|
第三节因人因地因时制宜的辨证论治 一、因地因时制宜中医的因人因地因时制宜，是辨证论治的重要内容，贯穿着天人合一的整体观念。所以首言天地，后言人。然而看病应以人为主。故第一小节论述因地因时制宜，紧接着论述因人制宜，最后归结为因人因地因时结合制宜进行辨证论治。 【原文】帝曰：天不足西北，左寒而右凉，地不满东南，右热而左温（1），其故何也？歧伯曰：阴阳之气，高下之理，太少之异也（2）。东南方，阳也，阳者其精降于下，故右热而左温（3）。西北方，阴也，阴者其精奉干上故左寒而右凉（4）。是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热（5），故适寒凉者胀（6），之温热者疮（7），下之则胀已（8)，汗之则疮已（9），此凑理开闭之常，太少之异耳（10）。 【讲解】（1）天不足西北，左寒而右凉，地不满东南，右热而左温在后天八卦方位中，乾居西北，巽居东南。背靠西北，面朝东南 ，则左为北，右为西，北方对应的季节为冬，故左（北）寒，而西方对应的季节为秋，故右（西）凉。同样的道理，从东南方向来看，则右边为南，左边为东。南方应夏，所以右（南）热；东方应春，所以左（东）温。所以在讲完气之平、太过、不及之年，《五常政大论》就提出了天不足西北，左寒而右凉；地不满东南，右热而左温。“天”，指天空，“地”，指大地，“左右”，指方位。由于在方向上有东南西北的不同，因此这里所指的左右也有不同。在面向东南的方位上，从前看，则左为东，右为南，从后看，则左为北，右为西。“东在气候上代表温，“南”，在气候上代表热，“西”，在气候上代表凉，“北”，在气候上代表寒。全句意即在西北方由于地势偏高，崇山峻岭，从下往上看，天空被高山遮挡了许多，大地上阳光照射面相对减少，所以气候上也就相对寒凉，尤其是偏北的方位上更冷一些。这就是原文所谓的“天不满西北，左寒而右凉”。在东南方地势偏低，滨临大海，从上往下看，大地为海水吞没了许多，由于没有高山遮挡，大地上的阳光照射面相对增大，所以在气候上也就相对炎热，尤其是在偏南的方位上更要热些。这就是原文所谓的“地不满东南，右热而左温。”这是古人从实际观察中已经认识到地势高低与气候变化密切相关。 （2）阴阳之气，高下之理，太少异也“阴阳”，这里是指气候的寒热温凉；“高下”，这里是指地势高低；“太少”，这里是多少之义。全句是解释地势高低与气候寒热温凉的关系。意即西北方由于地势偏高，阳气相对不足，阴气相对偏胜，所以气候偏于寒。东南方由于地势偏低，阳气相对有余，阴气相对不足，所以气候偏于温热。 （3）东南方阳也，阳者其精降于下，故右热而左温“东南方阳也”，意即东南方阳气偏胜。“精”有精华之义，此处指阳的作用；“降于下”，指阳气的作用由上而下。全句意即东南方由于地势偏低，太阳光直接照射大地的面积相对增大，所以东南方气候偏于温热。 （4）西北方阴也，阴者其精奉于上，故左寒而右凉“西北方阴也”，意即西北方阴气偏胜。“精”，此处指阴气的作用；“奉于上”指阴气的作用由下而上。全句意即西北方由于地势偏高，高山挡住了天空，太阳光直接照射大地的面积相对减少，所以西北方气候偏于寒凉。 （5）是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热这是对前述地势高下与气候温凉之间关系的总结。这就是说地势高下与气候温凉密切相关。高的地方就冷，低的地方就热。王冰在注解此节时曾就我国当时的地理情况作了比较具体的记述和分析，读者可以参看原注。从些调查和记述可以说明上述结论都是古人从实际观察而来。这里需要指出，上述结论，在《素问·阴阳应象大论》中亦有类似论述，但是在其论述中把“天不足西北”，“地不满东南”等论述与人体的耳手足联系起来，所以不能为多数学者所接受，甚至认为这是属于中医学中的糟粕而加以批判。我们也认为，把地势高低和人体的耳目手足左右联系，这是不符合实际情况的，此可能系后世注文误刻并入原文之中的。但是，该篇这一段原文所提出的“天地阴阳所不能全也，故邪居之”这一结论，还是正确的，更不能据此而完全否定“天不足西北”、 “地不满东南”的提法，而应该具体分析，区别对待。 （6）故适寒凉者胀“适”，此处指到或居住之意。“胀”，指腹胀。“适寒者胀”，意即在寒凉地区居住的人，由于气候寒冷，人体肌表受寒凉之气的束闭，汗出减少，体内阳气不能正常外散，因此有可能热郁在里形成燥屎内结而出现腹部胀满等症状。 （7）之温热者疮“之”，到的意思。“之温热者疮”，意即在温热地区的人，由于气候炎热，人体肌表受炎热之气的作用，汗出很多，容易感受外邪，因此有可能皮肤生疮。 （8）下之则胀已“下”，指治疗上的下法。“已”，此处指痊愈。“下之则胀已”，意即由于燥屎内结的腹胀症状，应该用下法治疗则获愈。 （9)汗之则疮已“汗”，指治疗上的汗法。“汗之则疮已”，意即由于汗出增多感受外邪而出现皮肤生疮，应该用汗法来治疗。由于燥屎内结，大便不通而出现的腹部胀满，“下之则胀已”很容易理解，但是，由于汗出太多而发生的皮肤感染，“汗之则疮已”则不好理解，因此有必要加以讨论。什么是汗法？我们认为，汗法就是用具有发汗作用的药物或者其它物理方法，使患者出汗或者使汗出正常，藉以达到治疗目的的一种治疗方法。人体的汗，中医学认为它是人体阴阳变化中的产物。它具有和调人体阴阳偏胜的重要作用。换句话说，即认为汗是人体正常生理活动的产物，有调节人体内外的功能。比如在天气热、活动多、运动量大的时候，或者在过食辛辣食物时，人体内的阳气受到温热作用而产生偏胜的时候，便会出汗。通过出汗使阳气偏胜现象趋于和调。在天气冷、活动少、运动量小的时候，或者在饮食冰凉酸苦等食物时，人体的阳气受到寒凉的作用而产生偏衰的时候，人体便不出汗以保护阳气，使阳气不致散失。又如人体有病发热时，一般总要出一点汗然后才慢慢退热。这个时候的汗，中医学认为是正气战胜邪气的表现，是人体调节功能恢复了的象征。这就是《素问·评热病论》中所谓的：“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也，精胜则当能食而不复热。”《素问·生气通天论》中亦谓“是故阳因而上，卫外者也。…体若燔炭汗出而散。”如果发热的病人，始终不能出汗，中医学便认为这是患者调节功能丧失不能恢复的表现，预后不好。吴又可在《瘟疫论》中提出：“温病有汗则生，无汗则死。”总之，汗是人体正常生理活动或者病理活动的产物，是人体调节功能正常与否的重要指征，因此，所谓“汗法”，从本质来说，与其说它是发汗的方法，毋宁说它是增强人体调节功能，激发人体卫外作用的一种治疗方法。弄清了汗和汗法的实质，那么“适寒凉者胀，之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已”这一段原文也就不难理解了。在寒凉的地方，由于寒凉的原因，皮肤汗出减少或无汗，人体阳气不能正常外泄，所以就有可能出现体内阳气偏胜而燥屎内结、腹部胀满的里实症状。所以“下之则胀已”，需要用下法来作治疗。在炎热的地方，由于炎热的原因，人体阳气偏胜，皮肤为了散泄偏胜的阳气，汗出增多，这本来是人体正常调节的表现，但是如果汗出过多，肌表的调节能力就会受到损害，皮肤的卫外作用，亦即抵抗外邪侵犯的能力就会减弱；因此也就有可能出现皮肤感染等表虚症状，所以“汗之则疮已”，就是说需要用汗法，亦即增强肌表卫外能力的治疗方法来作治疗。 （10）此凑理开闭之常，太少之异耳“凑理”，即腠理。《金匮要略·脏腑经络先后》谓：“腠者，是三焦会通元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”这就是说，“腠理”就是脏腑皮肤的表面部分，此处是指肌表皮肤。“开闭”，指出汗或无汗，汗出是由于腠理开，无汗是由于腠理闭。“太少”，指阴阳之气的盛衰。“太”属于盛；“少”，属于衰。全文意即为什么会出现无汗或多汗？这与气候的寒热温凉有关。为什么会出现气候的温热寒凉？这又与阴阳之气的盛衰有关，所谓“阳盛则热，阴盛则寒”。 【串讲】 神话故事《列子·汤问》：“昔者女娲氏炼五色石补厥，断鳌足以立四极。其后共工与颛顼(zhuān xū)争为帝，怒而触不周山，折天柱，绝地维。故天倾西北，日月星辰就焉；地不满东南，故百川水潦归焉。”是传说天本来有个大窟窿，将要塌下来，女娲氏烧炼五色石把天补起来，又斩断老龟的四只脚把天擎起来。后来共工氏与蚩尤氏打战为了争夺帝位，怒撞西北方的天柱，如是发生地震，西北地势变高，地高则天低，故天倾西北，日月星辰格外明亮。而东南地势变低，地低则天高，故地不满东南，百川汇集雨水向东南奔流归海。这虽然是神话，但我国地势确实是西北高，崇山峻岭，遮天蔽日，天就显得低了，站在西藏高原看星星，确实很明亮。东南方地势确实低，泥洼水乡，滨临海域，大地辽阔，天就显得高了，水流东南海了。 言归正传，“天不足西北，左寒而右凉；地不满东南，右热而左温。其故何也？”从岐伯的回答“阴阳之气，高下之理，太少之异也”来分析，不仅指地理的阴阳太少之高下，也指时间的阴阳太少之高下。 圣人面南而立，左为东。上南位于东方之右；右为西，下北位于西方之左。西北地势高，气候寒凉属阴气，西方次高气凉属少阴，北方最高气寒属太阴。东南地势低，气候温热属阳气，东方次低气温属少阳，南方最低气热属太阳。从四时而言，东方应春季而气温，属阳属少；南方应夏季而气热，属阳属太；西方应秋季而气凉，属阴属少；北方应冬季而气寒，属阴属太。阴阳太少相推，属阴的寒凉合称为“阴精之气”，属阳温热合称为“阳精之气”。 所以，东南方阳也，阳精之气随时间和空间的位移，从上往下降，经左东降至右南，故“右热而左温”；西北方阴也，阴精之气随时间和空间的位移，由下往上奉，经右西上奉至左北，故“左寒而右凉”。 “是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热”，都是指的时间和空间的位移。因为“地有高下”固然是指地势，而“气有温凉”不仅仅是指地势高下之温凉，也指春温秋凉。“高者气寒，下者气热”不仅仅指地势高下之寒热，也指冬寒夏热。总之温凉寒热，是地势使然，也是时间季节使然。 弄清楚了“阴阳之气，高下之理，太少异也”的含义，就可以据此进行因地因时制宜辨证论治。 “适寒凉者胀”，既是指西北气候寒凉之病症，又是指秋冬气候寒凉之病症。气候寒凉，腠理密闭，则多内蕴实热而腹胀，故以寒下之法治之愈，即“下之则胀已”。“之温热者疮”，既是指东南气候温热之病症，又是指春夏气候温热之病症。气候温热，腠理开泄，皮肤容易感染病菌生疮，堵塞汗孔，故以辛凉解表之法汗之则愈，即“汗之则疮已”。故结语：“此腠理开闭之常，太少异也。” 临症医案 1、之温热者疮，汗之则疮已 医案 杨某，男，2岁4个月，2014年8月28日，农历八月初四初诊。右足底发痒疹，密集如铜钱大，伴全身发红疹一个月。时发热，舌红苔黑（染苔）宜清热解表，银翘散主之：银花10克 连翘6克 淡竹叶3克 荆芥6克 牛蒡5克薄荷3克 甘草5克 芦根6克 三剂。 另用黄连粉10 青黛10克， 麻油调涂。9月1日复诊：经言“之温热者疮”，秋老虎气温达33度，前投银翘散得效，疮疹大减。大便秘结。以牛蒡解肌汤，兼顾津液：牛蒡6克 石斛10克 丹皮10克 夏枯草5克 荆芥5克薄荷3克 连翘10克 炒山栀3克 玄参10克 甘草5克。 三剂病愈。 二、辨证论治，因人制宜为本 【原文】帝曰：其于寿天何如？歧伯曰：阴精所奉其人寿，阳精所奉其人夭（11）。帝曰：善。其病也，治之奈何？歧伯曰：西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治世(12)故曰：气寒气凉，治以寒凉，行水渍之(13)。气温气热，治以温热，强其内守14)。必同其气，可使平也，假者反之(15)。 【讲解】（11）阴精所奉其人寿，阳精所降其人天“阴精所奉”，这里是指西北寒凉地区。“阳精所降”，这里是指东南温热地区。全句意即西北寒凉地方的人寿命较长，东南温热地方的人寿命较短。应该指出，人的寿命长短，原因很多，先天后天，社会制度，饮食营养，医疗条件，环境遭遇等等均密切相关，上述说法只是就自然环境这一个方面而言因此不能孤立对待或加以绝对化，应作综合、具体分析。 (12)西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也“散”，指辛温发散；“寒”，指苦寒泻热“收”，指收敛固涩“温”指温中扶阳。“同病异治”，指同一种疾病而有不同的治法。全句意即西北地区由于气候寒凉，人体肌表为寒邪束闭，阳气偏衰，体内阳气得不到应有的发散，郁结在里，因此容易形成表寒里热的病变。所以在治疗上必须注意到西北地区患者的这种病理生理特点而在治疗上采取以辛温发散解表，以苦寒清热清里的治疗方法。这就是原文所谓的“西北之气，散而寒之”。东南地区由于气候温热，人体阳气偏盛，肌表发泄太甚，汗出过多，因此容易形成表虚里寒的病变。所以在治疗上必须注意到东南地区患者的这种病理生理特点而在治疗上采取以收敛固涩固表止汗，以温中扶阳祛寒的治疗方法。这就是原文所谓的“东南之气，收而温之”。当然这并不是说西北之人和东南之人在治疗上千篇一律均如上述，这些治法各有其适应症。但同一疾病由于其地区不同，气候环境不同，因此患者的体质和疾病性质也不尽相同，因而在治疗上要特别注意这些特点，当然还必须因人而异。总之，地区不同，体质不同，疾病性质不同，治疗方法也不同，这就是“同病异治”。 (13)气寒气凉，治以寒凉，行水渍之“气寒气凉”，指气候寒冷的地区。“行水渍之”，王冰注：“是汤漫渍也。”张介宾注：“谓用汤液浸渍以散其外寒也。”意即用热水浸洗人体。全句意即在气候寒凉的地方，由于容易出现表寒里热证，在治疗原则上应“散而寒之”，所以在具体治疗方法上就要用寒凉药物或食物以治其里热，用热水浸洗以散其表寒。 (14)气温气热，治以温热，强其内守“气温气热”，指气候炎热的地区。“强其内守”，即增强人体内在的阳气。全句意即在气候炎热的地方，由于气候炎热，容易因为汗出过多而出现表虚里寒的亡阳现象，因此在治疗原则上要“收而温之”，以防阳气外脱。在具体治疗方法上应该用温热药物或食物以治其里寒，固其表虚。根据我们自己的生活及治疗经验，这些论述是完全符合客观实际情况的。以我国来说，东北比较寒冷，因此在东北地区比较注意防寒，但东北人又喜食冷饮，不少人冬月亦喜饮冰，在疾病上阴虚内热患者亦较多见，医生喜用养阴清热药物。反过来西南地区比较炎热，但西南地区却嗜食辛辣温热。以四川重庆为例，重庆夏季极热，有“火炉”之称，但重庆在夏月喜以姜开水为饮料，喜食附片燉羊肉，在疾病上阳虚内寒患者多见。医生用药善用姜桂附一类温热药物。由此可见，上述治疗原则在养生防病以及疾病治疗上是具有指导意义的。同时也说明了各个地区生活饮食习惯与医生用药习惯之所以有所不同，与各个地区的气候及地理环境不同密切相关。 (15)必同其气，可使平也，假者反之“同”，指相同，此处有协调之义。这里是解释为什么“气温气热，治以温热”，“气寒气凉，治以寒凉”的道理。“假”，指假象，此处指假寒假热。“反”，指相反，不同一般，此处指治法上的反治，亦即《内经所谓的“寒因寒用”，“热因热用”。全句意即在气候寒冷的地方，人们容易感寒致病，一般来说还是应该用温热药来治疗，是如果因为寒束肌表，热郁不宣而出现了里热症征时，则需在解表寒的同时予以寒凉药物治疗。由于这种里热，是因寒而生，并不是阳气真正偏盛而出现的里热，所以属于假热，因此从“治以寒凉”这一点来说，就属于反治就是“必同其气”，“假者反之”反之，在炎热的地方，人们容易因热致疾，一般来说，还是应该用寒凉的药物来治疗，但是如果因热伤气，大汗亡阳而出现了里寒症征时则又必须在治里热的同时或先予温热的药物治疗。由于这个里寒是因热而生，并不是阳气真正衰竭而出现的里寒，所以也属于假寒，因此从“治以温热”这一点来说，也属于反治，也是“必同其气”，“假者反之”。关于“假者反之”一句，历代注家所注大多不能令人满意。王冰把“假”字作假借解，其注云：“西方北方有冷病，假热方温方以除之东方南方有热疾，须凉方寒方以疗者，则反上正法以取之。”解释得十分含混张介宾虽然谈到假热假寒的问题，但是他并没有从病机上来分析假寒假热的由来，因而他自己也提出了怀疑，并否定了自己的解释。其注云：“然西北未必无假热，东南未必无假寒，假者当反治，则西北有当热，东南有当寒者矣，然余备历南北，正是热方多热病寒方多寒病，又不可不知也。”高士宗《素问直解》素以明畅通达见称，但在此处则言不及义。其注云：“西北之人，外寒凉丽内不热，亦当治以温热，东南之人，外温热而内不寒亦当治以寒，故曰假者反之。”张隐庵所注也没有接触实质问题。其注云“西北之人，病寒邪而假热者，又当治以温热，如东南之人，病热邪而假寒者，又当治以寒凉，所谓假者反之。”对这些注释我们认为没有能够阐发经文本义，今提出我们的看法以与读者共商。 【串讲】 此小节开首就讨论人的寿命长短，体质强弱问题：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭。”就是强调因人而异，因人制宜的辨证论治，首先当辨阴阳偏胜的体质。体质的阴阳禀性强弱，首先是受之父母的先天遗传，也受之于后天所处的生活环境，生活习惯，居处饮食的好恶而定。阴精所奉的西北人，吃的多是牛羊肉，体格高大强壮，皮毛坚固，内蕴阳气充足，故多长寿。阳精所降的东南人，吃的多是蔬菜五谷杂粮，体格较矮小单薄，皮毛疏松，阳气外泄，内蕴的阳气不足，故长寿者相对较少。如西北新疆人，平均寿命88岁左右；东南广粤地区，平均寿命76岁左右。 然而也不尽然，并非地势越高寿命就越长，也并非地势越低寿命就越短。西北黄土高原，空气稀薄，水源短缺，土地贫瘠，生活环境恶劣，怎能长寿？东南丘陵地区，山青水秀，空气清新，土地良沃，物产丰富，生活优越，就是地势最低的海南岛热带地区，由于富饶之地，长寿老人也不少。 如《千金翼》描述的那样：“山林深远……固是佳景……临山临水，气候高爽，土地良沃，泉水清美，……若得左右映带，岗阜形胜，最为上地，地势好，亦居者安。”因此以地势的高下辨体质的好恶，并非绝对如此。关键在于看先后天的因素是否优良。 “同病异治”就是讲的因人制宜的辨证论治法则。病名相同，但人的体质不同，病机反应也不同，治法也就不同，即是“同病异治”。如同样是得伤寒病，如病形如西北之气的反应，并非一定是西北之人，内热为主，治则为散热用寒凉药，即“散而寒之”，如麻杏甘石汤证；如病形如东南之气的反应，并非一定是东南之人，以内寒为主，治则为温中收敛阳气，加强阳气的内守，即“收而温之”如附子理中汤证。一个是散，一个是收，一个是寒之，一个是温之，确实是“同病异治也”。 然而又有说焉，治病应以因人制宜为本，即无论地势的高下或季节的寒热温凉，都应该以病机为本。如地高气寒或冬月气寒，但病机属热，并且外在的证候也是热，治热以寒，寒药与气候一致，即是“气寒气凉，治以寒凉，行水渍之”；如地低气热或夏月气热，但病机属寒，并且外在的证候也是寒，治寒以热，热药与气候一致，即是“气温气热，治以温热，强其内守”。此二者皆是针对病机与证候标本一致的“逆治法”，又称“正治法”，经曰：“逆者，正治。”当然，也有内热外寒，内寒外热，并且外在的寒或热不是假象者，一般采取标本同治，寒者热之，热者寒之，也属“正治”。如大青龙汤证为内外俱实，内热外寒者。附子泻心汤证为内外俱实，内寒外热者。都属正治的方证。 然而又有说焉，气候虽然寒，但病机是内热至极而外现假寒，出现热厥证，当此之际，就不得以气候和外在假象证候为本，即不得针对气候和假象而“正治”。如气候寒冷，证候外在的假象也是寒冷，若错误地采取寒者热之，就糟糕了。相仿，气候虽然热，但病机是内寒至极而外现发热，出现戴阳证，当此之际，就不得以气候和外在的假象为本，即不得针对气候和假象而“正治”。如气候炎热，证候的外在假象也是热，若错误地采取热者寒之，就糟糕了。 治疗假寒证，或者治疗假热证，都要针对内在病机之本质施治。也即采用的方药要与当时的气候和假象相同，顺从气候和假象而治疗内在的本质。所以说：“ 气寒气凉，治以寒凉，行水渍之；气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也。”这顺从假象而治本的法则简称为“从治”，又称为“反治”，因为假象与内在的病机相反，故接着说；“假者反之。” 所以，“ 气寒气凉，治以寒凉，行水渍之；气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也。”这几句话，有两个层面的意义，一是“正治”即“逆治”；一是“反治”即“从治”。但无论何治，都是针对病机治本，也即因人制宜为本。 临症医案 1、气温气热，治以温热案 曾某，男，45岁，2014年6月4日，五月初七初诊。每年夏季哮喘发作，此次发作已经七天，每到后半夜，喉鼻发痒，喷嚏，喉中痰鸣不能平卧，发热汗出，持续约半小时。食少，脉弱，舌苔白厚腻,病痰饮者，以温药和之，以苓桂术甘汤：茯苓60 桂枝45g 白术30g 炙甘草30g 3剂。 6月23日二诊。苓桂术甘汤服了七剂，哮喘大好转，每晚尚发作十多分钟，乃脾肾阳虚生痰湿，原方七剂加参蛤散：红参30g 蛤蚧两对去头足，以白酒浸润炮制，核桃肉60g 分别研末拌和，每日两次，每次6g 汤药送服。 7月14日三诊。前方服后哮喘止，停药八天又发作，每子夜后一点钟发作十多分钟，出汗喉中痰鸣，晨起喷嚏，鼻痒流涕。脉弦紧。盛夏气温气热，治以温热祛寒湿而固守阳气，以通脉四逆汤：附片10g 先熬30分钟 干姜10g 炙甘草6g 葱白7茎 党参15g 七剂，仍配合参蛤散同时服。不再发作。2、气寒气凉，治以寒凉案 海某，男，15岁，2013年元月22日，十二月二十九初诊。主症发热恶寒，干咳无痰，口渴饮水脉浮紧，舌红。隆冬大寒，外寒内热，宜散寒清里，所谓西北之气，散而寒之，大青龙汤主之：麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g 炙甘草6g 生石膏30g 生姜3片 大枣3枚 3剂。 元月24日复诊，大青龙汤3剂，发热恶寒口渴大减，微出汗，舌红，脉缓滑，气寒气凉治以寒凉，麻杏甘石汤加玉竹清热宣肺护阴：麻黄10 杏仁12 生石膏15 炙甘草6 玉竹30 3剂，嘱一日服用一剂半，两天服完病愈。三、辨证论治，因人制宜为本【原文】帝曰：善。一州之气，生化寿天不同，其故何也？歧伯曰：高下之理，地势使然也。崇高则阴气治之，污下则阳气治之(16)，阳胜者先天，阴胜者后天()此地理之常，生化之道也。帝曰：其有寿天乎？歧伯曰：高者其气寿，下者其气天(18)，地之小大异也，小者小异，大者大异(19)。故治病者，必明天道地理。阴阳更胜，气之先后，人之寿天，生化之期，乃可以知人之形气矣(20) .帝曰：善。【讲解】(16)崇高则阴气治之，污下则阳气治之这里是解释地有高下，气有温凉的道理。“崇高”，指地势高；“污”，有下陷之义，“污下”，指地势低。全句意即地势高，阴气偏胜，所以气候寒凉；地势低，阳气偏胜，所以气候温热。(17)阳胜者先天，阴胜者后天“先天”，指先天时而至。“后天”，指后天时而至。全句意即寒凉地区，气候、物候变化均较正常来得晚；温热地区，气候、物候变化均较正常来得早。以我国南方和北方比较，北地春迟，三月份还不能脱棉衣入夜非厚被不暖，四月份才见桃花开放；丽南国春早，立春后即风和日暖，二月桃花已见盛开，季节早晚几乎相差两个月。这就是原文所谓的：“阳胜者先天，阴胜者后天。”正如王冰所注：“先天谓先天时也，后天谓后天时也，悉言土地生荣枯落之先后也，物既有之，人亦如然。”(18)高者其气寿，下者其气天这是解释地势高下与人的寿命长短之间的关系。“寿”，指长寿“天”，指短寿。全句意即高寒地区的人，由于气候寒凉原因生长发育相对较晚，所以寿命也相对长一些；低热地区的人，由于气候炎热原因，生长发育相对较早，所以寿命相对短一些。根据现代有关调查报道，长寿老人以高寒地区较为多见。可以看出这一结论也是从实际观察总结而来。(19)地之小大异也，小者小异，大者大异这是就上述“地有高下”、“气有温凉”这一概括性论述的进一步分析。这就是说，东南西北只是从大的方面来说，但具体来说同一方位，则又有高低远近的不同，因此应具体分析。在这一问题上，王冰注释极细极精。其注云：“大，谓东南西北相远万里许也。小，谓居所高下相近，二十三十里或百里许也。地形高下悬倍不相计者，以近为小，则十里二十里。高下平慢气相接者，以远为小，则三百里二百里。地气不同乃异也。”另文注云：“西北、东南，言其大也，夫以气候验之，中原地形所居者，悉以居高则寒，处下则热。尝试观之，高山多雪，平原多雨，高山多寒，平川多热，则高下寒热可征见矣。中华之地，凡有高下之大者，东西、南北各三分也。其一者自汉蜀江南至海也，二者自汉江北至平遥县也，三者自平遥北山北至蕃界北海也。故南分大热，中分寒热兼半，北分大寒。南北分外，寒热尤极。大热之分其寒微，大寒之分其热微。然其登陟极高山顶，则南面北面，寒热悬殊，荣枯倍异也。”以下王氏还根据当时的具体地方，作了具体分析，指出了各个地方由于地势高低远近不同，因而季节有早有晚。原注过长不录，读者可以参看原注。我们认为由此可以充分说明古人在对待自然科学研究上所持的是注重调查研究，一切从实际出发的科学态度，具体情况具体分析的实事求是的精神。那种认为“天不足西北”、“地不满东南等说法是粕，认为运气学说是主观臆断的观点，显然是比较武断和轻率的。(20)故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后人之寿天生化之期，乃可以知人之形气矣。这是对这一小节的总结，也是对医生提出的要求。“天道地理”，指气候与地理条件之间的关系。“阴阳更胜”，指地理条件不同，气候变化不同的道理。“气之先后”指地区不同，季节来早来迟不同。“人之寿天”，指地理气候环境与人体健康的关系。“生化之期”，指地理气候环境与物化现象之间的关系全句意即上述这些内容与人体健康密切相关，是一个不可分离的统一体。因此要求医生必须完全掌握，并应从整体的角度来对待人体的健康和疾病。这是中医学整体恒动观这一指导思想在中医临床诊断治疗中的具体反映。【串讲】 由上述可知，运气学之所以特别注重天道地理的变化，是因为天地气化与人密切相通应，治病以因人制宜为主，就要考虑人的发病与体质强弱有关，体质与气化相关。所以研究地理的高下，气候的寒热温凉，最终都要落实到因人制宜为本。所以本节最后又把话说了回来，将地势高下之理，气候变化之理，作进一步深化的论述。 “一州之气”是一个模糊概念，一州究竟有多大？自大禹治水之后，把天下划分为九州，九州比起东南西北四方而言，一洲相当于一方的二分之一多一些，所辖的地域仍旧是很大的。不如将“一州之内”理解为现今的一个省或一个市、县，较为妥贴。 一州之内陆域虽小，但地势也有高下之分，地高者气寒，污下者气热。高寒山区，气化迟于时令，开春的迟；污下之地，气化早于时令，开春的早。即是“阳胜者先天，阴胜者后天，此地理之常，生化之道也”。 人与天地气化相通应。地高气寒则人寿长，因为地高气寒，不仅人的阳气内充，而且体格强壮，阴阳形气的发育和消耗过程也即生命过程就长，故人寿长。污下气热则人寿短，因为污下之地气热，不仅在内的阳气不足，而且体格单薄，阴阳形气的发育和消耗过程也即生命过程就短，故人寿短。 “地之小大异也”，小与大也是相对概念。东南西北四方可谓大，九州细分可谓小。所以南方与北方的气候差别大，南人与北人的体质和寿命也差别大。一州之内，气候差别较小，人均寿命也差别不大。倘若是一州之内的地势也有悬殊，则相对而言，这一洲内的人寿长短分布也有小的差别。所以说“小者小异，大者大异。”医者看病就是应该进仔细辨证，特别是在细微处找差别，找出体质强弱的程度，病形的偏盛或偏衰的程度，做到辨证处方丝丝入扣，方为上工。 “故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣。”形属阴，气属阳。辨证的最终目的就是要辨清楚人的阴阳形气的盛衰，要做到这一步，首先要考察天道地理的阴阳更胜变化，也即考察阴阳之气，高下之理，太少之异与气化的先后早晏与人寿生化期限的关系 【本节述评】本节主要介绍了地理条件与气候物候变化以及与人体健康和疾病诊断治疗之间的关系。在气候与地理条件之间的关系上，指出了高者气寒”、“下者气热”，“高者”节气来迟，“下者”节气来早。在气候及地理条件与物候变化之间的关系上，指出了“高者”生化迟，“下者”生化早，这也就是原文所谓的“生化之期”。在气候地理环境与人体寿命长短的关系上，指出了高寒地区的人寿命较长，下热地区的人寿命较短。这也就是原文所谓的：“高者其气寿下者其气天”在气候地理环境与人体疾病的关系上，指出了高寒地区的人可出现表寒里热症，下热地区的人可出现表虚里寒症这也就是原文所谓的：“适寒凉者胀，之温热者疮。”在气候地理环境与治疗的关系上，指出了在一定适应症的情况下可以采用“气温气热，治以温热，“气寒气凉，治以寒凉”的反治法。最后要求医生要从整体的角度出发，对具体情况作具体分析。这是一节极其重要的经文。它充分体现了中医学整体恒动观的指导思想，反映了中医学实事求是的科学态度，因此，我们必须深入学习，认真继承特别是地理气候条件与人体体质方面的关系，是中医学在疾病诊断治疗上因人、因时、因地制宜以及同病异治的理论依据。这正是现代医学中的薄弱环节和中医学的精华所在，值得我们加以认真学习和继承。 |
|
|
