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撰文丨杰尼 1月11日-13日，由医学界传媒主办的乘“风”破浪——2022风湿年度盘点如期回归，共论学术，碰撞思维，传播风湿最强音。由中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科戴冽教授带来《2022年ANCA相关性血管炎的重要进展》分享，一起跟随小编的步伐看看到底2022年ANCA相关性血管炎有哪些重要的进展吧~图1 讲者及讲题 AAV的诊断——2022年ACR/EULAR新的诊断标准 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎（AAV）是一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少见免疫复合物沉积。主要包括肉芽肿性血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。戴冽教授介绍到AAV临床表现多样，较易误诊，但近年来随着临床医疗检测技术的不断进步和完善，我们对AAV的认识已经有了很大进步，诊断水平有了大幅提高。目前国际上使用2022年ACR/EULAR有关诊断标准对患者做出诊断（表1-3），这些分类诊断标准使AAV的确诊率明显上升。表1：2022年ACR/EULAR关于GPA分类标准 确诊为小或中血管炎，并且排除其他诊断： 
以上得分≥5分者可以分类诊断为GPA，敏感性92％，特异性94％ 表2：2022年ACR/EULAR关于EGPA分类标准 确诊为小或中血管炎，并且排除其他诊断： 
以上得分≥6分的患者可以分类诊断为EGPA，敏感性85％，特异性99％ 表3：2022年ACR/EULAR关于MPA分类标准 确诊为小或中血管炎，并且排除其他诊断： 以上得分≥5分的患者可以分类诊断为MPA，该标准敏感性91%、特异性94%。 戴冽教授介绍了ANCA检测对诊断及分类、病理活检的重要性（如肾或肺组织活检），血管炎的病情评估包括疾病活动度、严重程度、损伤，并结合分期来判断病情是否严重。此外，AAV最大的临床特点是极易复发，约25%~33%的患者会出现复发，平均复发时间为24个月。复发时临床表现各不相同，以皮肤和关节表现最多见，而肺、肾表现较少，也可出现以往末受累器官受累。另外治疗免疫抑制使用不足会导致AAV复发，而免疫抑制过度则会发生感染。随着长期应用糖皮质激素和细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，临床医生还需要密切重视其副作用尤其是感染。国内一项研究显示398例AAV患者死亡135例（33.9％），第一年83例（20.9％）死亡，其中39例（47.0％）感染，在所治疗的患者中 , 多数死于严重感染。另外一项研究显示大剂量激素使用与患者第一年死亡率增长2.6倍有关。患者多因诊断不够及时、错失最佳治疗时机而危及生命。因此，在AAV的治疗过程中应密切监测患者病情变化，特别是应综合分析，鉴别血管炎的复发和感染。AAV的治疗分为诱导缓解与维持缓解阶段，戴冽教授指出在诱导缓解治疗期间应尽快使疾病达到缓解，以防止造成器官的不可逆损害。维持阶段的治疗是使疾病持续处于缓解状态，减少疾病复发。 1、诱导缓解的治疗药物是糖皮质激素联合免疫抑制剂。糖皮质激素是AAV诱导缓解的一线治疗药物。最常用于诱导缓解治疗的免疫制剂为环磷酰胺（CTX）、以B细胞为靶向的单克隆抗体利妥昔单抗。 其中CTX治疗AAV具体注意事项如下： ● 静脉输液：环磷酰胺15mg/kg，每2周1次，3次后改为每3周1次； ● 口服：环磷酰胺2mg/kg/d，最大剂量为200 mg/d。 有研究显示，环磷酰胺静脉输液与口服比，更能实现诱导缓解，且累积剂量更少，不良反应更少。 2、鼓励预防性应用复方新诺明（隔日960mg或每日480mg）预防卡氏肺囊虫病，有禁忌证或副作用者用喷他脒。 3、CTX用量据eGFR调整如下图（图2）： 
图2：根据eGFR调整CTX用量 4、此外，关于利妥昔单抗治疗AAV，2022年EULAR指南推荐对于新发或复发的GPA、MPA患者，如疾病危及器官或生命，其诱导缓解建议使用糖皮质激素联用利妥昔单抗或环磷酰胺（1a/A）。复发性疾病首选利妥昔单抗（2b/B）。2021ACR 指南vs 2022EULAR指南，治疗有啥不同？ 在AAV领域重要指南、共识进展方面，戴冽教授对国外2部重要指南、共识进行对比、梳理如下：①2021年ACR指南——难治性GPA/MPA患者● 诱导无效者，条件推荐在目前治疗的基础上加IVIG；● 用利妥昔单抗或环磷酰胺诱导缓解无效者，条件推荐转换为另一种药优于两药联用。对于诱导缓解治疗无效的难治性GPA/MPA患者，建议彻底重新评估疾病状态和共病，并考虑额外或不同的治疗选择。管理这部分患者应与专家中心密切合作，或转诊至专家中心开展进一步评估和作为潜在的临床试验者（5/D）。①2021年ACR指南——复发的严重GPA、MPA患者● 若未用RTX维持缓解，条件推荐用RTX优于CTX重新诱导缓解；● 若已经用RTX维持缓解，条件推荐将RTX换为CTX优于继续RTX诱导缓解。②2022年EULAR指南——复发的GPA、MPA患者● 对于新发或复发的GPA、MPA患者，如疾病危及器官或生命，其诱导缓解建议使用糖皮质激素联用利妥昔单抗或环磷酰胺（1a/A）。复发性疾病首选利妥昔单抗（ 2b/B）；● 对于新发GPA/MPA患者，在诱导缓解之后，建议进行24-48个月的维持缓解治疗（1a/B）。而复发或复发风险较高的患者维持治疗时间应更长，当然在此期间需要平衡患者偏好和持续免疫抑制的风险（4/D）。● 对GPA/MPA患者，条件反对仅仅根据ANCA滴度调整免疫抑制治疗；● RTX诱导缓解后的GPA/MPA患者，条件推荐按计划再次给药，优于根据ANCA滴度或CD19＋细胞计数指导。● 在AAV患者的治疗中，建议进行结构化的临床评估，而不是仅进行ANCA和／或CD19＋B细胞检测，或可支持调整治疗的决策（1b/B）；● 对于接受利妥昔单抗治疗的AAV患者，建议在每疗程治疗前测量血清免疫球蛋白浓度，以检测继发性免疫缺陷
（1b/B）。RTX维持缓解治疗的GPA/MPA患者，出现低球蛋白血症（IgG<3g/L）和反复严重感染者，条件推荐补充丙球。● 对于接受利妥昔单抗治疗的AAV患者，建议在每疗程治疗前测量血清免疫球蛋白浓度，以检测继发性免疫缺陷（ 1b/B）；● 对于接受利妥昔单抗、环磷酰胺和/或大剂量糖皮质激素治疗的AAV患者，建议使用磺胺甲噁唑－甲氧苄啶以预防肺孢子虫病（3b/B）。最后，戴冽教授总结到：随着越来越多研究的开展，对AAV的认识不断深入，AAV领域研究取得了重大进展。治疗方面改善了患者的预后，使其更早地缓解并降低复发率。然而，许多问题仍未得到解答，包括患者治疗的最佳时机，以及何时停止治疗。未来我们对发病机制的理解不断深入，会有更多针对性的诊疗方法应用于临床诊断、治疗和随访。 
戴冽教授 ● 主持国家自然（5项）、教育部高校博士点等二十多项省部级科研项目●共发表论文239篇，其中在Arthritis Rheumatol、J Autoimmun、Rheumatology、Front
Immunol等杂志已发表 SCI 论著 60篇，其中第一作者或通讯作者30篇 本文审核 | 戴冽教授
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