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此前介绍了诊断有困难、可能会造成误诊误判的乳腺浸润性小叶癌形态中伴细胞外黏液产生的浸润性小叶癌，本期请看另外两种：伴乳头状特征的乳腺浸润性小叶癌、伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌。 关键词 乳腺 浸润性小叶癌 特殊类型 推荐阅读 病理医师、病理技师、病理学教师、临床医师、肿瘤科医师、乳腺科医师、普外科医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群 伴乳头状特征的乳腺浸润性小叶癌 2016年，有人报道了3例类似乳头状癌的乳腺浸润性小叶癌，后续又有4例报道。这一形态曾有多种名称，如类似乳头状癌的浸润性小叶癌、伴类似实性乳头状癌的实性生长小叶癌、伴乳头状特征的浸润性小叶癌、伴实性及包裹性乳头状癌生长方式的浸润性小叶癌、类似包裹性乳头状癌的浸润性小叶癌。 前述病例报道中，部分重要的临床病理特征缺失，如肿瘤大小、淋巴结、激素受体情况、HER2状态、治疗、随访信息。相关信息可用的病例中，患者年龄61-86岁不等，中位数73岁。所有患者均表现为可触及病变。影像学检查有3例为界清结节状肿物，1例为低信号、血供丰富的肿物。肿瘤大小1.2-5.5cm不等，中位数2.8cm。有淋巴结转移信息的病例中，均无转移。 组织学方面，伴乳头状特征的乳腺浸润性小叶癌大部分病例均为两种成分：首先是至少部分包裹的结节状成分，呈实性乳头状生长，有纤维血管轴心，局灶有含铁血黄素沉积；其次为结节状肿瘤成分相邻的经典型浸润性小叶癌形态。不过，有一例并无第二种成分，而是在肿瘤主体周围有小叶原位癌成分。 免疫组化方面，所有病例均无E-cadherin细胞膜着色，且有β-catenin的表达缺失、或p120的胞质异常着色。GATA3阳性支持乳腺原发。结节内或结节周边多项肌上皮标记均为阴性，具体如p63、CK5/6、CK14、calponin、SMA、SMMHC。做了神经内分泌分化指标免疫组化检测的病例，也均为阴性，如CgA、Syn、CD56。ER、PR致密阳性，HER-2均为阴性。关于该亚型浸润性小叶癌的形态及免疫组化详见图1-图3。
图1. 伴乳头状特征的乳腺浸润性小叶癌，该肿瘤为两种成分构成，图示呈实性结构的第一种成分，高倍镜下可见纤维血管轴心（红色箭头所示）。
图2. 伴乳头状特征的乳腺浸润性小叶癌，图示第二种成分，即典型形态的经典型浸润性小叶癌，呈单行列兵样及单细胞浸润性生长。高倍镜下可见几个印戒样细胞。
图3. 伴乳头状特征的乳腺浸润性小叶癌，免疫组化E-cadherin在两种细胞成分均为阴性（左），正常导管及小叶可作为内对照（中图，红色箭头所示）；β-catenin也是阴性（右）。 临床特征方面，一组中位随访时间13个月的3个病例中未见局部复发或转移；另外2例随访8个月及10个月者无病健在；更多这方面信息请参阅原文。 分子特征方面，一例由实性乳头状浸润性小叶癌及经典型浸润性小叶癌构成的病例中，二者分别为管腔B型、管腔A型；二者在某些分子特征方面有共同点，如6q、11q、13q、16q（其中有CDH1基因）的缺失和1q的获得，说明为共同来源。有趣的是，测序分析表明两种成分中的CDH1突变均较为特殊、产生了截短的E-cadherin蛋白，进一步说明两种成分是共同来源。还有研究通过二代测序发现了CDH1中7号外显子的移码突变。 伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌 浸润性小叶癌的这一亚型具有P-cadherin表达的管状成分，目前为止仅2002年一篇文献中报道了13个病例。 临床上，该组病例年龄42-79岁不等，中位数59岁。不过文献中均未提及肿瘤的影像学特征和大小。5个病例有淋巴结转移，2例为微转移。部分病例为两个病灶、多个病灶或双侧均有，1例有卵巢转移。 组织学上，伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌表现为肿瘤细胞呈浸润性小叶癌中的几种不同结构模式，如经典型、小梁状、实性、散在；同时混有不同形状和不同大小的管状成分，具体如长轴样、泪滴状、伴窄腔的小圆管等。管状成分占肿瘤总面积的比例不一。细胞核非典型总体为低级别或中等级别。部分病例中，可同时有小叶原位癌。关于该亚型浸润性小叶癌的形态及免疫组化详见图4-图8，这一例是本文原作者在该文撰写之前诊断的。
图4. 伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌，图示单行列兵样的经典生长方式。
图5. 伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌，高倍镜下肿瘤细胞无黏附性。
图6. 伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌，与单行列兵样生长相邻，可见几处管状成分。
图7. 伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌，免疫组化管状成分不表达E-cadherin（左），但β-catenin阳性（右）。
图8. 伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌可误判为高分化的非特殊类型浸润性癌，或误判为小管癌，尤其仅为管状结构的活检标本中更是如此。 文献报道的病例中，伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌两种成分的免疫组化E-cadherin有1例为显著降低，12例为完全缺失。尽管E-cadherin表达缺失，但大部分病例仍有β-catenin的局灶表达。12个病例中有P-cadherin的表达，且管状成分表达较强、经典型浸润性小叶癌成分表达较弱或缺失。所有肿瘤均为ER阳性、HER-2阴性，7例的PR为阳性。管状成分的增殖活性低。该组病例无随访信息，更多临床病理特征请参阅原文。 文献中的所有肿瘤均进行了分子检测，11例有CDH1突变，2例未检出CDH1突变。4例为两个病灶、多个病灶或双侧病变，其中一个病灶有管状成分。这些病例中的分子检测几乎在所有病灶均检出相同的CDH1突变，说明伴管状成分的乳腺浸润性小叶癌和周围经典型生长的浸润性小叶癌在克隆性上具有相关性。 染色体分析发现该组病例有1q、8q、11q13、16p的获得及8p、11q、16q、22q的缺失。需要注意的是，所有受检病例均有CDH1基因所在16q22.1的拷贝数缺失及杂合性缺失、或有拷贝数中性杂合性缺失。同一研究中，对经典形态和几乎仅为管状结构的区域分别进行了定量实时RT-PCR分析P-cadherin的mRNA表达，结果发现管状形态区域P-cadherin的mRNA表达增加。 未完待续 参考文献 Koufopoulos N, Pateras IS, Gouloumis AR, et al. Diagnostically Challenging Subtypes of Invasive Lobular Carcinomas: How to Avoid Potential Diagnostic Pitfalls.Diagnostics (Basel). 2022;12(11):2658. doi:10.3390/diagnostics12112658
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