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第71条 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 课前思考： 1.心动悸与心悸有何区别？ 2.炙甘草汤治疗的是伤寒表证还是内伤杂证？ 3.炙甘草汤以何药为君？ 4.小建中汤与炙甘草汤都是桂枝汤的加减方，都治疗心悸，为什么小建中汤加芍药，炙甘草汤去芍药？ 第71条 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 “伤寒脉结代”，伤寒应该脉浮紧，脉数急为传也，“脉结代”是脉病，心主血脉，心动则脉动，心停则脉停，起停无规律则结代，西医叫心律失常、频发室性早搏、房性期前收缩、房室传导阻滞等。二度和三度房室传导阻滞属于高度房室传导阻滞，由于心室率非常慢，对心脏的射血功能影响很大，就会出现心悸、胸闷、头晕、头痛等症状，严重的还会突然晕厥。 成无己曰：“脉之动而中止，能自还者名曰结；不能自还者名曰代，由血气虚衰，不能相续也”。成无己先生讲了结脉和代脉的特点，虽然都是跳跳停停，但结脉是节奏乱了，但该跳几下跳几下，不会少跳。代脉是节奏不对，跳的次数也不对，停的一次就没了。后面有专门的条文详细解读，在这里只需要知道它是跳跳停停即可，代表气机的阻遏和气血的衰弱。 “心动悸”，吴谦注：“心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水小便不利者属饮，厥而下利者属寒。今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也”。吴谦先生认为，心动悸就是心下突突突的跳动，心里有恐惧感，心神不安。心悸主要有四种病因：一、误用汗下之法，第69条就是误用攻下而身重心悸。二、没有经过汗下误治的大多属于热证，比如发烧的时候心率加快，实证的脉促。三、心悸伴随小便不利，渴而欲饮的是内有水饮，五苓散或茯苓甘草汤治之。四、厥阴病出现严重的水泻，因为脱水而手足厥逆，这是里寒证，用四逆汤或理中汤治之。现在外感风寒，没有汗下，没有水饮，没有热证或寒证，排除了上面四种病因的心动悸，是因为患者素体气血衰微，一旦感受寒邪，寒主收引，气血无力连续运行，就会出现跳跳停停的现象，称为脉结代，可以用炙甘草汤治疗。“此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行荣卫为主也”。很久以来，中医人大多用炙甘草汤治疗内伤杂病，很少有人用于外感，但炙甘草汤的制方本意，就是对治伤寒，因为患者气血素亏，虽有表证也不能急于解表，而是“以补中生血复脉为急，通行荣卫为主”，以人参、地黄、阿胶、麦门冬补血复脉之后，桂枝汤自然可以通行荣卫。 “心动悸”不等于心下悸、心中悸、惊悸，惊悸惊恐在伤寒论中属于神志方面的问题，用龙骨牡蛎治疗。这个“动”是搏动、跳动的意思，《素问·平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，心率跳动太快的时候，不但自己感觉扑通、扑通的心跳，别人还可以看到“其动应衣”，这个“动”是客观存在，有真实的外在表现，“悸”是主观感受，是自己心里的感觉。有些甲状腺机能亢进的患者，表现为明显的心动悸，感觉心都能跳出来，《汉方诊疗实际》中就是用炙甘草汤加桔梗治之，有显著疗效。台湾经方大师张步桃也是以炙甘草汤配伍软坚散结，化痰祛湿的药物治疗。 本条“心动悸”与上条“心中悸而烦”最能体现太阳与少阴相表里，伤寒首伤太阳，如果少阴心气不足或心血不足，轻则心慌心悸心烦，重则心动悸，脉结代。 “炙甘草汤主之”，严格说，炙甘草汤与小建中汤都属于桂枝汤的加减方。在《伤寒论》中，腹部以下症状明显，比如腹痛、腹满时痛、脚挛急，必重用芍药。胸中症状明显，必定不用芍药，比如“脉促胸满”的桂枝去芍药汤证，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的桂枝甘草汤证，本条心动悸也是胸中的症状，故去掉苦寒收敛的芍药。根据《素问·病本》：“先寒而后生病者，治其本；先病而后生寒者，治其本”的原则，本条为“先寒而后生病者”，当治其本虚，故在桂枝去芍药汤的基础上，加了大量补阴药，人参、地黄、阿胶、麦门冬、麻子仁。后世有一张人参、麦冬、五味子组成的生脉散，本方相当于加了一张去五味子的生脉散，又名复脉汤。 但是，小建中汤证的“心中悸而烦”也是胸中的症状，为什么不去芍药，反而加芍药呢？芍药、五味子都是味酸收敛之品，人体阴液生成没有障碍，只是流失的情况下，用敛阴药收敛阴液，使其不再继续流失，疾病自然向愈。小建中汤证就是如此，只要收敛体内现有的阴液就足以，不需要外源性补充。炙甘草汤证不是流失的问题，而是生产力不足，中焦化生的气血不足以供心脏运行，收敛没有任何意义。所以既不用芍药，也不用五味子，在生地大补阴液的基础上，还要加上血肉有情之品阿胶。体内突然之间增加大量的阴液，就可能有滋腻的副作用，所以加麻子仁润燥。 柯琴曰：“用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣”。这种观点值得商榷，仲师既然以炙甘草汤命名，显然是以炙甘草为君，虽然炙甘草仅用四两，生地却用了一斤，剂量远远超过了炙甘草，但是，一国之中，人君为之主，一方之中，君药为之主，搞清楚方中诸药的权重与功效，才能知道诸药在方中所起的作用。 《神农本草经》：“炙甘草：味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力”，《本经别录》：“炙甘草：通经脉，利血气”，在炙甘草汤中，炙甘草既可以去“五脏六腑寒热邪气”以治伤寒之标，还可以“通经脉，利血气”，推动血脉运行以治“脉结代”之本，是方中灵魂用药。《伤寒论》一百一十四方，用到炙甘草的有七十方，本方用量最大，用到四两。与桂枝辛甘化阳，既可以推动补阴药物运行，又可以解表散寒。炙甘草味甘平，“甘以缓之”，可以使动悸变缓，堪当方中君药。温病大师叶天士以本方化裁，“甘温生津可以除热”，发展了甘温除热法。 《神农本草经》“干地黄：味甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹，生者尤良”，在本方中，“逐血痹”就是逐血中的寒和瘀。刘若金在《本草述》中讲到，治女子崩漏，用鲜生地汁一碗灌下，血止脉复，说明生地补血复脉之功非常强大。 《神农本草经》“人参：味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。人参有“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸”之功，《灵枢·邪客》：“心为五脏六腑之大主”，补心血不足必用人参。如新加汤，扩张血脉，脉起沉迟。通脉四逆汤，“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”，严重到脉不出时，加人参则脉出，可见人参是复脉之主力。 《神农本草经》：“麦冬：气味甘平，无毒。主心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身不老、不饥”，麦冬可以治“心腹结气”，就可以治结代脉。麦冬可以治“胃络脉绝”，说明有复脉之功。后世名方生脉散，人参、麦冬、五味子，也用到麦冬，说明生脉也好、复脉也好，麦冬的作用都不容小觑。 《神农本草经》：“阿胶：味甘平。主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气”。 阿胶主“劳极”，虚劳至极，属于以形补形之法，用血肉有情之物来温补血脉。《伤寒论》补血方中，大多会用阿胶，如黄连阿胶汤、猪苓汤，血虚则心烦不得眠，阿胶主之。 《神农本草经》：“火麻仁：味甘平，主补中益气，肥健不老”，火麻仁如果只是补中益气，在方中作用不大。《本经别录》：“火麻仁：主中风汗出，逐水利小便，破积血，复血脉”。陶弘景真人认为，火麻仁有“破积血，复血脉”之功，并非后世医家所说的润肠通便。但是，如果服炙甘草汤后出现腹泻，可以参柯琴之意见，去掉麻子仁，换成酸枣仁或者柏子仁。 《神农本草经》：“大枣：补少气，生津液”，《伤寒论》中大枣一般用十二枚，地二生火之数，心主血脉，心为火象，所以桂枝汤类方中一般都是十二枚。当归四逆汤用大枣二十五枚，炙甘草汤用大枣三十枚，《易经·系辞传》曰：“天数五，地数五，五位相得而各有合。天数二十有五，地数三十；凡天地之数五十有五，此所以成变化而行鬼神也”。天数指一、三、五、七、九阳数，此五数相加为二十五。地数指二、四、六、八、十阴数，此五数相加为三十，二十五是阳和数，三十是阴和数。当归四逆汤证手足厥寒，二十五枚，就有欲使阳盛之意。炙甘草汤证治疗心动悸，脉结代，用大枣三十枚，虽然是补少气之用，也有欲使阴盛之意。 将息法：“清酒七升，水八升，先煮八味取三升”，《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”。以清酒之酒气温通血脉，流行血气，滋补之品虽多而不会滋腻。血气属于精气，精不足者，补之以味，薄煎取气，久煎取味，十五升熬成三升，煎煮时间相当长，这个“取浓汁”的过程，就是取味的过程，长时间的煎煮，使地黄、麦冬、人参、阿胶、麻子仁的性味尽皆溶出，补益之力俱足。 后世医家，尤其是温病大家在炙甘草汤的基础上发展出大量补阴之方，如加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠、救逆汤等。现在，本方广泛应用于冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、肺心病等病变所致的心律失常，在心衰的治疗中，也取得良好的疗效。日本人今西一郎家传经验，对于眼科的青盲、内障、视惑、瞳神干缺、目妄见、云雾移睛等也有良效，临床中可供借鉴。附岳美中医案一则：刘某某，男，41岁，患脉结代心动悸之证，他医投炙甘草汤三剂未效，求治于岳老，诊其脉结代，问其证，心动悸。曰：“的确是炙甘草汤证，因何不效”？察其药量不符合炙甘草汤比例，改其量予之，将三次服量改作一次服量，一剂知，三剂病若失。从岳老的医案来看，即使辨证准确，剂量配比不合适也不行。有人可能会说不传之秘在于量，其实仲师把剂量说的清清楚楚，明明白白，所谓的“不传之秘”只是为自己不理解或不敢用找的借口而已。 |
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