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无论是在六经辨证还是八纲辨证，寒热都是中医阴阳辨证中的重要参数，甚至是最重要的一对参数。特别是在外感病中，辨寒热，调寒热，成为中医辨证论治的主要内容。《内经》云：寒者热之，热者寒之。中药的四气即为寒热温凉。用药物的寒热去调人体寒热，是中医的基本思想。寒热实质上反应的是能量状态。 本文就尝试着讨论和解读《伤寒论》中的寒热。有不妥之处，请批评指正。 伤寒论中的寒热，大体可以分为以下几类： 发热恶寒；无热恶寒；发热不恶寒；往来寒热。 一、发热恶寒： 先看两个条文： “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 从这两句条文中可以看出，张仲景在太阳病首先强调恶寒，然后才是发热。'发热'可以没有，但'恶寒'必须有。 接着，恶寒有两种情况： “病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。” 各家对这一条文中的“阴和阳”的所指有不同解读。我倾向于解读为太阳和少阴。因为只有这样解读才能与我之前的文章和后续的文章在整体的逻辑上保持一致。 我在前文中中医治疗外感病机理的现代解读（1），把太阳病定义为表实热，少阴病为表虚寒。 发热恶寒：太阳病（表实热）。无热恶寒：少阴病（表虚寒）。 那么，什么是“恶寒”和“发热”？ 恶寒：就是感到冷，这是人体的感觉，这种冷的感觉添衣覆被都无法缓解，说明不是体表温度降低，而是核心体温低（以后单独讲核心体温）。 发热：就是发烧，别人用手摸病人的皮肤和额头会感到烫，用体温计能测量出高于37度，甚至达到40多度。这是客观的温度。 恶寒和发热一个是患者的内在的主观感受，一个是外在的、客观的症状和指标。 它合起来说明一种状态：就是体表温度高，核心温度低（示意图）。
那么，既然体表温度是高的，为什么中医常把“发热恶寒”解释成“寒邪闭表”呢？ 其实，《伤寒论》里并没有“寒邪闭表”的说法，甚至连“寒邪”的字眼都没有提。“寒邪闭表”是后人的说法，这个说法看来并不准确。可见，中医里面有一些流行很广的，却是似是而非的说法，需要澄清。 《伤寒论》还有一句话，可以佐证我的观点： “病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。“ 这句话是鉴别真假寒热的。很明显，《伤寒论》是以人体内部感受的寒热为真寒或者真热。 身大热：这是体表温度高，可以被别人用手感知或者用温度计测量，这是客观的。 欲得衣：“欲”字表明这是人的感受。感到寒冷，就是恶寒，就是真寒。是热在体表，寒在体内。即，体内气血不足，甚至核心体温降低，就会引起发烧。 这句话再一次佐证：后世“寒邪闭表”的说法不准确。 “恶寒—发热”现象的现代生理解读： 人体被感染后，免疫系统被激活，大量气血能量被调到上呼吸道抵抗病毒，身体其它部位气血就少了，所以很多人在感染初期会感到脊背，肩颈，手脚发冷，就是这个道理。然后，人体准备发烧。发烧是下丘脑的体温调节中心收到信号。这个信号可能来自两个方面：一是来自免疫系统的报警；一是来自核心体温的降低。 升高体温是为了抑制病毒的复制，也是对核心体温降低的反应。恶寒-发热是身体发出的信号：我在战斗，需要你补充能量！ 为了升高体温，就要关闭体表的毛孔，以防止热量的流失。这又回到“寒邪闭表”说法的误导。关闭毛孔是身体主动的行为，不是被动的。很多人也解释成，因为毛孔被寒邪关闭，所以热量无法散出，导致体温升高。这个是把因果关系搞反了。身体是为了升高体温才关闭毛孔。至少在这个阶段是这样的。《伤寒论》中有因为自主神经系统调控体温的功能失调（即营卫失调）而导致的毛孔开合的问题，比如桂枝汤证，这个我将单独文章来解读。 人体的气血能量涌向上呼吸道，导致头颈项，头部，咽喉和口鼻眼的压力。人体作为一个容器的话，气血能量的流动向上的，也是向外的。所以，人体的体表和肌肉等也会受到压力，感到疼痛。 二、无热恶寒或者低热恶寒： 气血能量不足的人，平时就是末梢循环不畅，总是手脚冰凉的，特别是在冬天。当被病毒感染后，就发不起烧来。气血能量去抗击病毒，核心体温降低，但又没有多余能量来发烧，只好关闭毛孔，收缩外周血流量，保证核心体温和重要内脏器官的供应。这就是少阴病。它不发烧，或者低烧，但手脚冰凉（示意图）。摸脉是微细的，因为气血不足，而且“但欲寐”，就是总想睡觉，又睡不着。人气血充足白天才能精神抖擞，如果不足就会萎靡不振。大脑缺血，反倒睡不着，这是人体的自保反应，以防人在睡眠中缺血昏迷。 因为心肾负责的血液循环是人体的命脉。所以，少阴病常常涉及到心肾的功能衰竭，最容易出现危症和死症。
三、发热不恶寒： 先看条文：'太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。' 这个描述的是“表里俱热”的情况。发热：体表的温度高；不恶寒，口渴：说明核心体温不低，甚至有热。其实，这个已经属于里实热的阳明病的范畴了。可以用白虎汤类方来治。 人体被感染后，也许先经过了发热恶寒的阶段，然后人体代谢加强，产热增多，免疫系统亢奋，导致表里内外的体温都升高。
搞清了“寒热”的原理，治疗就好办了。后续篇章再讲治疗。另外，往来寒热留在少阳病篇来讲。 《伤寒论》的现代解读本身也是一个学术创新的过程。它需要把现代医学、生理学和免疫学中已经被证实的但却是碎片化的知识，在中医的整体思维的指导下，与《伤寒论》条文中所隐含的深刻的生命规律融合在一起，以现代人能懂的语言和逻辑把经典中医的核心原理阐释出来。欢迎大家批评指正，点赞，转发，使更多人受益。 |
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