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第八节八纲辩证论治 【原文】故曰：补上下者从之，治上下者逆之（1），以所在寒热盛衰而调之（2）。故曰：上取下取，内取外取，以求其过（3）。能毒者以厚药，不胜毒者以薄药(4)，此之谓也。气反者，病在上，取之下，病在下，取之上；病在中，傍取之(5)，治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之；治温以清，冷而行之；治清以温，热而行之(6)，故消之削之，吐之下之，补之泻之，久新同法（7）。帝日：病在中而不实不坚，且聚且散(8)，奈何？岐伯曰：悉乎哉问也！无积者，求其藏（9），虚则补之，药以祛之，食以随之，行水渍zi之，和其中外，可使毕已（10）。 【讲解】 （1）补上下者从之，治上下者逆之。“上下”，指司天在泉之气，亦即泛指风、火（君火，相火)、湿、燥、寒六气。“补”，即扶正。 “治”，即祛邪。“从”，即与其本气之属性一致。“逆”，即与其本气之属性相反。“补上下者从之”，意即风、火、湿、燥、寒六气偏衰时，在处理上就要针对它本气的不及予以补充或增强。从自然气候来说，如果是应热不热，就应生火令热；应寒不寒，就应渍水令寒；应燥不燥，就应吹风令燥；应湿不湿，就应灌水令湿。从人体疾病的治疗来说也是一样，应热不热，就要用辛温扶阳药物温中令热。应寒不寒，就要用寒凉药物清热令寒；应燥不燥就要用芳香温通药物除湿令燥；应湿不湿，就要用滋润养阴药物生津润燥。“治上下者逆之”，意即风、火、湿、燥、寒六气偏盛时，在处理上就要针对它本气的偏盛以清泻或平抑。从自然气候来说，如果热而太甚，就要取水令凉，寒而太甚，就要取火御寒，燥而太甚，就要浇水令湿；湿而太甚，就要风吹火烤。从人体疾病的治疗来说也是一样，寒症用热药，热症用凉药，燥病用润药，湿病用燥药。这就是说，古人从生活经验中总结出，气候不及时要补；气候偏盛时要泻。并且也就从此演化出治疗疾病也按风、火湿、燥、寒来定性，还从而制定出“寒者温之，热者凉之，虚者补之，实者泻之”的治疗原则以及“从治”、“逆治”的治疗方法。由此可以看出，中医学中的某些治疗原则和治法基本上来自古人的生活实践。 【串讲】 药性既明，还只是储备知识，还得经过理，法，方的前提下，才能正确用药，即所谓“正药”者。首先要明理，明辨八纲辨证之理。《内经》没有八纲之名，但有八纲辨证之实，而且辨证得非常仔细。因为是本着天人合一的整体的八纲辨证。只有通过八纲辨证明理，才能确诊病位，病性，即病因病机，然后才能确定治疗方法，然后才能采取与理，法相对应的方剂和药物。） 一、以所在寒热盛衰而调之 （2）以所在寒热盛衰而调之。“所在”，指具体时间或具体位置。“寒热，即寒和热，“盛衰”，即实和虚或太过和不及。“调”，即调和或调治。此承上句而言，意即前述之“补上下者从之，治上下者逆之”这一原则，在具体运用时还要进一步加以定位。如寒热盛衰表现在司天之气，则重点在调和司天之气有关的时令，如表现在在泉之气，则重点又在在泉之气，如表现在各个间气时，则重点又在四间气所属时令。推而广之，人体疾病的治疗也是如此。 如寒热盛衰表现在心，则重点治心，寒热盛衰表现在肝，则重点治肝等等。这些都叫做“以所在寒热盛衰而调之”。 张仲景在《金匮要略》中指出：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤，余皆仿此。”所谓“当随其所得而攻之”的治则与本篇所论“以所在寒热盛衰而调之”含义相同。 这些论述正是我们在分析病机中要求进行定位和定性分析的理论基础和文献依据之一。 （3）上取下取，内取外取，以求其过。“上取”，王冰认为是吐法。他说：“上取谓以药制有过之气也。制而不顺，则吐之” 。“下取”，王冰认为是下法。他说：“下取谓以迅疾之药除下病，攻之不去，则下之” 。“内取”，王冰认为是食疗及药疗，他说：“内取，谓食得以药内之，审其寒热而调之。”“外取”，王冰认为是外治法，他说：“外取，谓药熨令所病气调适也。”我们认为这几句是承上句而言，仍以从治则来理解为好。“取”，此处作治疗解。“上取”，即治上，“下取”，即治下，“内取”，即治内，“外取”，即治外。“过”，即疾病。全句意即上治、下治、内治、外治，总要根据病位所在，有的放矢、病在什么地方就治什么地方，不能滥伐无过。这是对前句“以所在寒热盛衰而调之”的进一步阐述。 “以所在”，意即根据所在的脏位，“以”即根据。“寒热盛衰”即寒热虚实。根据表里寒热虚实而调理阴阳，即是“以所在寒热盛衰而调之”。这样理解，八纲辨证取义就明显了。由于运气学的八纲辨证是以五运六气来说理的，除了辨六气阴阳外，更多的是辨五运的虚实，以及六气司天在泉的虚实。 1、辨虚实的一般用药原则：上下是指司天在泉所加临的表里脏位。上下表里脏位辨明了，就得辨虚实。虚则补之，补之以本化的药食气味。如厥阴司天在泉气化不足者，补之以本化的酸温；少阴司天在泉气化不足者，补之以本化的苦热；太阴司天在泉气化不足者，补之以本化的甘温；少阳司天在泉气化不足者，补之以本化的苦热；阳明司天在泉气化不足者，补之以本化的辛凉，太阳司天在泉气化不足者，补之以本化的咸寒。皆是从本化而用药，故称“从之”。而实者泻之，泻之以对化的药食气味。如厥阴司天在泉气化有余者，泻之以对化的辛凉；少阴司天在泉气化有余者，泻之以对化的咸寒；太阴司天在泉气化有余者，泻之以对化的酸温；少阳司天在泉气化有余者，泻之以对化的咸寒；阳明司天在泉气化有余者，泻之以对化的苦温；太阳司天在泉气化有余者，泻之以对化的甘热。皆逆本化而用药，故称“逆之”。 2、辨虚实用毒药原则：上为阳为表，下为阴为里，外为阳为表，内为阴为里，合之即阴阳表里。“取之”即治疗，病位在阳则治疗阳病，病位在阴则治疗阴病，病位在表则治疗表病，病位在里则治疗里病，即是“上取下取，内取外取”。阴阳表里辨明之后，“以求其过”即必须辨清气化的太过，属实者，而有一气之实，必有另一气之虚，只有辨清阴阳表里的虚实病性，然后才能采用毒药治疗疾病。凡治疗疾病的药，气味禀性都有一定偏胜即“毒”。“能”通“耐”，“能毒者”即邪实正气不虚而能耐受毒药者。实者泻之，可以采取气味厚重的毒药，如附子，细辛，大黄。正虚邪实者，不胜毒药之力，用毒药就得减量，或采取攻补兼施，毒性薄弱之药法。 3、辨阴阳反作及治疗原则， 病气逆乱，阴阳之气发生逆反的作用，即“气反者”。其病机反映是气化上冲或下陷，如诸逆冲上，皆属于火，火炎于上，用在下的咸寒沉降治疗，水寒上逆心痛者，痛在上，以温下焦的咸热归引治疗，皆属“病在上，取之下”的药法。若中气不足，气短脱肛者，以补中益气升陷法治之。下利不止，伴恶寒身痛者，以人参败毒散逆流挽舟治之。皆属“病在下，取之上”的药法。病在中州脾胃湿土，腹胀满疼痛牵引两胁者，以平调肝脾土木治之，即“病在中，旁取之”。 4、辨寒热及治疗原则：寒热寓于阴阳表里虚实之中。治热病用寒药，恐怕寒性太过伤脾阳，格拒不受药而吐出，于寒药中少佐温性药，并且乘温服之，即是“治热以寒，温而行之”。治寒病用热药，恐怕热性太过伤胃阴，格拒不受药而吐出，于热药中少佐凉性药，并且放凉服之，即是“治寒以热，凉而行之”。治温病用清凉药，恐怕清凉不够，于凉药中少佐寒性药，并且放冷服之，即是“治温以清，冷而行之”。治清凉病用温药，恐怕温之不够，于温药中少佐热性药，并且乘热服之，即是“治清以温，热而行之”。 5、辨虚实及治疗法则： 久病多虚，但至虚有盛候，新病多实，但大实有羸状，所以无论新久之病，都有虚实当辨。虚则补之，补气，补阳；补血，补阴，按虚证的程度而补之。实则泻之，消之，削之，吐之，下之，按实证的程度而泻之。 二、虚则补之，实则泻之 （4）能nai毒者以厚药，不胜毒者以薄药。“能”为多音多义词，此处读“耐”，义与“耐”同。“能毒者”，即对药物的耐受性比较强的人。“厚药”，即作用较强烈的药物。“胜”，此处与“能”同义。“不胜毒者”，即对药物的耐受性较差的人。“薄药”，即作用较缓和的药物。全句意即在治疗中对患者投药时要注意到患者的体质特点，以及对药物的耐受能力。对药物耐受性比较强者，可以给作用较强或毒性较大的药物，反之，对药物耐受性比较差者，则给作用较缓和或毒性较小的药物。这就是说，在治疗投药中必须注意患者特点，要因人而异。新校正云：“按甲乙经云，胃厚，色黑，大骨，肉肥者，皆胜毒。其瘦而薄胃者，皆不胜毒。”也就是说，体强者一般对药物耐受力较强，体弱者一般对药物耐受力较弱。我们从临床中也体会到，年老者，久病者，平素体弱者，对药物耐受力均较差，治疗上不宜用重剂剧药。青壮年患者，新病者，平素体强者，对药物耐受力均较强，治疗上可以用重药重剂。治疗投药，充分考虑体质差异，因人制宜，这正是中医诊断治疗疾病的宝贵经验和特点之一，应予继承和发扬。 （5）气反者：病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。 “气反者”，指疾病的表现部位与其原发部位相反。疾病的原发部位在上，而疾病反表现在下，例如：病所在肺，但表现为大便秘结或腹泻或小便不利。疾病原发部位在下，而疾病表现却在上，例如，病所在大肠，大便不通，但却表现为呕吐。这些都叫作“气反”。由于如此，所以在治疗上就要“病在下，取之上”。如前述之肺虚便秘、腹泻或小便不利，就要用补肺或宣肺的方法来治疗，下病上取。“病在上，取之下”，如前述之呕吐不止，就要用通便的方法来治疗；上病下取。“病在中，傍取之”，即病在里，例如，由表症而引起的噁心、呕吐、腹泻，就要用解表的方法来治疗，表解而里自和。这就是说对疾病的治疗，不但要“上取下取内取外取，以求其过”，“以所在寒热盛衰而调之”，首先考虑病位所在，而且要进一步分析其病机，孰为原发，孰为继发，以治病求本。这是中医辨证论治的关键所在。 （6）治热以寒，温而行之，治寒以热，凉而行之，治温以清，冷而行之，治清以温，热而行之。这一段经文，是谈服药的方法。服药的方法一般有四种：一种是凉药热服，即原文所谓的“治热以寒，温而行之”。句中的“热”，是指热症，“寒”是指寒凉药物，“温”是指温服。一种是热药凉服，即原文所谓的“治寒以热，凉而行之”。句中的“寒”，是指寒症，“热”，是指热药，“凉”，是指凉服。另一种是凉药凉服，即原文所谓的“治温以清，冷而行之”。句中的“温”，指温热症，“清”，指凉药，“冷”指冷服。还有一种是热药热服；即原文所谓的“治清以温，热而行之”。句中的“清”，指寒症，“温”，指温热药，“热”，指热服上述这四种服药方法，历代注家均从正治反治的道理来解释，凉药热服，热药凉服，认为属于反治范围凉药凉服，热药热服，认为属于正治范围。 关于正治和反治，以后在《六元正纪大论》和《至真要大论》中均将作较详细的讨论，读者可以参看后章，此处从略。 （7）消之削之，吐之下之，补之泻之，久新同法 ， “消之削之”，指治疗上的消法。所谓“消法，即用具有消散或清削作用的药物及方剂，或其它物理方法的处理以消散积聚，藉以达到治疗目的的一种治疗方法。“吐之下之”，指治疗上的吐法和下法。所谓“吐法”，即用具有催吐作用的药物或其它物理方法的处理，使患者发生呕吐，藉以达到治疗目的的一种治疗方法。“下法”即用具有泻下作用的药物内服或外用使患者发生泻下，以达到治疗目的的一种治疗方法。补之泻之”，指治疗上的补法和下法。所谓“补法”，即用具有增强人体功能或补充人体营养物质的药物或食物，以增强人体体力或补充人体营养藉以达到治疗目的的一种治疗方法。“久新”，指患病的时间，亦即新病和久病。“久新同法”，即不论疾病新久，上述的消法、吐法、补法、下法都可以用。这也就是说，不论新病久病，本身都有寒热虚实的不同，因而在治疗上就有温清补泻等不同的治法。这仍是对前述“以所在寒热盛衰而调之”这一治疗原则的进一步阐述和补充。 （8）病在中而不实不坚，且聚且散。“中”，指体内。“实”，指有物。“坚”，指坚硬。“聚”，指聚积。“散”，指分散。全句意即人体内脏有病，但是柔软无物，即使有时可以摸到有物，但是聚散不定，有时摸到，有时又摸不到。原文就此种现象提出问题，要求加以鉴别。 （9）无积者，求其脏。“积”，指聚积，亦即在人体可以摸到实体物，如癥肿物等等。“藏”，指五脏，为腑的对应词。从阴阳属性来说，“藏为阴，腑为阳”，“无积者，求其藏”一句，是回答上面所提的问题。上句所提的“不实不坚，且聚且散”，实际上就是摸不到实体性的东西。既然摸不到实体性的东西，那就是“无积”，属于阴症，虚证，就不能用前述的消法或下法，而只能用补法来作治疗。张介宾注此云：“积者，有形之病。有积在中，则坚实不散矣，今其不实不坚，且聚且散者，无积可知也。无积而病在中者，藏之虚也，故当随病所在，求其藏而补之。”亦即此义。这也是前述“以所在寒热盛衰而调之”这一治疗原则在临床上的具体运用。 （10）虚则补之，药以祛之，食以随之，行水渍之，和其中外，可使毕已。这是承上句而言。上句言“无积者，求其藏，这里说“虚则补之”意即这种情况属于虚证，以补为主。但是上句又曾谈到“时聚时散”，说明虚中仍然挟实。因此在补虚的基础上，仍然要“药以祛之”，亦即在补虚扶正的基础上要同时祛邪。除了药物治疗以外，还要“食以随之”；注意到饮食在治疗中的积极作用。除药疗、食疗以外，还要注意到“行水渍之”，亦即运用水浴等理疗方法。“和其中外”指对疾病采取综合治疗措施。这些治疗方法虽然都是承上文“无积者，求其藏”这一具体情况而提出的，但实际上指出了“以所在寒热盛衰而调之的具体内容。这就是说，从治疗原则上来说，虚者补之，实者泻之。虚中挟实，补虚为主，辅以祛邪。从治疗手段来说，药疗为主，食疗次之，辅以理疗，进行综合处理。 【串解】 虚实相兼，则治法当虚实兼顾，即“虚则补之，实则泻之”。“病在中”即病在内病在里，若没有固定的坚积之物，有时聚有时散，这是内脏气虚而滞，当虚者补之，宜用枳实理中汤补脾理气，或六君子汤健脾化痰湿。若兼有外感，也可用桂枝理中汤表里兼治，或先治表实，后治里虚。所谓“微虚微实治其实”，可以配合热水洗澡，渍之以发汗，解表之后再补虚，配合饮食调养，则内外表里双解，即“和其中外，可使毕矣”。 【本节述评】 本节主要介绍了对疾病的诊治原则和方法。在诊治原则上强调定性和定位的治疗原则，这也就是原文所谓的“以所在寒热盛衰而调之”。指出了要全面分析病机，以决定治疗，这也就是原文所谓的“病在上，取之下，病在下，取之上，病在中，傍取之”。指出了治疗上要因人而异，这就是原文所谓的“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”。还要因病而异，提出了热药热服，凉药凉服，热药凉服，凉药热服。在治法上提出了以补法和泻法为纲的各种治疗方法。在具体治疗手段上提出了药疗、食疗理疗等综合治疗施。这些诊治原则和方法，基本上是在前述的气化学说，气候与物候之间的关系等论述的基础上演化出来的。这是气化学说在医学上的具体运用。 |
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