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作者：冯睿，张立双，昝树杰，熊可，黄明，蔡慧姿，张俊华 摘要 患者男，38岁，主因“心悸间作”辗转多地就诊考虑“糖耐量异常，空腹血糖调节受损”，为求中西医结合系统诊治就诊于我院门诊，刻证：神清，精神可，心悸时作，伴乏力、汗出，空腹时尤甚，FPG:3.49 mmol/L，晨起口干，消谷善饥，食后腹满，手心发热，时觉口腻，心中郁郁或紧张不安，嗜食肥甘，夜寐安，小便色黄，大便黏滞不畅。舌红苔黄厚腻，脉沉滑。中医诊断：脾瘅（湿热壅盛），西医诊断：糖尿病前期，糖耐量异常，空腹血糖调节受损，脂肪肝，肝囊肿，左肾囊肿，肺结节。治以清热燥湿，养阴散瘀。予二妙合半夏泻心汤加减。其后以沙参麦冬汤加减善后，诸症缓解，疗效显著。 关键词 张伯礼; 糖尿病前期; 糖耐量异常; 空腹血糖调节受损; 验案 引言 糖尿病前期亦称糖调节受损（IGR），是指血浆葡萄糖测定值介于正常与糖尿病之间的中间状态，包括空腹葡萄糖受损（IFG）和葡萄糖耐量减低（IGT）两种状态独现或并存[1]，即 IFG：6.1 mmol/L≤空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L 且餐后 2 h 血糖（2 h PG）<7.8 mmol/L；糖耐量异常（IGT）：7.8 mmol/L≤2 h PG<11.1 mmol/L，且 FPG<7.0 mmol/L。糖调节受损属于中医“脾瘅”范畴，主要由肺、脾、肾3个脏腑功能失调而发病，但其根源在于损伤脾胃。本例患者为脾瘅典型患者，证属湿热壅盛，治以清热燥湿，养阴散瘀，重视脾胃斡旋枢机功能，辛开苦降，以获良效。 临床资料 一、病例介绍 患者男性，38岁。初诊2019年7月9日主诉：心悸间作3月余。 现病史：患者3月前无明显诱因出现心慌、乏力、汗出等症状，先后就诊于北、天津医科大学总医院，葡萄糖耐量试验示：口服葡萄糖2 h后血糖升高至9.19mmol/L；空腹胰岛素：36.63mU/L；胰岛素2 h：290.92mU/L；腹部彩超提示脂肪肝、肝囊肿、左肾囊肿；胸部CT示双肺多发微结节；冠状动脉CTA示冠状动脉硬化，余未见明显异常，故诊断为“糖尿病前期，糖耐量异常，空腹血糖调节受损”，给予二甲双胍口服治疗。而后患者出现腹泻等消化道不良反应，减药不可缓解，遂停药，为求进一步中西医结合调治前来就诊。 现症：神清，精神可，心悸时作，伴乏力、汗出，空腹时尤甚，FPG:3.49mmol/L，晨起口干，消谷善饥，食后腹满，手心发热，时觉口腻，心中郁郁或紧张不安。饮食不节，嗜食肥甘，夜寐安，小便色黄，大便黏滞不畅。舌红苔黄厚腻，脉沉滑。余无明显不适。 既往史：否认其他慢性病史。 家族史：否认家族史。 过敏史：否认药物、食物及接触物过敏史。 个人史：否认吸烟史，偶饮酒。。 处方：茵陈20g，苍术15g，半夏15g，黄连15g 丹参20g，郁金15g，苏梗20g，黄精20g 茯苓15g，生石膏20g，葛根20g，女贞子15g 墨旱莲15g，生龙齿30g 10剂，2日1剂，每剂3煎，分为4份，每日早晚温服。 2诊2019年8月1日 服药后患者心悸、汗出症状明显缓解，但易精神紧张，遇嘈杂环境则发心悸、烦热伴多汗，多矢气，偶见腹胀，晨起喉间有痰。纳寐可，小便色黄，大便黏滞。舌红苔黄腻，脉弦滑。 处方：茵陈20g，苍术15g，半夏15g，黄连15g 丹参20g，郁金15g，知母15g，橘红20g 黄精20g，茯苓15g，生石膏30g，葛根20g 萆薢20g，女贞子15g，墨旱莲15g，生龙齿30g 10剂，煎服法同前。 3诊2019年8月20日 患者无低血糖症状，监测血糖：FPG：4.7-5.3mmol/L，2hPG：6.6-7.2mmol/L，疗效显著。但见口干欲饮，时觉口苦。纳眠可，二便调，舌边尖红苔白，脉沉缓。 处方：沙参 20 g，麦门冬15 g，茯苓 20 g，知母 15 g 萆薢20 g，半夏 15 g，黄连20 g，丹参 20 g 郁金 15 g，橘红 20 g，杜仲 15 g，生栀子 12 g 生石膏 30 g，葛根 20 g，车前草 15 g，女贞子 15 g 墨旱莲 15 g，生龙齿 30 g 10 剂，煎服法同前。 患者守上方服药后，电话随访，自觉各症状明显改善，无明显不适。 二、中西医诊断与诊断依据 本案患者为中年男性，肝肾皆发囊肿，肺有结节，是以禀赋不足，五脏皆柔，同时饮食不节，嗜食肥甘，易伤肝脾，故而湿热内生，蕴于中焦，本虚而标实。中满而生内热，其气上溢，则口内黏腻，但津不上承，晨起口干欲饮；中焦失运，气机不利，故见腹满；气血生化乏源，精微失于运化，上不承心脉，则心慌乏力；内热日久，侵及下焦，小便色黄，大便黏滞不爽，故见舌红而苔黄厚腻，脉沉滑等湿热壅盛之象；气机不畅，肝胆疏泄失常，更见忧思忧虑，情志郁郁。 三、干预措施 此例患者临证脾虚为本，当先理气健脾，调畅气机，但标实湿热壅盛，当急除之，故重清热燥湿，并根据病情变化适当应用散瘀、养阴之法。 方中茵陈蒿、苍术协调制约，互为佐使，共除上中下之湿浊。张教授认为湿热并重，往往难以速效，当肯于守方，坚持治疗，有是证则用是药，除邪务尽[2]。半夏、黄连辛开苦降，调畅中焦气机，痞胀自除。气机不行则滞而成湿、痰、瘀等病理产物，日久易结为结节、囊肿，是以丹参、郁金行软坚散结之法活血化瘀，散结解郁，佐以苏梗，行气和中，茯苓利水渗湿，健脾宁心，生石膏除烦止渴，清肺胃之火。久病及肾，加黄精益气养阴以培本，生龙齿除烦以安心神。同时给予葛根、女贞子、墨旱莲滋补阴液，濡润脉道，益气养阴，以防辛香走窜之品伤阴耗血。全方共奏清热燥湿，健脾理气之效。2诊时，患者心慌气短、乏力症状缓解，舌苔黄厚腻略减，可知药证相对，遵循“除浊务尽”的原则，继守上方。但见心悸、烦热、多汗，矢气较多，晨起多白痰，遂加橘红，组以二陈汤燥湿化痰，理气和中；知母寒润，清热泻火，滋阴润燥；萆薢升清降浊；生石膏增剂，以强其除烦止渴。之效。3诊时，患者低血糖症状好转，舌苔白，腻苔洁，二便调，提示湿热已除，中焦气机调畅。但见口干欲饮，时觉口苦，舌边尖红，此时脾胃之虚已扶，内热尚留。时值入秋时节，张教授用药与时令相结合，以沙参麦冬汤加减顾护肺胃津液，同时辅以栀子清心火、除余热，车前草清热利尿，导邪而出，故得良效。 临证体会 1 病证结合，审证求因 张教授临证之时，强调应当病证结合，尽量明确西医诊断，清晰中医辨证。明确疾病诊断，可准确把握疾病的病因、病理、转归。清晰辨证，可以审证求因，便于整体上把握脏腑功能状态，指导证候特征分析与施治。研究表明糖尿病前期β细胞胰岛素及空腹C肽分泌时相及分泌量均发生了异常，并伴脂代谢异常、肥胖、体质量增加等特征[3]。KIM等对20-79岁的IGR成年人进行连续随访评估，发现在IGR期存在明显的胰岛素抵抗、胰岛素水平代偿性增高，且在随访过程中9.4%的受试者胰岛素抵抗加重及胰岛β细胞的分泌功能下降，进展为2型糖尿病（T2DM）[4]。早期胰岛素水平代偿性增高，可能导致低血糖的发生。从中医角度来看，糖尿病前期属于中医“脾瘅”范畴，最早出自《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。”《圣济总录》中亦有记载，认为嗜食肥甘，令人内热而中满，久之转为渴。说明脾瘅如不及时干预即可转为消渴，“脾瘅”可认为是消渴前期，主要由肺、脾、肾3个脏腑功能失调而发病，但其根源在于脾胃功能受损。张教授认为糖尿病前期以湿热证为主，湿热为患是标，脾虚失司才是发病之由。《灵枢·五变》中记载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”脾为后天之本，五脏皆柔弱，则机体易运行失衡，故易湿热内生，发为脾瘅；若脾胃内伤，精微失于运化，滞而成湿、痰、瘀等病理产物导致消渴的发生。平素嗜食肥甘厚味，饮食不规律，中满而生内热，则其气上溢，可为脾瘅。脾胃运化与肝之疏泄相互为用，“脾在志为思”，另外，目前更常见的是长期过度思虑，情志不畅，肝脾失调，则脾失健运生湿，湿郁化热，湿热乃成。长期懒惰倦怠，机能失奋，五脏则沉，行气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，脾失健运，湿热内生，也易发为脾瘅。因此禀赋不足，过食肥甘，情志失调，久坐少动是糖调节受损的主要病因。 2 治在枢机，调畅气血 张教授指出中医学的中焦与西医学的肝胆、胃肠、胰在解剖部位与功能上具有同源性，说明胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗与脾胃失司、中焦气机不利紧密相关。脾瘅一病，病位主要在脾，病机总属本虚标实，以脾虚为本，湿热、痰浊、肝郁、气滞为标，虚实夹杂、标本并存。张教授主张调畅中焦气机不一定都要治气，而在运转枢机，辛开苦降即是常用有效之法，其中以半夏、黄连最为常用，半夏味辛性温，可助脾气上升，开泄湿浊，畅通气机，黄连苦寒沉降，下气燥湿，两药相合，辛开苦降，燥湿和胃，调畅中焦气机，使脾升胃降，固护其本。治其标者，湿热者，当清热燥湿健脾，湿热去则脾气运，以茵陈、苍术除三焦湿热；湿蕴轻者，当芳香化浊，祛湿健脾，以藿香、佩兰、白豆蔻温化湿邪，配合萆薢分清化浊，白术燥湿行气，茯苓渗湿健脾，湿浊重症，舌苔厚腻者，当用蚕砂、皂角刺、海藻类；痰阻者，当健脾化痰，痰消痞散，以半夏、苍术燥湿化痰，橘红理气宽中；肝郁气滞者，当疏肝理气，散结解郁，以香附、川芎疏肝散郁，苏梗、郁金行气解郁；治疗已久，苦辛温燥之品，若有伤阴燥津之征，可佐以沙参、麦门冬、百合滋阴益胃，健脾生津。临证首辨主证，兼顾诸证，注重整体而治，遣方用药当寒温并用，润燥兼顾，补疏相合，刚柔相济。 3 预防为主，综合调护 《素问·四气调神论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”糖尿病前期就是糖尿病的“未病”阶段，在此阶段若能积极干预，则可恢复至正常。1）调控饮食。张教授指出本病调护，重在节制饮食。首先要低碳饮食，减少米面糖类食物的摄入，进行合理的膳食搭配，主食首选莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含食物纤维的粗粮，增加蛋白质摄入，多食新鲜蔬菜，水果、脂肪类食物要适量有度。其次，三餐定时定量，六七成饱即可，切忌暴饮暴食，以免增加胰腺负担，绝大多数糖尿病前期患者存在胰岛素抵抗甚至可能出现高峰延迟，对于夜间易发生低血糖的患者，可于临睡前饮一杯脱脂牛奶加少量麦片，预防低血糖发生的同时，亦可有助睡眠。2）适度运动。以步行、慢跑、游泳等为主，适度的运动能够改善胰岛素的敏感性，促进肌肉糖原的储存，有利于改善机体的循环与代谢，保持身心愉悦，运动亦可促进气血的运行，从而调畅气机，使机体升降有序。3）戒烟限酒。香烟中的有害物质会导致血管内皮损伤的发生，从而增加微小血管病变的风险。过度饮酒，除了增加肝肾负担，亦是加快糖尿病进展的危险因素。  参考文献： [1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志，2018,38(4):292-344.[百度学术] [2]郑文科，柴山周乃，江丰.张伯礼教授临床用对(队)药经验谈[J].天津中医药，2016,33(8):449-452.[百度学术] [3]何 颖，庄勤，陈 哲, 等.糖尿病前期胰岛 β 细胞分泌延迟的特征及机制[J].中国老年学杂志，2019,39(16):3907-3910.[百度学术] [4]KIM C H，KIM H K，KIM E H, et al. Longitudinal changes in insulin resistance，beta-cell function，and glucose regulation status in Koreans with prediabetes[J]. American Journal of the Medical Sciences ，2017,355(1):54-60.[百度学术] |
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