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病例分享：62岁，男性，距门齿30cm食管狭窄，触之易出血，质脆，内镜取活检组织1块，直径0.2cm。镜下如图所示：
组织学特征思考：1、总体感觉鳞状上皮有异型，有上皮内瘤变可能，但又看见局部出血，炎细胞浸润，有没有可能是反应性病变？2、送检组织总体挤压变形较重，核深染，有没有可能是小细胞癌。3、黏膜固有层出现了纤维组织增生，促纤维改变，会不会是癌性间质？纤维间质内见细胞深染，核浆比有点增高，部分呈梭形，是炎细胞还是肿瘤细胞，组织学很难辨认，诊断有困难。4、如果上皮为基底细胞样型高级别上皮内瘤变，那深染的细胞会不会是分化差的癌？5、内镜检查像肿瘤性病变，用炎症反应性病变不能去解释。带着疑问，做免疫组化。
病理诊断：结合免疫组化结果，符合低分化鳞状细胞癌，肿瘤细胞部分呈梭形，考虑梭形细胞鳞状细胞癌。 小结：低倍镜病变很容易误诊为炎症，但与临床表现不符，尽管组织挤压变形较重，组织形态难于辨认，但仔细寻找仍然可见蛛丝马迹，不典型中找典型。遇到困难时，要尽可能的借助免疫组化及其它手段，把疾病诊断明确，以免漏诊或延误病情。胃肠镜病理诊断，一定要结合临床内镜下的观察。 食管梭形细胞鳞状细胞癌（Spindle Cell Squamous Carcinoma of the Esophagus）是组织学表现为双相型恶性肿瘤，是指分化型鳞状细胞癌和恶性梭形、多形性上皮样细胞成分，分化型可表现为上皮内异型增生和/或浸润性分化型鳞癌。但很多病例双相型表现可能不明显，仅有恶性梭形细胞、多形性上皮样细胞成分。临床特点：梭形细胞鳞状细胞癌少见，常见于50-70岁老年男性 ，其发生可能与吸烟及饮酒有关，也曾报道发生在其它癌肿放疗后。在整个上消化道和呼吸道黏膜都可以发生，但最常见部位为喉部，其次为口腔（唇部、舌部、牙龈、口底、颊部黏膜）、皮肤、扁桃体、咽部和食管。病变多见于中下段食管，临床病史较短，表现为吞咽困难、体重减轻及疼痛。临床常表现为巨大外生性、息肉样肿块，可有短蒂，平均直径6cm，少数可表现为溃疡型，周围黏膜一般无特殊。 病理组织学特征：双相型肿瘤为上皮性成分及梭形细胞成分或多形性上皮样细胞成分，上皮性成分一般为中-高分化的鳞状细胞癌或广泛的原位癌，少数病例为基底样或腺癌的成分；不过，大部分病例中的主要细胞类型是未分化的恶性梭形、多形性（上皮样）细胞，生长方式可呈束状、席纹状、栅栏状等肉瘤样结构，故又称肉瘤样癌，常有肿瘤性坏死。间质可能出现轻度至非常显著的胶原化，胶原化严重时肿瘤细胞数量较少，但无论哪种形态，肿瘤细胞常有显著的细胞多形性、深染、核分裂增多。间质偶见黏液样，可局灶至弥漫不等。梭形细胞成分一般呈高级别改变。可以向骨、软骨及横纹肌分化；发生转移的病例可以是一种或多种成分的转移。但无异源性恶性骨或软骨成分转移的相关报道，可能是一种化生性现象。部分病例有神经内分泌分化。 免疫组化：各种成分不同程度的表达多种上皮及间叶性标记物；上皮及间叶性成分均表达CK、vimentin、p63和p40，可局灶或弥漫表达，有40%左右的病例CK阴性，可加做CAM5.2和CK5/6等多个上皮标记，也可局部表达Desmin，一般高表达P53，不表达S100，p16一般阴性。 鉴别诊断：主要包括梭形细胞横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤，恶性黑色素瘤和胃肠间质瘤等，大部分病例可通过免疫组化做出鉴别诊断，比较困难的病例可通过基因检测做出明确诊断。 治疗与预后：首选手术治疗，联合放疗、化疗以及食管支架的置入等，还可免疫治疗，但总体预后较差。 |
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