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作者：晁田田，王承龙 摘要 病史摘要 2020年3月患者因“阵发性心前区憋闷”就诊于外院，查心脏彩超：左心房、左室扩大［左心房（LA）44 mm，左心室舒张末内径（LVEDd） 69 mm］，左室收缩功能减低［左室射血分数（LVEF）33%］，诊断为“扩张型心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）”，经常规西药治疗病情缓解不明显。2020年6月8日来诊，刻下阵发性心前区憋闷，心慌，疲倦乏力，运动耐力下降，夜间可平卧，双下肢无水肿，纳眠可，二便调。既往高血压2级病史10年余、冠状动脉粥样硬化病史3月余。中医四诊 患者神志清楚，精神一般，两目乏神，面色少华，语音清晰，无咳嗽、咳痰。舌淡胖、有齿痕、苔薄白稍腻，脉沉弱。中医诊断 心胀病，气虚血瘀、水湿停滞证。西医诊断 ①扩张型心肌病，心功能Ⅲ级（NYHA分级）；②冠状动脉粥样硬化；③高血压2级（极高危）。干预措施：①中药治以益气温阳、活血利水，核心处方药用黄芪30~60 g、当归15 g、桂枝10~12 g、葶苈子15~20 g、桑白皮15~20 g、川芎15 g、牡丹皮20 g、枳壳15 g、炙甘草10 g；②西药予改善心功能、抑制心室重构、利尿、控制心率等对症治疗。疗效转归：患者目前病情平稳，心功能明显改善，左心室实现逆重构，生活质量显著提高。2021年9月10日查心脏彩超：LVEDd为51 mm，LVEF为59.1%。 关键词 扩张型心肌病; 中西医结合; 中医药疗法; 益气温阳; 活血利水; 左心室逆重构 【适合阅读专业】 心血管病学 引言 扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能减低为特征，是引起心力衰竭（以下简称“心衰”）、心律失常和猝死的常见原因之一［1］。调查显示，约14.7%的心衰患者因DCM住院［2］，DCM也是我国心脏移植的最常见病因［3］。DCM诊断标准为①左心室舒张末内径（LVEDd）>50/55 mm（女/男）；②左室射血分数（LVEF）<45%，左室短轴缩短率（LVFS）<25%［1］。目前西医治疗DCM以改善心衰、抑制心室重构为主，尚缺乏行之有效的治疗手段，为社会和家庭带来了沉重负担［4］。本例患者为中西医结合治愈DCM的临床典型案例，现将其诊疗过程总结如下，以期开拓DCM中医诊疗思路，提高临床诊治水平。 临床资料 一 病例介绍 患者，男性，57岁。主诉：无明显诱因出现心前区憋闷3个月。患者3个月前无明显诱因出现心前区憋闷，不伴有心慌、气短、肩背放射痛、咳嗽、咳痰等症状，憋闷多于夜间发作，持续约1 h方逐渐缓解。后于晨起休息状态下亦反复出现憋闷，且自觉程度较前加重。2020年3月2日患者就诊于山西省心血管病医院，胸片示：心影增大伴两肺淤血，右侧少量胸腔积液；心电图：窦性心律，心率104次/min，偶发室性早搏；住院行心脏彩超示：左心房、左室扩大［（左心房（LA）44 mm，LVEDd为69 mm）］，左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低（LVEF为33%），二尖瓣关闭不全（中度）。诊断为“DCM，心功能Ⅳ级（NYHA分级）”，治疗予利尿减轻心脏负荷、改善心功能、预防电解质紊乱、抗血小板等药物对症治疗，患者症状略有好转，2020年3月16日出院前复查心脏彩超示：左心房、左室扩大（LA为40 mm，LVEDd为71 mm），左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低（LVEF为35%），二尖瓣关闭不全（轻~中度）。出院后患者规律服用阿司匹林100 mg/次、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg/次、螺内酯20 mg/次、沙库巴曲缬沙坦25 mg/次等药物，憋闷仍时有发作，伴有疲倦乏力。2020年6月4日患者复查心脏彩超示：双侧心室、左心房增大（LA为37 mm，LVEDd为66 mm），左室壁运动幅度弥漫性减低、左心舒张及收缩功能减低（LVEF 40.2%）。既往史：高血压病史10年余，血压最高130/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），曾服尼群地平降压，后自行停药，平素血压波动在120~130/90~100 mmHg。个人史：偶尔吸烟1~2支，偶尔饮酒约50~100 ml。家族史：母亲有高血压病史。 2020年6月8日患者为求进一步中西医结合系统治疗，就诊于我科门诊，刻下症见：时有心前区憋闷，心慌，疲倦乏力，运动耐力下降，夜间可平卧，无肩背放射痛、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰等不适，双下肢无水肿，纳眠可，大小便正常。舌淡胖有齿痕、苔薄白稍腻，脉沉弱。 二 辅助检查 2020年3月10日，山西省心血管病医院，冠状动脉造影：冠脉分布呈右优势型，左主干未见有意义狭窄，前降支中远段狭窄约30%、回旋支中段狭窄约30%、右冠脉PD开口狭窄约30%。 2020年3月2日，山西省心血管病医院，心脏彩超：左心房、左室扩大（LA 44 mm，LVEDd 69 mm），左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低（LVEF 33%），二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（轻~中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（46 mmHg）。 2020年3月16日，山西省心血管病医院，心脏彩超示：左心房、左室扩大（LA 40 mm，LVEDd 71 mm），左室壁运动弥漫性减弱，左室舒张及收缩功能减低（LVEF 35%），二尖瓣关闭不全（轻~中度），三尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度）。 2020年6月4日，太原市万柏林区医疗集团中心医院，心脏彩超：双侧心室、左心房增大（RA 49×37 mm，LA 37 mm，LVEDd 66 mm），主动脉增宽，左室壁运动幅度弥漫性减低、左心舒张及收缩功能减低（LVEF 40.2%），二、三尖瓣及主动脉瓣关闭不全伴轻度反流。 三 中西医诊断与诊断依据 中医诊断：心胀病，气虚血瘀、水湿停滞证。中医诊断依据：患者主因“阵发性心前区憋闷”就诊，心脏彩超示双侧心室显著扩大，并伴有收缩功能障碍，故属中医“心胀病”范畴。患者中年男性，平素工作压力较大，忧思劳心，耗伤心气，邪毒乘虚而入，内舍于心，心气耗散，血行不利，留而成瘀；气虚水液运化不利，瘀血既成，复阻碍水液代谢，津液停聚而成痰饮水湿。瘀血、痰饮踞于胸中，胸阳失旷，故见心前区憋闷；心气亏虚，心动失常，故见心慌；血液运行不畅，周身失于荣养，故见疲倦乏力。舌淡胖有齿痕、苔薄白稍腻，脉沉弱，亦是佐证。四诊合参，证属“气虚血瘀、水湿停滞”。 西医诊断：①DCM，心功能Ⅲ级（NYHA分级）；②冠状动脉粥样硬化；③高血压2级，极高危。西医诊断依据：患者为中年男性，慢性病程。3个月前因“阵发性心前区憋闷”就诊于外院，查心脏彩超：左心房、左室扩大（LA为44 mm，LVEDd为69 mm），左室收缩功能减低（LVEF为33%），诊断为“DCM，心功能Ⅳ级（NYHA分级）”，经常规西药治疗后，病情缓解不明显。刻下症见：阵发性心前区憋闷，心慌，疲倦乏力，运动耐力下降，夜间可平卧，双下肢无水肿，纳眠可，二便调。既往“高血压2级”病史10年余，“冠状动脉粥样硬化”病史3月余。 四 干预措施 2020年6月8日初诊，处方：黄芪50 g、当归15 g、桂枝10 g、葶苈子15 g、桑白皮15 g、川芎15 g、枳壳15 g、巴戟天15 g、莪术15 g、牡丹皮15 g、黄连6 g、竹茹10 g、法半夏10 g、炙甘草10 g、生龙骨30 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎）。35剂，浓煎至100 ml，早晚温服。西药予阿司匹林肠溶片，100 mg/次、1次/d；阿托伐他汀钙片20 mg/次，每日睡前服用1次；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg/次、1次/d；螺内酯20 mg/次、1次/d；沙库巴曲缬沙坦25 mg/次、1次/d；艾普拉唑肠溶片10 mg/次、1次/d。中成药予心悦胶囊2粒/次、3次/d。 2020年7月13日二诊：患者2020年7月4日突发急性阑尾炎，7月4—11日于山西医科大学第一医院行药物保守治疗，主要静点消炎、抗感染药物。7月4日于山西医科大学第一医院查心脏彩超示：LVEDd 55 mm，LVEF 45%；7月11日于太原市万柏林区医疗集团中心医院查心脏彩超示：LVEDd 66 mm，LVEF 34.4%。刻下症见：夜间心前区憋闷，乏力，活动耐量下降，偶有右下腹隐痛，双下肢轻度水肿，无咳嗽、咳痰，纳眠可，二便调。舌淡、边有齿痕、苔薄白，脉沉弱。处方：初诊方加败酱草30 g、猪苓10 g、茯苓15 g、泽泻10 g。35剂，煎服法同前。西药与中成药治疗亦同前。 2020年8月17日三诊：患者憋闷、乏力、心慌较前改善，无腹痛发作，双下肢无水肿，总体病情较平稳，舌脉大致同前。2020年8月14日患者于太原市万柏林区医疗集团中心医院查心脏彩超示：LVEDd为64 mm，LVEF为40.3%。处方：二诊方去败酱草、莪术，将黄芪50 g改为60 g，桂枝10 g改为12 g，黄连6 g改为10 g，牡丹皮15 g改为20 g，加车前草、刺五加各30 g。56剂，煎服法同前。西药与中成药治疗亦同前。 2020年10月12日四诊：患者诉仍偶有右下腹隐痛发作，近日心前区憋闷、心慌未再发作，疲倦乏力改善，活动耐量增加，舌淡黯、边有齿痕，脉沉弱。2020年10月10日患者于太原市万柏林区医疗集团中心医院查心脏彩超示：LVEDd为60 mm，LVEF为53.1%。处方：三诊方加苍术15 g、丹参20 g、败酱草30 g。56剂，煎服法同前。 2020年12月7日五诊：患者病情较平稳，无明显憋闷、心慌、左下腹疼痛，日常活动基本不受限，纳眠可，二便调。舌淡黯、苔薄白，脉沉细。2020年12月4日于太原市万柏林区医疗集团中心医院查心脏彩超示：LVEDd为57 mm，LVEF为52.3%。处方：四诊方去巴戟天、刺五加、苍术、丹参、败酱草，黄芪60 g改50 g，加麸炒白术、莪术、郁金各15 g。28剂，煎服法同前。 五 疗效转归 2020年12月7日五诊之后，患者坚持口服中药治疗，处方仍以益气温阳、活血利水为核心，辨证加减。此期间复诊时，患者诉日常活动下已无明显胸闷、喘憋症状，定期复查心脏超声均显示：LVEF稳步提升，左室内径亦逐渐减小。 2021年5月24日九诊：2021年5月21日太原市万柏林区医疗集团中心医院查心脏彩超示：LVEDd为53 mm，LVEF为60.1%。患者目前病情较平稳，暂停中药汤剂治疗，予振源胶囊2粒/次、3次/d。2021年9月10日查心脏彩超示：LVEDd为51 mm，LVEF为59.1%。 临证体会 DCM好发于中青年男性，往往起病隐匿，早期症状不典型，患者多因出现胸闷、喘憋、咳嗽、活动耐力下降就诊，一经发现，常到达中晚期阶段［5］，若DCM发展至终末期心衰阶段，心脏移植是其唯一的根治手段。DCM发病机制尚无定论，目前认为其与家族/遗传因素、病毒感染/免疫损伤、酒精、围生期有关［1］。临床治疗不仅要控制心衰、改善心功能，还要逆转左心室重构，使扩大的心脏缩小，进而提高患者生活质量和远期生存率。本案例患者于当地住院期间，LVEDd为68 mm，LVEF最低达到27%，猝死风险较高。患者接受标准药物治疗近3个月，LVEF增长约5%，但左室大小未见改善，仍伴有胸闷、乏力疲倦、活动耐量低等症状，而接受中西医结合治疗1月余，LVEF从40.2%提升至45%，临床疗效较显著，但恰逢患者急性阑尾炎发作，住院行消炎抗感染、补液治疗后，心功能再次恶化，心脏射血分数复降至34.4%，治疗又回到起始阶段。但前期治疗也表明，以益气温阳、活血利水为核心的中药治疗是契合患者病机的，后期病情的逐步改善也验证了益气温阳、活血利水理论在DCM心力衰竭患者中的应用价值。 《素问·评热论篇》言“邪之所凑、其气必虚”，《灵枢·百病始生》言“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。中医认为，或先天禀赋不足、素体虚弱，或忧思劳心、劳力过度，或饮食不节、脾运失健，或大病久病、失治误治，或年老体衰、心肾亏虚，均可导致正气内虚，卫外不固，复感外邪，传之于脉，内舍于心，耗散心气，导致心气亏虚；气虚日久，损及阳气，导致心肾阳虚；心气亏虚，无力推动血液运行，血液留而成瘀；心肾阳气虚衰，气不行水、阳不化水、血不利则为水，津液代谢不利，则生痰饮水湿。阳气亏虚，心体失养，瘀血、水湿阻于心脉，心用失常，心之体用失调，日久则心体胀大，而发心胀。故心气亏虚是DCM的发病基础，心阳不振为后期病机之本，瘀血、水湿为病理产物，同时也是导致疾病发展与加重的重要因素，DCM发病多以虚、瘀、水湿兼夹为患。临床须以“益气温阳、活血利水”为治疗大法，且因临床表现不同，治疗各有侧重。 针对DCM气虚、血瘀、水停的核心病机，临床治疗核心处方为黄芪30~60 g，当归15 g，桂枝10~12 g，葶苈子15~20 g，桑白皮15~20 g，川芎15 g，牡丹皮20 g，枳壳15 g，炙甘草10 g。张锡纯《医学衷中参西录》言“气分虚极下陷”，气虚日久，失治误治，可导致气陷发生，DCM病情较重，故在补益心气的同时，应注重升提清气。黄芪补中气、固表气，兼能升阳举陷，为治DCM之要药。现代药理学研究发现，黄芪有效成分可改善能量代谢、抗心肌细胞凋亡、抗心肌纤维化［6］。有关中医治疗DCM用药规律的数据挖掘研究发现，黄芪为最常用的中药，黄芪-丹参、黄芪-茯苓、黄芪-甘草为最常用的药物组合［7］。《医宗金鉴》言：“当归、川芎为血分之主药，性温而味甘辛，以温能和血，甘能补血，辛能散血也，古人俱必以当归君川芎……施之于气郁血凝，无不奏效……使瘀去新生，血各有所归也。”当归、川芎相伍，活血、养血、行气三者并举，使瘀去而不耗伤气血；牡丹皮辛寒以助归、芎活血化瘀，枳壳疏利气机以助心行血；膀胱主水、藏津液，为水之下源，《血证论·脏腑病机论》言“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源自清”。《本草经疏》言葶苈子为手太阴经正药，亦入手阳明、足太阳经，上可开宣壅塞之肺气，下可开窍以利小便；《本草纲目》言桑白皮长于利小便，乃实则泻其子，肺中有水气宜用之。葶苈子、桑白皮相须为用，可开宣肺气、利水消肿；方中桂枝、甘草辛甘温振心阳、通行血脉、化气行水。若水湿较盛，可加猪苓、泽泻各10 g，茯苓15 g，车前草30 g，甘淡渗利水湿；若有痰热之象，加黄连6~10 g，竹茹、法半夏各10 g以清热化痰；若伴有心慌、心动不安，加生龙骨、生牡蛎各30 g以镇心安神；若血瘀较重，方中加莪术、郁金各15 g，丹参20 g以活血化瘀；若气虚较明显，方中加党参、刺五加各30 g，麸炒白术15 g，以益气健脾；若阳虚较重，方中加巴戟天、淫羊藿、补骨脂、骨碎补各15 g，仙茅10 g以温补肾阳。 概括而言，中医治疗DCM需注意以下几点：补气重升提，临床重用黄芪；温阳不助火，少火以生气；活血须理气，气和血自行；甘淡以利水，利水以通阳，水利不伤阴。  参考文献： [1] 中华医学会心血管病学分会,中国心肌炎心肌病协作组.中国扩张型心肌病诊断和治疗指南[J].临床心血管病杂志,2018,34(5):421-434.[百度学术] [2] 王华,李莹莹,柴坷,等.中国住院心力衰竭患者流行病学及治疗现状[J].中华心血管病杂志,2019,47(11):865-874.[百度学术] [3] 宋来凤.阜外医院400例心脏移植的临床病理学表现的启示[J].中国循环杂志,2015,30(3):204-205.[百度学术] [4] Liu X,Yu H,Pei J,et al. Clinical characteristics and long-term prognosis in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction in China[J]. Heart Lung Circ,2014,23(9):818-826. DOI:10.1016/j.hlc.2014.02.022.[百度学术] [5] 张健.扩张型心肌病[J].中国实用内科杂志,2012,32(7):484-487.[百度学术] [6 ]郭宗耀,王振涛. 基于网络药理学探讨黄芪治疗扩张型心肌病的机制研究[J]. 中国中西医结合杂志,2020,40(12):1464-1470.[百度学术] [7] 韩德军,丁越佳,黄旭文,等. 基于文献数据挖掘中医药治疗心肌纤维化异病同治规律研究[J]. 中国医院药学杂志,2021,41(15):1581-1586.[百度学术] |
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