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2023.02.05今天是我写日记的1596天。 作者:广西钦州市中医医院中医经典病房，刘敏 前言：该病案为研究林佳明老师《中医林佳明》公众号所发表的《经方治疗新冠运用体会，不必过度焦虑，做好自己》里的思路来处方用药。 记录此医案是为对比笔者与林老师用药的思路差别，进而反思个人的不足，以指导日后的临床。 初诊：2022.12.12晚患者男，20岁，从沈阳返南宁，昨夜出现发热，具体体温不详，现发热，体温38度，（未服药前复测39度），鼻塞，口干口苦，全身酸痛，手脚冰冷，无流涕，无汗出，无怕冷，无咽痛，不欲饮水，昨日大便干硬。舌红，苔白腻。  原拟处方： 柴胡15g，党参15g，半夏12g，黄芩15g，甘草6g，生姜10g，大枣10g，石膏30g先煎，葛根30g，厚朴10g，草果10g，僵蚕6g，蝉蜕3g，大黄10g后下，麻黄10g，桂枝15g，白芍15g，执2付，日1付，水煎分两次温服。 林佳明老师指导：柴胡改为30g，石膏改为60g，葛根改为45g，加麻黄10g、桂枝15g、白芍15g。 修正处方：柴胡30g，党参15g，半夏12g，黄芩15g，甘草6g，生姜10g，大枣10g，石膏60g先煎，葛根45g，厚朴10g，草果10g，僵蚕6g，蝉蜕3g，大黄10g后下，麻黄10g，桂枝15g，白芍15g，执2付，日1付，水煎分两次温服。 六经辨证：太阳少阳阳明合病。 拟方：葛根汤+小柴胡汤+石膏+达原饮+升降散加减 按语：发热、鼻塞、全身酸痛考虑为太阳病，口干口苦考虑为少阳病，大便干硬、舌质红考虑为阳明病，舌苔白腻考虑有湿浊。方用葛根汤发汗解表，舒筋解肌。 用小柴胡汤加石膏和解少阳、清阳明热。 用达原饮开达膜原、辟秽化浊，用升降散升清降浊，散风清热。 患者反馈：服药后几小时，体温降至38度，仍有口干口苦，无全身酸痛、鼻塞、手脚冰凉。 12.13下午反馈体温37.8度，无口干口苦。 二诊2022.12.13晚患者目前体温37度，咳嗽，咳稀白痰，难咳出，咽痒，无咽痛，无鼻塞流涕，无怕冷，无口干口苦，无肌肉酸痛，无手脚冰冷，纳寐尚可，二便正常。舌尖偏红，苔白。 原拟处方：茯苓20g，炙甘草10g ，生石膏45g先煎，五味子10g，干姜10g，细辛9g， 柴胡24g，法半夏15g，黄芩10g，蝉蜕10g ，枇杷叶15g，郁金15g，射干15g，淡豆豉15g，莱菔子10g，杏仁10g，执3付，日1付，水煎分两次温服。 林佳明老师修正处方： 桂10g，杏仁6g ，白芍10g，干姜6g，细辛9g，五味子10g ，蝉蜕6g，僵蚕6g ，青果10g，薄荷6g，防风10g，炙甘草6g，紫菀10，款冬花10g，姜半夏12g，苏子10g ，莱菔子10g 执3付，日1付，水煎分两次温服思路分析：原拟方为苓甘五味姜辛汤+上焦宣痹汤+小柴胡汤+莱菔子，后林老师修正为小青龙汤+升降散+三子养亲汤+紫菀、款冬花。 六经辨证：外寒里饮，水饮上逆于肺，肺失宣降而咳兼里热，太阳太阴合病。 拟方：小青龙汤+升降散+三子养亲汤+紫菀、款冬花。 按语：风寒束表，卫阳被遏，表寒引动内饮。 水寒相博，内外相引，引动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳嗽，痰白质稀。 麻黄宣肺利水，桂枝温阳化气，干姜、细辛温化寒饮，芍药合养营血，半夏燥湿化痰，五味子收敛肺气，甘草调和诸药。 苏子、莱菔子降气化痰，紫菀、款冬花降逆化痰止咳。僵蚕、蝉蜕清三焦热，草果化湿浊。 12.14下午患者反馈，无发热，咳痰较前易咳出，痰出气顺，无咽痒，各方面症状明显好转，续观。 三诊2022.12.15下午患者诉昨夜食用“泡面”后咳嗽加重，痰白质黏，咳血丝痰一次，鼻塞流清涕，大便烂，无发热，无口干口苦，无咽痒，纳寐尚可，余无特殊不适，舌红少苔。 原拟：沙参麦冬汤加减。 林佳明老师修正处方： 竹叶10g，石膏30g先煎，党参20g，姜半夏12g，麦冬45g，厚朴12g，苏叶10g，苏子10g，茯苓15g，生姜10g，执2付，日一付，水煎分两次温服。 六经辨证：阳明太阴合病。 拟方：竹叶石膏汤合半夏厚朴汤加减。 按语：患者伤寒解后，余热未清，正未复，食用辛辣之品助热伤阴，故咳嗽加重，咳血丝痰。大便烂为太阴证。 予竹叶石膏汤清热养阴生津，予半夏厚朴汤行气降逆化痰。 竹叶、石膏散余热，除烦止渴，半夏辛温化痰，党参、麦冬益肺安胃，补虚生津，厚朴降逆化痰，苏叶行气，苏子降逆化痰，茯苓健脾化痰，生姜辛温和胃。 四诊12.18患者诉无鼻塞流涕，无咳嗽，偶有咳痰，易咳出，无血丝，余无特殊不适。 后期调护：嘱畅情志，避风寒，清淡饮食，忌辛辣，按时作息。 思考：1、小柴胡汤+石膏为退热高效方，林老师常用此方退热，效如桴鼓，此方中石膏应用大剂量，方可稳准狠退热。冯世纶认为石膏主治阳明，为清热泻火之首药。 2、患者初期舌苔白厚腻，考虑湿浊，中国科学院院士仝小林认为本轮疫情属于寒湿疫。应以开达膜原为主。故加用达原饮机会较多。 达原饮（原方：槟榔、厚朴、草果、知母、白芍、黄芩、甘草），有开达膜原、辟秽化浊之功。 3、《伤寒温疫条辨》作者杨栗山认为瘟疫导致瘟疫的邪气是一种杂气。这种杂气不入肺，不入膜原，而入三焦。三焦是人体元气通行的道路。邪气进入三焦就会伏藏化火，称为“郁火”，故用升降散（原方：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄）发散三焦郁火、升清降浊。 4、竹叶石膏汤是经典的温病后期调理方，传统的清热养阴方。 5、该患者的疾病发生、发展及转归比较典型，初期发热、恶寒、全身酸痛，热退后咳嗽、咳痰。口服中药后能较好改善患者不适症状及缩短病程，减少后期“并发症”。其中初起高热可一剂中药退热。  林佳明，蜗居钦州小城。 我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。  从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了14期初级经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。 欢迎加我的微信一起交流学习。 |
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