阴道微生态细说：细菌性阴道病（BV）

什么是细菌性阴道病(BV）

不同指南对 BV 的定义没有太大差别，即 BV是阴道内厌氧性微生物，如阴道加德纳菌、多种厌氧菌（如动弯杆菌、普雷沃菌、拟杆菌、消化链球菌等） 以及解脲脲原体、人型支原体等过度繁殖，取代乳杆菌成为优势菌，导致阴道内pH值升高为特点的一种阴道菌群失调。

影响BV患病率的风险因素

欧洲新版指南根据最新研究特别提出，阴道加德纳菌生物膜的形成是正常阴道菌群向 BV 转化的重要因素，而 BV 复发可能与一些高危因素有关，如一个新的或多个男性性伴侣、一个女性性伴侣、吸烟、阴道冲洗等。

BV实验室诊断方法

主要为临床诊断（Amsel诊断标准）和革兰染色显微镜检查。

Amsel诊断标准的敏感度（60%~72%）低于革兰染色法。基于革兰染色显微镜检查，进一步分为Nugent评分法［5］和Hay-Ison标准。Nugent 评分法是根据镜下细菌形态评分（≥7分）诊断BV，该方法是美国CDC指南推荐用于诊断BV的实验室金标准。

Amsel标准指以下4项中至少3项阳性即可诊断BV，其中（4）必备：

（1）阴道分泌物匀质稀薄。

（2）阴道 pH＞4.5。

（3）氨臭味试验阳性。

（4）线索细胞阳性（超过上皮细胞20%）。线索细胞在湿片镜检表现为大量球杆菌黏附于阴道上皮细胞，使细胞边缘模糊粗糙，呈颗粒状或云雾状。

显微镜诊断（Nugent 评分）：油镜下半定量评估革兰染色涂片中乳杆菌形态细菌、阴道加德纳菌形态细菌、拟杆菌形态细菌和动弯杆菌形态细菌，并进行评分，总分值是以上三组细菌形态分值之和。评分1～3分代表正常菌群，评分4～6分代表中间菌群，评分 7～10 分代表 BV。这种评分能够区分异常阴道菌群之间更微小的差异。

治疗指征

欧洲新版指南更明确地列出BV的治疗指征，具体为：

（1）有症状的患者。

（2）既往有特发性早产或妊娠中期流产史者，妊娠期显微镜诊断为 BV 时无论是否伴有症状均需治疗。

（3）需要进行妇科手术或侵入性诊断操作的BV患 者。其中，“侵入性诊断操作的BV患者”是欧洲新版指南较旧版指南新增的治疗指征。选择性治疗无症状但镜检诊断为BV的患者。

欧洲新版指南指出：

（1）对于单纯性BV，根据患者具体情况个体化选择局部/口服甲硝唑 5~7d方案或阴道用克林霉素7d，作为一线治疗方案（推荐强度：1 级；证据等级：A 级）。（2）对于持续性或复发性BV，目前最佳治疗方案是甲硝唑阴道用药（推荐强度：2级；证据等级：B级），但未针对给药频次或持续给药时间提供确切指导建议，仅引用了两项安慰剂对照临床试验的方案作为参考（即甲硝唑阴道凝胶每周 2 次，连用 16 周；含甲硝唑750mg+咪康唑200mg 的阴道栓剂每月连用5d，连 续12个月），其他可能有效的方案如阴道乳酸凝胶5mL月经后连用3d，连续6个月治疗；又如益生菌治疗，但仍需更多循证医学证据加以验证。

（3）对于妊娠期和哺乳期 BV 患者，可使用甲硝唑治疗，但建议母乳喂养时避免大剂量给药，并在服药后推迟母乳喂养 12~24h，以减少婴儿药物暴露。替硝唑是妊娠期C类药物，妊娠早期禁用替硝唑。推荐克林霉素是治疗妊娠期BV的最佳治疗方案（推荐强度：2 级；证据等级：C 级）。而美国 CDC 指南指出，有症状的妊娠女性可采用与非妊娠女性相同的口服或阴道用药推荐方案。

欧洲新版指南增加了对女性性伴侣的管理，指出BV患者的女性性伴侣患有BV也需要治疗，其男性性伴侣不需要治疗（推荐强度：2 级；证据等级：B 级）。仅对症状持续的患者进行随访；如果对妊娠期BV患者给予治疗以降低早产风险，那么应当在1个月后进行复查，若BV复发应进一步治疗。

【参考文献】

[1]《2018欧洲国际性病控制联盟/世界卫生组织关于阴道分泌物（阴道炎症）管理指南》

[2] 郭雪冬, 樊尚荣. 阴道微生态的形态学诊断[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2017, 33(8):5.