 ▲题图来自Bing 我们之前写过儿童、老人、孕哺期新冠的处理，有非常多的朋友给我们留言，想知道有慢性疾病的患者感染新冠的特点、治疗等相关内容，今天就先跟大家说说新冠合并糖尿病。 文 | 江雪舒 本文主要内容 1.如何确诊糖尿病？ 2.糖尿病分型 3.糖尿病患者更容易感染新冠吗？ 4.糖尿病患者的新冠重症率更高吗？ 5.哪些症状提示糖尿病患者可能感染了新冠？ 6.如何预防糖尿病患者感染新冠？ 7.轻-中症新冠患者的处理 8.糖尿病合并新冠的血糖控制目标 如何确诊糖尿病？ 既然要谈糖尿病与新冠感染，肯定绕不开如何诊断糖尿病，毕竟这是一个先决条件，搞清楚了诊断标准，才方便对号入座。这里还是跟大家强调一下我国的糖尿病诊断标准： 1.典型糖尿病症状（吃得多、喝水多、排尿多、体重减轻）加以下四项中任意一项： 随机血糖≥11.1mmol/L 空腹血糖≥7.0mmol/L 糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L 糖化血红蛋白≥6.5% 2.如果是没有典型糖尿病症状的人，在发现上述血糖异常则需改日复查后确认，换言之至少满足非同日的两次血糖异常。 糖尿病分型 糖尿病的分型相对复杂，传统可分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他的特殊类型糖尿病。 1型和2型糖尿病的区分，主要是根据分泌胰岛素的胰岛β细胞功能是否丧失，其中1型糖尿病因β细胞功能丧失，通常在起病时就需要接受胰岛素治疗，而2型糖尿病则可以根据饮食、运动及口服药物控制血糖波动，不一定非用胰岛素不可。 糖尿病患者更容易感染新冠吗？ 目前来说，还没有足够的证据表明糖尿病患者比普通人更容易感染新冠。糖尿病患者面临的问题主要是感染新冠后可能出现更严重的并发症、更高的死亡率等不良结局，而不是更高的感染几率。 虽然糖尿病患者的感染几率与普通人相似，但感染新冠后可能会诱发糖尿病的一些严重并发症，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态以及重度胰岛素抵抗，也值得大家关注。 糖尿病患者的新冠重症率更高吗？ 我们在之前的新冠相关文章里已经说过，重症风险与老年、基础疾病、免疫抑制状态等有关。由于糖尿病患者血液中葡萄糖浓度较正常人更高，本就容易诱发炎症反应、促进氧化应激。同时，长期的高血糖状态本身也会破坏血管内皮功能，促进血栓形成，这些机制与重症、危重症新冠感染的发生有相关性。 目前的研究证实，2型糖尿病患者相较于血糖正常人群更容易出现严重并发症，其入住ICU、住院时间延长以及死亡风险都更高。针对1型糖尿病患者的研究相对较少，样本量也不大，但现有研究提示1型糖尿病患者的院内死亡风险增加，新冠病程也可能更长。 但是，对糖友们来说也是有好消息的。如果患者在新冠感染前的血糖已经控制达标，则重症及死亡风险可能会降低。目前的研究提示，不论是1型糖尿病还是2型糖尿病，与血糖控制达标（糖化血红蛋白为6.5%-7%）的患者相比，血糖控制不佳者的死亡风险升高，其中2型糖尿病患者的死亡风险随糖化血红蛋白数值升高而升高。所以，各位糖友还是应该积极控制血糖，让血糖达标，尽量减少可控风险。 哪些症状提示糖尿病患者可能感染了新冠？ 与普通人相同，糖尿病患者如果出现发烧、怕冷、寒颤、肌肉疼痛、头痛、喉咙痛、干咳、呼吸急促，或新出现的味觉嗅觉丧失，尤其是在接触了确诊新冠的人之后，需要怀疑感染，应该立即告知家人并加强居家监测。 建议各位糖友家中常备如下仪器，并在疑似感染后密切关注图表内的指标及情况，如果出现值得关注的情况，建议联系医生或去医院：  另外，还是要再次提醒糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者，如果出现以下的危急情况，一定要在家人陪伴下尽快看医生，不要自己观察等待： 严重的头痛伴有皮肤皮疹，特别是皮疹快速加重； 畏光； 当头前倾的时候，出现颈部僵硬和疼痛； 精神状态异常，比如说胡话，意识模糊； 持续的呕吐或腹泻，或不能经口进食饮水； 胸痛； 呼吸困难，口唇黏膜发青发紫； 腹痛或者尿痛； 抽搐发作。 如何预防糖尿病患者感染新冠？ 就目前而言，注射新冠疫苗仍然是最佳的预防手段，国际国内的相关指南对于有基础疾病的人群也做出了相应推荐。 根据我国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》的建议，慢性病人群为感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群。健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，只要是没有禁忌症的糖尿病患者还是应该尽早接种接种疫苗和及时补打加强针（第四针）。 另外，如果是一起居住的家人已经感染了新冠，则最好让其单独隔离，做好家中的通风、消毒，并提醒糖尿病患者戴好口罩、做好手消毒。注意不要让感染者与糖尿病患者密切接触、一起就餐及活动，更不要让糖尿病患者去照顾感染者。 轻-中症新冠患者的处理 对于绝大多数的轻-中症新冠的糖尿病患者，都可以在门诊进行处理后返回家中观察治疗。由于糖尿病属于重症的高风险因素之一，重点强调以下的治疗处理原则：加强监测，尽早使用抗病毒药物，给予对症支持治疗，继续治疗基础疾病。其中，如果是病情进展较快的中症患者，可能需要抗凝治疗，但这不是今天讲述的重点。 1.加强监测 由于糖尿病属于重症的高风险因素之一，故需要强调生命体征的监测，即体温、心率、呼吸、血压等，特别是静息和活动后的氧饱和度，建议糖尿病患者都备上便携式的血氧仪。 也提醒各位糖友，感染新冠后要加强对血糖和尿酮的监测。对于2型糖尿病患者，测血糖的频率至少一天两次，并在医生指导下按需增加监测频率，尤其是需要胰岛素治疗的患者。可能需要根据血糖变化、饮食情况和症状来调整口服和注射药物。而1型糖尿病患者则需要更为频繁的血糖监测，UpToDate建议根据病情严重程度，每2-4小时测一次血糖或采取动态血糖监测。如果随机血糖超过13.4mmol/L，需要警惕糖尿病酮症酸中毒，这个时候建议大家测一下尿酮。 2.尽早使用抗病毒药物 目前国内使用的小分子抗病毒药物主要是Paxlovid、阿兹夫定和莫诺拉韦。这里还是主要说说Paxlovid，这是一个显著降低轻-中症门诊新冠患者的住院和死亡风险的药。此药需要在发病5天内使用，且用药时间越早越好。它与降糖药之间几乎没有明显的相互作用，故糖尿病患者服用该药时一般无需调整原有的降糖治疗药物。但糖尿病患者通常还在使用他汀类降脂药和抗凝药物等，一定要咨询医生是否调整或停药，也可以先在可友搜索查询相关药物是否有相互作用。  考虑到糖尿病患者，可能合并糖尿病肾病这一常见并发症，还是跟大家再强调一下Paxlovid在肾功能不全人群的用药： 肾功能基本正常的糖尿病患者（估算肾小球滤过率 eGFR≥60 mL/min），可以足量使用Paxlovid，即每次两片粉色药片（奈玛特韦300mg）、一片白色药片（利托那韦100mg），每天两次吃够5天。 中度肾功能损伤的糖尿病患者（eGFR 30-59 mL/min），则需要在医生的指导下减量服用，即每次一片粉色药片（奈玛特韦150mg）、一片白色药片（利托那韦100mg），每天两次吃够5天。 重度肾功能不全的糖尿病患者（eGFR ＜30 mL/min），目前仍缺乏相关安全数据，如果情况特殊必须要使用该药，则属于超说明书用药，需要详细告知及医患讨论。 3.对症支持治疗 这一点比较好理解，即在保证充分能量和营养摄入的前提下，给予隔离、对症治疗，如发烧的时候使用解热镇痛药物，咳嗽咳痰非常严重时可以在医生指导下使用止咳祛痰药物等。 提醒大家，由于发热和使用退热药物，糖尿病患者一定要注意及时补充水分，建议所有患者每1-2小时喝250ml左右的水，温水、淡茶都可以，以补充丢失的水分，最好能在家人的帮助下尽量记录饮水量与尿量。 4.基础疾病的治疗 糖尿病患者在感染期的降糖治疗需要兼顾低血糖、严重高血糖和酮症酸中毒的风险。 一般来说，2型糖尿病患者，尤其是能够正常进食（或接近其日常饮食）及饮水者，可继续原有的降糖治疗，而不是像很多糖友想的那样临时停药。但如果是完全不能进食的患者，则可以考虑停用磺脲类（如格列美脲）、格列奈类（如瑞格列奈）和糖苷酶抑制剂（阿卡波糖），但这类患者通常都需要更为密切的监控及治疗了。 而如果是不能进食和饮水的患者，则要考虑停用SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净等），因为此时可能诱发酮症酸中毒（血糖水平正常或稍高），并增加泌尿道感染风险。如果出现比较严重的恶心、呕吐及腹泻，又在使用GLP-1类似物或二甲双胍，则需要咨询医生，是否停用。 1型糖尿病患者，即使是饮食不规律，也应始终维持基础胰岛素注射，并通过更频繁的血糖和尿酮监测来指导餐时胰岛素的使用。如果出现糖尿病酮症酸中毒或恶心呕吐、无法保证饮水时，需要更为密切的监控，此时建议住院治疗。 糖尿病合并新冠的血糖控制目标 经常关注可友健康的糖友们都知道，糖尿病患者的血糖控制目标是高度个体化的，医生在制定目标前需要考虑患者的年龄、健康状况、预期寿命、合并疾病、糖尿病相关并发症等综合因素，所以并不是所有感染新冠的糖尿病患者都使用统一的降糖目标。下面我们来说说具体的血糖目标： 1）对于比较年轻的、轻-中症糖尿病患者，建议空腹血糖控制在 4.4-7.8 mmol/L，餐后 2 小时或随机血糖控制在 7.8-10.0 mmol/L； 2）对于年龄超过60岁的、伴或不伴严重心脑血管并发症的糖尿病合并新冠感染者，或诊断为新冠重症及危重症者，需要更宽松的血糖目标，建议任意时刻的血糖波动于 7.8-10.0 mmol/L即可。
|
|
|
