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卫生部十年百项学术专员 贾东兴 长托宁作为卫生部十年百项推广项目及河南省卫生厅十年百项推广项目，几年来临床实践表明长托宁用于有机磷中毒救治具有起效快、病程短、治愈率高、简便易行、毒副作用少或轻、安全可靠的优点。长托宁的这些特点特别适合基层医院应用，为此以此概要形式，将其关键知识及关键点告知基层医生。 一、中毒机理 有机磷农药中毒的机理主要是有机磷农药选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶(ChE) 活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体（ AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。 二、救治特效药 1、胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定等。 2、胆碱能受体阻滞剂：长托宁、阿托品等。 三、长托宁救治有机磷中毒的作用特点 长托宁作用特点：长托宁对M1、M3受体亲合力最强，对N1、N2受体也有一定的作用，而对M2作用弱。以下几点值得关注： 1、关注点一：长托宁对N受体有一定的作用 研究表明中枢的N1受体在乙酰胆碱的持续作用下很快失敏,失敏的N1受体使M受体构相发生变化,因而使M受体对乙酰胆碱的敏感性增加.另外, N1受体存在于延髓的呼吸中枢,参与呼吸节律的调节.长托宁通过阻断中枢N1受体,防止因M受体构象变化而产生的中枢症状,同时又能对抗中枢性呼吸功能衰竭. N1受体在外周主要存在于植物神经节及肾上腺髓质，是中毒时应激的主要环节。大剂量长托宁能阻断交感及副交感神经及肾上腺髓质N1受体，从而产生抑制应激反应作用，能快速消除N样症状。 N2受体作为神经肌肉接头的受体，在大量乙酰胆碱的持续作用下会发生麻痹，使肌力不能正常恢复，这也是中间综合征产生的主要原因。长托宁阻断N2受体，使N2受体得到保护免于N2受体的麻痹，从根本上防止了中间综合征的发生。 2、关注点二：长托宁对M2受体作用弱的作用 我们大多知道M2存在于心脏传导系统，与心率快慢有关，阿托品可提高心率，长托宁对心率影响小，但对M2受体存在于突触前膜的作用了解很少。M2受体存在于突触前膜能通过负反馈机制调控乙酰胆碱合理释放，使乙酰胆碱释放量得到合理控制。也就是说保留M2受体功能，不只是对心率影响小，还能通过负反馈减少乙酰胆碱合成及释放。 M2受体的存在减少使乙酰胆碱堆积量，对中毒抢救产生积极影响。首先，有利于症状、体征的改善；其次，是能减轻胆碱酯酶的负担，有利于胆碱酯酶复能；第三，能减少因乙酰胆碱合成及释放消耗的能量，有利于病人恢复；第四，乙酰胆碱释放减少能减轻胆碱能受体上调，防止反跳的发生。在研究反跳的原因时发现，当大量乙酢胆碱堆积，能诱导内质网合成更多的胆碱能受体，受体的增加使病情加重出现反跳。 3、关注点三：长托宁半衰期长（10.34小时），作用持久，应用方便。 四、长托宁在有机磷中毒中的应用 1、应用长托宁观察指标：为了便于观察，推荐长托宁化观察标准总结为三干、一酶、二注意： 一干：舌干（将舌头拉出各面均干燥）； 二干：前胸后背（尤其腋窝干燥）； 三干；肺部罗音干净（明显减少或消失）。一酶：胆碱酯酶活力升高。二注意：1、特敏感：应用偶见心率明显加快或瞳孔明显散大 ，应用中要注意减量，动态观察。2、不敏感：常用剂量不反应，应用中要增量、动态观察。 2、长托宁的用法用量： 轻度首次剂量1mg,每小时观察症状体征变化，无明显改善加1mg，直至症状明显改善，口干及前胸后背干出现后，改为6-8小时观察，症状反复，再加1mg，多数病人2-3mg就可痊愈。 中度首剂2mg，每半小时观察，症状无明显改善加2mg，直至症状明显改善改为2mg间隔4-6小时维持。症状、体征进一步改善，结合胆碱酯酶恢复情况拉大给药维持间隔，并以12小时1mg维持，直至症状体征正常胆碱酯酶活性大于60%停药。 重度首剂6mg，每半小时观察，症状无明显改善再加6mg，明显改善后再给3mg改为2mg，4-6小时维持。症状、体征进一步改善，结合胆碱酯酶恢复情况拉大给药维持间隔6-8小时，最终以1mg 12小时维持，直至症状体征正常胆碱酯酶活性大于60%停药。 应用中要注意，如果M2、M4受体阻断作用显现出来时（心率增快及瞳孔散大明显），说明已量足，需减量观察中应用。 3、已经应用阿托品者如何改用托托宁 重度中毒者：对应用阿托品但未达阿托品化者，立即加用长托宁2mg，每半小时观察，每次加用2mg直至达到长托宁足量标准后改为维持。对已经达到阿托品化者，待需要再用阿托品时，长托宁3mg；半小时观察，每次加长托宁3mg直至达足量标准后改维持。 中度中毒者：对应用阿托品但未达阿托品化者，立即加用长托宁2mg，每半小时观察，每次加用2mg直至达到长托宁足量标准后改为维持。对已经达到阿托品化者，待需要再用阿托品时，加长托宁2mg；半小时观察，每次加长托宁2mg直至达足量标准后改维持。 4、长托宁应用原则，尽早、足量、快速达长托宁化。由于个体差异，要求应用中观察，观察中应用，以免疗效不好或过量产生负作用。 5、有机磷中毒救治中胆碱酯酶复能剂要同时应用，具体用法用量与以往无变化，这里就不具体介绍。 五、长托宁应用要点总结 把握长托宁用法用量是有机磷中毒救治的关键。正确应用长托宁始于我们对N受体、M2受体及长托宁特点的认识。现以明确尽早、足量、快速达到长托宁化是关键。尤其是中、重度中毒病人，要求在一个半小时左右（每半小时观察给药，在第三次给药时）用到足量（中度6mg左右、重度9mg左右），达到这个剂量才能充分显现出长托宁全面抗胆碱作用（M作用、N作用及中枢作用），在这种情况下疗效最佳，病程最短，而总体用量最少，病人在得到安全快捷救治同时，总体费用与以往用阿托品时发生的费用相当，重度者所发生的费用甚至低于应用阿托品救治者。 合理应用长托宁费用不高的原因：各种症状体征快速改善，呼吸、循环系统功能快速恢复，多数不需要上呼吸机、气管切开、气管插管等抢救措施，减少各种操作及重症监护费，另外住院时间大大缩短也可节省费用。 对于基层医院，通过应用长托宁，使病人快速得到改善，多数病人不需要呼吸器监护仪了，因此能大大提高基层医院的救治水平及成功率，为此卫生部这次十年百项推广的重点放在基层，主要是解决对长托宁用法用量的掌握。请大家认真学习，有问题及时与当地负责推广的人员联系。也可与我直接联系。 |
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