若弃六经脏腑经脉之义而不论那么针、灸之法将从何处下手呢？第条云“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳”，第和条的“转属阳明”等，若用证候群或六种病等来解其条文中的六经含义是说不通的。第条云：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，若其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”文中的“三阴”“三阳”不理解为五脏六腑及其经脉，又当何论呢？疾病的种类繁多就其本质讲不外是人体脏腑经脉及其所属营卫气血的病理变化的反映。仲景执简驭繁，创造性地运用三阴三阳将复杂多变的疾病进行辨病、辨证论治，因而六经自然地就含脏腑经脉的生理概念，同时又兼脏腑经脉的病理反映——疾病部位、疾病性质、疾病证候、疾病发展的趋势和治疗等等，这才是六经的内涵和实质。仲景统诸义于六经之内，不但说明外邪为病由表人里、由浅入深、由轻到重的过程，同时还体现了一个外邪可导致杂病杂病之人又易罹患外邪的辨证关系。承认六经含脏腑经脉之义，那么六经病的传经之说其实质无非是某脏或腑发病，可影响他脏所以疾病是不断发展变化的，相互影响的。这种认识是符合临床实践的是中医学整体观在临床的再现。知其所传可预其所变，则“治未病”之意也就有所遵循。三、理清六经辨证与其他辨证的关系
中医学辨证论治方法有六经辨证、脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。其中六经辨证论治方法要早于诸辨证论治之法。脏腑经脉是六经的物质基础六经辨证必然要落实在脏腑经脉的病理变化上，落实到人体具体部位，通过六经病症侯来辨明病侵何脏何腑何经何络。头项强痛者太阳经脉为病，胸胁苦满者少阳经脉不疏，面合色赤者阳明经脉怫郁，就是根据其经脉循行部位来判定的。小便自利少腹急结，其人如狂者，是“热结膀胱”之证，汗出而喘无大热者，邪热雍壅肺之证；其人叉手自冒心，心下悸欲得按者心阳虚损证；心下逆满，气上冲胸起则头眩者，心脾阳虚停饮证；其人喜忘，大便色黑，屎虽硬而便反易是阳明胃肠蓄血证；腹满而吐食不下、土利益甚、是脾“藏有寒故也”“脉微细，但欲寐”“小便色白，以下焦虚有寒，不能制水”的肾阳虚寒证等这些内容充分体现了六经辨证是讲脏腑的，已寓脏腑辨证之义，为后世逐渐发展完善起来的脏腑辨证论治奠定了一定的基础。六经病证是脏腑经脉的病理变化的客观反映，同时又是脏腑经脉所属的卫气营血生理功能失常，导致病理变化的外在反应或在卫或在气，或伤营，或动血。太阳表证’强调汗解之，邪在卫也。若表证未罢又见里证，必待表解乃后治里，第条云“伤寒脉浮、发热无汗、其表不解’不可与白虎汤、渴欲饮水无表证者’白虎加人参汤主之”突出体现了辨病在卫、在气的治则问题。以火逆而言火逆之证多耗阴伤血，火疗之前病邪拢乱于气火逆之后病邪深重由气及血。第条云“太阳病，以火熏之……必清血。”第条云：“脉浮热甚而反灸之……因火而动，必咽燥吐血。”第条云“微数之脉，甚不可灸，因火为邪则为烦逆追虚逐实血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”说明邪热盛极，在气不解可人血，并耗血动血。仲景并以清热凉血，破疲散结的桃核承气汤，抵当汤治疗热与血结之候，这些无疑亦为叶氏创立“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则画了粗略的轮廓。六经辨证先辨阴阳。“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者发于阴也”，以阴阳两纲统摄六经辨证，与《内经》中“善诊者、察色安脉、先别阴阳”的精神是一致的。阴阳既明，方可进而言表、里、寒、热、虚、实具体病况。概括而言，三阳主表三阴主里三阳多表、实、热证三阴多里、虚、寒证。同时六经之中的每一经又有表、里、寒、热、虚、实之分。以太阳为例太阳经证为表腑证为里，麻黄证为寒太阳温病为热太阳伤寒为表实太阳中风为表虚。不仅如此、仲景在六经辨证论治中借八纲以体现六经分证的特点。“脉浮者病在表、可发汗……”“伤寒不大便六七日……小便清者知不在里、仍在表也……”就是表里之辨“阳明病，其身如虫行皮中状者此以久虚故也……”“阳明之为病，胃家实是也”就是虚实之别；“伤寒胸中有热，胃中有邪气……”“自利不渴者、属太阴以其藏有寒故也”等就是寒热之分。六经辨证中八纲已现，则八法逐立；麻桂之汗瓜蒂之吐承气、十枣之下，柴胡、泻心之和，理中、四逆之温梔子豉、白虎之清桃仁、抵当之消炙甘草、小建中之补。综上所述可以说六经辨证过程中寓脏腑辨证之义于内，又融八纲辨证精神于中，同时又涉及卫气营血辨证用药的思路。它们之间存在着有机的联系，这是六经辨证论治的需要，只有这样才能使人明了六经为病，病居何脏何腑，在气在血属寒属热，为虚为实，步步深入的进行辨证论治。因此不能将六经辨证与其他辨证方法截然隔裂开来，掌握好六经辨证论治方法思路对于学习在它的基础上逐渐完善起来的其他辨证论治之法是大有裨益的。
