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1 前言 这节课我们讲热入血室的第三条条文，也即是《伤寒论》的第145条条文。 2 原文解读（上） 145条条文：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。 那么仅从条文字面意思来看的话，意思就是说：妇人感受外邪发热，这个时候又月经来了，那么患者出现了什么状态？什么临床表现？昼日明了，暮则谵语什么意思？ 就是说白天还好好的。一到了晚上，就出现了胡言乱语，如见鬼状，好像见到鬼一样。因为古时候，这个古人喜欢把一些自己无法解释的一些现象，都与鬼神挂钩，用鬼神来解释。所以当见到一个妇人白天很好，晚上就胡言乱语，那么就把她比如成见鬼状，像见到鬼一样，好像这个鬼，晚上就来了，白天好好的。而仲景把这样一种情况也称之为热入血室。 因为前面两条，我们讲了热入血室的两种情况。143条用的是刺期门的方法，144条用的是小柴胡汤，而这一条145条，它的临床表现主要是昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。这种情况，仲景说，这也是热入血室，只不过是热入血室的第三种情况而已。 那么这种情况怎么办？他说无犯胃气及上二焦必自愈，这种情况不需要特别的治疗，不需要像143条那样用刺期门的方法，随其实而取之，也不用像144条那样，小柴胡汤主之，都不用，他说的是必自愈，自己可以好。那么为什么自己可以好？接下来我们将这个医理，跟大家剖析剖析。 妇人感受了外邪之后，出现了外感的症状，说白了就是出现了感冒症状，这个时候月经来了，也就说月经和外感同时出现，说的再明白一点，就是一个来月经的妇女感冒了，结果就出现了白天好好的，晚上就胡言乱语，出现了这么个情况。 那么谵语，这种临床表现一般是阳明病出现的，或者说，因为其它原因导致阳明有热而出现谵语。而仲景已经在这里说的很清楚了无犯胃气，无犯胃气及上二焦，什么意思？就是说，这种谵语并不是阳明病，因此不能够用治疗阳明病的方法，也就是说与胃气无关，不能用治疗阳明病的方法来治这个谵语。说白了，就是不能用下法来治疗这个谵语。因为用了下法就犯其胃气了。 这个是热入血室的证，它又没有出现144条所说的经水适断者，续得寒热，发作有时，没有。所以也不能用小柴胡汤来和解，所以不能犯她的中焦。 上二焦是上焦和中焦。那么热入血室，它又不是一个太阳病，因此，又不能用发汗的方法治疗，因为发汗之后就犯其上焦。 所以说无犯胃气及上二焦，这是一个禁忌症，就是不能够用下法治疗谵语，否则就犯胃气，不能用小柴胡汤来和解，否则就犯了中焦，不能用发汗的方法来进行治疗，否则就犯了上焦。所以无犯胃气及上二焦，说白了，其实就什么呢？上焦、中焦、下焦、太阳、阳明、少阳都不能用，不能用汗法，不能用和解法，也不能够用下法。 必自愈，那么这个病既然如见鬼状，为什么会自愈呢？ 妇人外感，热入血室，到了胞宫，到了子宫既然这个胞宫里面有热，热与血在一起，但是它并没有形成144条的热与血结，因为经水没有断，还在正常来月经。虽然在正常来月经，但是这个热还是存在，这个热在血分，血分属阴，所以这个妇人阴分，也就是血分有热，血分有热，在白天的时候，阳在外而阴在内，尚且没有出现临床表现，但是到了晚上，晚上的话就阳入阴。这个阳到了晚上之后就会入阴了。那么血属阴，也就是血分和阴分有热，本身就有热，而人体的阳气本来白天在外面的，现在跑到里面来了，这叫阳加于阴。那么一个阳热加到了本身有热的阴分，就会出现什么？就会出现阳热有余。那么阳热有余就会怎么样？阳盛则谵语，就开始胡言乱语了。也就是说，人体的表面的阳气，如果不到阴分来，还不出现谵语，一到这个阴分来阳加于阴，那么阳热有余，就出现了谵语，是这样的。这就是解释了为什么白天很正常，晚上就胡言乱语。 因为人体的阳气白天在外面，守卫着我们的身体，到了晚上，这个阳气就要入里，与阴相结合，形成这个睡眠状态。阳与阴相合则为睡眠，阳不入阴则失眠。现在阴分有热，这个热是邪热，是外感的邪气入里化热，热入血室了。到了晚上，阳入了阴分，使这个邪热有余，因此阳盛则谵语。 所以，我们古人说阳盛语易下，就是说阳盛，这个话语，这个语言，就容易出来，容易说出口。比如有的人喝醉酒之后胡言乱语，就是因为喝了酒之后，这个血液循环加速，那么阳热有余，所以导致他就胡言乱语。那有的人，胆子比较小，喝酒能壮胆，为什么？因为喝了酒之后，他本身阳虚的状态可以得到补充，使其达到阳盛的状态，那就壮胆了，那有话就肯说了。有好多人，特别是处男女朋友，有一些胆子小的男生想跟女生表白，要喝点酒了再去表白，为什么？不喝酒就不能形成阳盛语易下的状态。喝酒壮胆，其实就是喝了酒之后使体内的阳热有余，但是不至于达到胡言乱语的状态的情况下，就可以有效的表达自己，去追自己的女神了，这是生活的常识。 我们把生活的常识拿到这个145条，互参一下。为什么暮则谵语，就是因为到了晚上阳气加到了阴分，而阴分这个时候，本来就热入血室，热入血室，就是阴分有热，阴分有热，但是它的热量还不至于胡言乱语，到了晚上阳气一进来之后，那么邪热加本身的阳气就出现了阳盛语易下，阳盛则谵语的情况。 那么有的人要问了，既然这个疾病已经严重到谵语的情况，胡言乱语了，为什么能够自愈？她自己是怎么好的呢？ 她自己之所以好，重点在哪里？重点在145条，她的经水是正常的，并没有说她的经水适断，也就是说她月经很正常的在流。这就是为什么我们开篇是说妇人外感经如常，就是妇人得了外感病，如果月经和正常的一样在流，那么就出现什么？昼暮迥异谵语狂，白天和晚上，完全不同，到了晚上就谵语。这是什么？热入血室如见鬼，这是热入血室如见鬼状的一种状态，但是因为它的月经是正常的，所以，邪热可以什么？邪随经解自愈强。这不是开篇诗的最后一句吗？这个邪热可以随着月经流出去就可以自愈。 这个开篇诗是我刚刚写好了之后才开始讲课的，就是完全通过领会第145条的条文的精髓，写的诗，四句话而已。妇人外感经如常，昼暮迥异谵语狂，热入血室如见鬼，邪随经解自愈强。这不就自愈了吗？怎么自愈的？因为这个邪热随着月经流出去了，邪随经解，就自愈了。 如果还不能理解，我们就回忆一下。之前讲的麻黄汤证的时候，不是讲过鼻衄而解吗？鼻衄而解是指红汗。那么流鼻血难道它是汗吗？它不是汗，只不过是汗血同源，鼻衄而解，以衄代汗。 那阳热有余怎么办？结果流了鼻血，那么这个血热就随着流鼻血而解，这个病就好了，是不是？麻黄汤证的时候是不是讲过鼻衄而解？鼻衄，我们也有称为红汗，叫红汗而解。当然不是像汗血宝马，流的汗是红色的。这里的汗是指血，鼻衄是指鼻血，由于它是红色的，它代替了发汗，所以称之为红汗，红汗而解。既然鼻衄可以解，那么月经的量比鼻衄还大，怎么就不能够邪随经解？ 而这个月经是正常在来，所以这个叫自愈。什么叫自愈？她自己来的月经，邪热随着月经自己走了，所以就自愈了。所以第145条讲的是热入血室，但是月经正常而来，出现了昼日明了，暮则谵语，如见鬼状的自愈的一种热入血室的情况。 如果这个月经经水适断？那么就有可能会出现热入血室的第二种情况，如疟状，发作有时，那就用小柴胡汤了。如果热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，怎么办？那就用143条的，当刺期门，随其实而取之。 那么有人可能就要问了，说白天很好，晚上就胡言乱语，如果出现一次还能受得了，如果她的月经有七天，那么七天都这样，那谁受得了？那能不能够在自愈之前就用什么办法让她赶紧的好？ 这个问题问得好，仲景说她可以自愈，但是并没有说她什么时候自愈。如果月经来七天，那么难道每天都谵语吗？谵语七天之后再自愈吗？是不是太久了？那有的人可能身体素质好，邪随经解只需要一天就好了，那还可以接受。如果来个七天，那岂不是七天谵语，有没有办法让她早点好呢？这个问题我也在考虑，仲景没有给方子，那后世医家也没有做过度的解读。在此我张某人试着去解读治疗一下，也就是说提前让她好，行不行？ 既然重点说无犯胃气及上二焦，如果非要去治它的话，那么我们在治疗的过程当中肯定要无犯胃气及上二焦，也就是说不能用汗法、吐法、下法。 3 原文解读（中） 我在治疗新冠期间，长期用到一个温病的经典方子，叫青蒿鳖甲汤，它专门来养阴透热，来治疗温病后期邪伏阴分的夜热早凉的这样一种情况，常常取得奇效。而且我也长期用这个方子来治疗淋巴癌，比如说淋巴癌，白血病或者其它癌症属于邪伏阴分的，我通通用青蒿鳖甲汤来加减，这个方子我常用。在新冠期间，也出现过很多夜热早凉，就是晚上发热，白天就正常的这样一种临床表现的，我通通用青蒿鳖甲汤，基本上是例无虚发。 我个人认为热入血室，昼日明了，暮则谵语的这一种邪热到了胞宫的与血在一起的，可以认为是，因为血属阴，可以认为是邪伏阴分证，因此我个人认为如果想提前让它好，就可以选用青蒿鳖甲汤来加减治疗。 有意思的是，青蒿鳖甲汤这个方子来源于《温病条辨》，它是一个治温病的方子，但是我们今天讲的是伤寒，我必须要跟大家说明的是，无论温病和伤寒，只要它在某一个证上，它的病因病机一致，或者说它的证型是一致，就可以用同一个方子，比如桂枝汤，它也可以治疗这个温病，白虎汤也能治疗温病，但是桂枝汤和白虎汤，它都是《伤寒论》的方子，那么青蒿鳖甲汤，它也能够治疗伤寒转归之后的其他证型的，比如我们今天讲的这一种，昼日明了，暮则谵语的这种情况，所以伤寒和温病你不要把它分的那么清楚，它们有时候是可以互用的。 伤寒、温病可以互用，而温病本身就是在伤寒的基础之上发展而来，那我们看一下这个吴鞠通在写《温病条辨》的时候，是如何来创青蒿鳖甲汤的呢？我们看一段《温病条辨》的原文。 温病条辨，青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味，以同在少阳一经，故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽，开络之功，则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也；暑热伤阴，故改用鳖甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、花粉以清热邪而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也，此叶氏之读古书，善用古方，岂他人之死于句下者，所可同日语哉！ 我们看青蒿鳖甲汤的组成，青蒿鳖甲汤，青蒿，鳖甲，知母，生地，丹皮。若暮热早凉，可以去生地加天花粉以清热生津止渴，兼肺虚，加沙参、麦冬，滋阴润肺。现在明白了，青蒿鳖甲汤是吴鞠通模仿小柴胡汤，小柴胡汤当然是张仲景的经方，模仿小柴胡汤，吸取了吸收了叶天士的这一个优势优点，融为一炉所创的一个方子。 因此，青蒿鳖甲汤并没有逃离小柴胡汤的这一个大法，但是它并不是小柴胡汤所说的和解了，而是什么？是养阴透热。而145条是热入血室，热入血室，很显然血属阴，因此它是邪热在阴分，而青蒿鳖甲汤刚好，它的这个方意和用药与这一个145条不谋而合。 不仅如此，青蒿鳖甲汤里面有丹皮，丹皮是血分药，鳖甲、知母、生地都可以入阴分，丹皮可以入血分，青蒿又能退虚热，多好。据我估计如果145条自愈的时间太长，青蒿鳖甲汤应该一剂即愈，当然你可以根据实际情况把青蒿鳖甲汤加减一下。 而青蒿鳖甲汤广泛运用于不明原因的发热，各类传染性疾病的恢复期的低热，慢性肾盂肾炎、糖尿病、白血病、淋巴癌或者其他癌症伤及阴分而出现邪伏阴分证、低热不退的，通通可以用青蒿鳖甲汤来加减化裁。 关于这个《温病条辨》，我早就讲过了，讲完了，在三年前武汉疫情刚刚发的时候，我就把《温病条辨》讲完了，而且出版成的书叫《张胜兵解读温病条辨》。在喜马拉雅上也有温病条辨的所有课程，大家愿意听的就去听。愿意看的，就去淘宝、京东买《张胜兵解读温病条辨》也可以看。 今天，我只是跟大家复习了，或者说回忆了《温病条辨》里的一个非常有名的方子——青蒿鳖甲汤，来治疗伤寒里面热入血室必自愈的，145条条文而已，这叫伤寒与温病互参，而温病的青蒿鳖甲汤，刚才已经讲的很清楚了，它即是在小柴胡汤的基础之上，吸收了叶天士的一些思路和精髓发展而来。 4 原文解读（下） 关于热入血室，在太阳病里面的这三条内容，就讲完了，但是在《伤寒论》里面，关于这个热入血室，在阳明病篇里面有一条。也就是说，在整个《伤寒论》里面，关于热入血室的条文有四条，而这四条，全部在《金匮要略·妇人杂病脉证病之第二十二》里面，全部收录了。 那么在太阳病里的这三条关于热入血室是可以明确的看到，就是指妇女与月经相关的疾病，而阳明病里面提到了热入血室，但是并没有说妇人这两个字。 看216条条文原文：阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。 第216条内容，虽然在阳明病篇也没有提到妇人二字，但是有理由相信，它指的就是妇人的热入血室，因为热入血室的这个血室已经解释过了，就是指子宫、胞宫。那么既然血室就是指子宫和胞宫，那么就可以认定216条的阳明病是指妇人阳明病。 那有的人说，男人也有热入血室。男人连子宫都没有，哪来的热入血室？所以有一些医家，他就过分的解读了第216条条文，他认为阳明病里面出现的热入血室，又没有指男女，所以认为男女皆有。这个显然不对。从哪里可以证明他不对？我们从《金匮要略》的原文可以证明热入血室就是指妇科病、妇女病、月经病，绝对不是指男女都有。有一些医家甚至成名成家留名青史了，还在犯这种低级错误。 《金匮要略·妇人杂病脉证病之第二十二》里面开篇就是四条关于热入血室的。 第一条，妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。这是这一篇里的第一条。 第二条，妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。 第三条，妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。 第四条，阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。 那前面四条讲的就是《伤寒论》太阳篇里面的三条，以及阳明病的第216条在一起说的，而且直接归为了妇人篇，所以仲景所说的热入血室，这个血室肯定是指胞宫也就是子宫，不然的话，他把阳明病这一条和其他三条关于热入血室的在一起，把它归为了妇科篇，这是不可能的。因此在讲阳明病216条的时候，千万不要在那里去解读，哎呀，男人也有热入血室，男女皆有，不要犯这个错误。在阳明病216条的时候，我们会再解关于这个热入血室在阳明病里出现的情况。 关于血室，再重申一遍，以成无己为代表的认为血室是冲任的，不对；以柯韵柏为代表的认为血室是肝或者肝经的，不对；以张景岳（张介宾）为代表的认为血室是子宫的，我张某人表示完全赞成。另外还有一个小众认为的，以唐容川为代表的认为血室是脐下丹田处，那简直就是错的离谱。如果是脐下丹田处的话，男人也有，女人也有。唐容川写了《血症论》，没想到他把血室看成是脐下丹田处，有一个人这么认为。但是由于他个人在《血症论》的知名度比较高，名气比较大，所以他所认为的血室是脐下丹田处，我们暂且把它作为第四种认知，但是很显然是不对的。他想自创一个血室出来。 血室就是以胞宫为主体的，可以认为与冲任二脉，肝，肝经都有关系，但千万不要认为血室是男人也有的东西，男人没有血室，只有精室，藏精子的地方。 究竟什么叫热入血室？如果我们通过西医学的角度去看，这个热入血室在临床当中究竟是个什么情况？如果非要去用西医来解释它的话，可以这么认为，是指妇女在月经期，或者月经前后，或者正值月经期，免疫力、抵抗力处于低下之时，感受了，感染了某些细菌或者病毒而出现的一系列的临床表现，在中医上属于热入血室。比如有的妇女，她在月经期抵抗力免疫力下降，她就容易感冒，她并不是感冒了之后刚刚碰到月经期这种巧合，而是她月经期免疫力、抵抗力低，她容易感冒。从西医的角度分析的话，这种免疫力抵抗力低的妇女，在月经期，每逢月经期就感冒，难道是月经有问题吗？是她的免疫力抵抗力有问题。按照西医的说法，就是免疫力，抵抗力低，容易出现感染性疾病，在西医上无论是细菌感染，还是病毒感染。那么还有的情况是什么？是产后。比如有一些妇女，生产完小孩，那么她的免疫力抵抗力低下，这个时候很容易感受外界的细菌或者病毒，而出现一些产后病，当然产后有的月经来的早，有的月经来的晚，与月经也有相关。 那么我个人建议，如果说月经期容易感冒，容易感染的这一类病人，就要根据她平时身体的五脏六腑，气血津液的盈亏来具体的辨证论治，提高她的免疫力和抵抗力。比如她容易感冒的人，属于气虚的，平时可以给她吃一些玉屏风散；属于气阴两虚的，可以给她吃生脉饮，人参、麦冬、五味子；那么属于脾虚的，可以给她吃一点四君子汤；属于血虚的，可以给她吃四物汤，平时调理身体的话；属于肾阴虚的，可以给她六味地黄丸；属于肾阳虚的，可以给她点金匮肾气丸，那当然肾阴虚可以给左归丸，肾阳虚可以给右归丸，也可以，没问题。总之是对着她身体的辨证论治之后，给出方药，提高她的免疫力和抵抗力，这样她在月经期就不容易感冒了，相当于就不容易感染了。那么有一些平时本来就有肝郁脾虚的，还可以服一点逍遥丸，肝郁脾虚化热的，可以服一点丹栀逍遥丸。 说白了，还是回到张仲景的这一个12字真言：观其脉证，知犯何逆，随证治之。平时调理好身体，等到在特殊期、生理期或者是有外邪肆虐期，那你就不用担心了。所以，调理身体，增强体质，功在平时。就比如这次新冠，这一次新冠很多人感染了，大约有90%以上的，但是总有一些人根本就没有感染过，他们就属于体质比较强的，新冠对于他来说，根本就没有用，感染不了他。为什么？他体质强，正气存内，邪不可干。 5 结语 现在也是在过年期间，古人有云：乞丐也有三天年。在过年期间，大家一定要注意自己的作息时间，休息得当，有时更重要的是要注意饮食的节制，比如大鱼大肉，喝酒，每天就是聚会，那么一定要注意养生，比如有些东西适可而止，不能吃太多，喝酒不要贪杯，作息有度，不能够长期熬夜打牌，一打一晚上，第二天昏天暗地，几天都恢复不过来，这是在过年期间都得注意的。 今年是农历的兔年，在这里，我祝愿大家，前“兔”无量，兔年健康，阖家欢乐，万事如意！ |
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