传导束的解剖

房室传导系统的直接起搏，即His-Purkinje系统起搏，被认为是目前恢复房室固有传导最符合生理学的方法。对His束、左束支或其周围区域的起搏，可恢复心室的生理激活，从而恢复由束支传导阻滞引起的电同步，同时改善心力衰竭患者的临床预后。

房室传导系统包含一个心房成分，即位于心房位置的致密房室结（Compact atrioventricular node），长约5mm，宽约1mm，这是一个传导速度（0.01-0.05m/s）非常缓慢的区域，主要作为电滤波器延迟心房和心室间的传导，促进心房收缩和心室充盈。

图1 Koch三角在人心脏标本中的位置。左图为右前斜位下的大体观，注意心房心肌显微和叠加的传导系统（红色形状），图中室间隔膜部的房室（AV）和室间（IV）成分，及其与三尖瓣环TV的关系。EV，Eustachina valve，欧式瓣，又称下腔静脉瓣；右侧三图显示了膜部（蓝色虚线）处，三尖瓣环（黑色虚线）和房室结及房室束（红色）的三种位置（三尖瓣隔瓣缘区分了膜部室间隔的AV和IV部分）

图2 房室传导系统。左图显示了传导系统和其周围各部分的组成，CFB，Central fibrous body，中央纤维体；PB，Penetrating bunlel，穿支。右图为5个不同的组织切片，④显示了AVN到His（*号处）的过渡，注意二尖瓣MV和三尖瓣TV间的间隔结构（房室传导束进入中央纤维体的绝缘组织时，即转变为穿透束/穿支，即His束的起始部分，随后再于肌性室间隔顶部分支）

图3 His束和Koch三角的标志。（A）和（C）RAO造影显示三尖瓣瓣环TVA，和最大His束电位记录部位，与Koch三角间的关系；（B）和（D）显示了相对Koch三角的人房室传导系统的解剖，提示房室结AVN和穿支相对Todaro腱和瓣环的可变位置

2019年的报道，欧洲研究者们解剖了共计44颗人类心脏，并将其与60名接受电生理检查的患者血管造影结果进行了比较，发现不同人房室传导系统，穿支或His束的过渡位置相对于Koch三角具有显著的变化。超过一半的标本和患者中，穿支部位位于三尖瓣隔瓣瓣叶附着缘的心房侧，但它们对应Koch三角顶点的距离位置则各不相同。研究者们还发现，室间隔膜部的长度有显著变化，平均为4.6±1.5mm，范围1-9mm；组织学检查发现，其中24颗心脏（58.53%）缺乏室间成分，而这些心脏的左束支表现为在三尖瓣隔瓣的附着缘快速分出。

图4 不同穿支到心内膜的距离。ACMS，膜性间隔的心房部分；STV，三尖瓣隔叶；IVMS，膜性间隔的室间成分；IVS，室间隔

图5 IVMS缺失的三个标本，绿线描绘了ACMS的边缘。在第一枚（A和A1）以及第二枚（B和B1）心脏中，传导束在三尖瓣瓣缘水平即分化为左束支；第三枚（C和C1）心脏，左束支起源于室间隔膜部的房室成分段

如果以标记His束位置作为参考，左束支LBB的初始位置通常在三尖瓣环心室侧下方0至15mm。与有效起搏目标区域非常小的His束不同，左束支纤维尽管也存在较大的个体差异，但广泛分布为心内膜下网络，因此间隔内植入相对更易到达。在房室传导束穿透室间隔膜部的房室成分后，存在一个非分支的成分，在75%~85%的情况下，在分出室间隔表面的左侧分支之前，仅沿间隔嵴行进1-3mm距离；LBB的最前部纤维则起源于位于室间隔膜部下缘下方的分支末端。

图6 （A）当从右心房RA面观察时，室间隔膜部（透照点）构成了Koch三角的顶点；（B）左后斜位切面，显示位于主动脉瓣右冠瓣（R）和无冠瓣（N）间的叶间三角（透照点），左束支的三个分支分别以1（左前）、2（中隔）和3（左后）表示

LBB解剖最令人印象深刻的就是个体变异性，如下图7。LBB的起源在某些情况下较宽，而在另一些情况下则较窄，范围可从＜1mm至14mm，并且受到His束和间隔关系的显著影响。LBB分布的大小、数量、位置和分布仍然是一个争论的议题，即使组织病理学研究已证实3个而不是2个分支是其主要的一致性。LBB的主干，也即LBBP导线植入的部位，通常向下沿伸10-15mm，朝向心尖，但某些情况下经室间隔的导线也可能到达中隔支，甚至较宽的左室后支。

图7 1972年发表的报道，20颗正常心脏的左束支传导系统

图8 左束支的解剖和透视下图（在上图中可观察到右束支的位置）

今年4月份，日本Toho University的Tomokazu Kawashima教授和Fumi Sato教授，基于大体显微解剖和CT成像，共同发表了首个人类心脏传导系统的原位3D可视化成像（这真的是个好东西），同时还提供了从站立到躺下所有心脏倾斜度角度下的传导系统成像。

图9 日本研究者完成的，人心脏传导系统从窦房结到各束支的大体和虚拟解剖（CCS，心脏传导系统；CN，致密房室结；BBH，His束支；PBH，His束穿支）

图10 站立和卧位时，人心脏传导系统的表现。黄色箭头提示心脏和传导系统随着顺时针或逆时针旋转，红色箭头则表示反向旋转，并与心脏旋转无关

那么，今天就说到这。

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引用文献：

1.     Kawashima T., Sato F.. First in situ 3D visualization ofthe human cardiac conduction system and its transformation associated with heart contour and inclination. Sci Rep 11, 8636(2021).

2.     Jose-Angel Cabrera, Robert H. Anderson, Yolanda Macias, et al. Variable arrangement of the atrioventricular conduction axis within the triangle of Koch. Implications for permanent His bundle pacing. J Am Coll Cardiol EP 2020;6:362-77.

3.     Jose-Angel Cabrera, Andreu Porta-Sanchez, Roderick Tung, et al. Tracking down the anatomy of the left bundle branch to optimize left bundle branch pacing. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020 May,2(5):750-755.

4.     Venkat D. Nagarajan, SiewYen Ho, Sabine Ernst. Anatomical considerations for His bundle pacing. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2019;12:e006897.

来源：MiHeart