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脓毒症是导致患者入住 ICU 最常见的疾病之一，其发病率、病死率高 [1]，一直备受重症医学领域医护人员的重视。随着人们对脓毒症发病机制和病理生理等认识的进步，对脓毒症的定义及诊断标准也逐渐完善。 sepsis 2.0：增加了五个方面的内容：一般指标，炎症指标，血流动力学指标，器官功能障碍指标，组织灌注指标；这五个方面的指标又分别包含了数项不同内容 [3]。 sepsis 3.0：宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 [4]。 脓毒症的发生、发展往往与机体免疫、炎症反应失调相关。脓毒症发生时即有促炎反应和抗炎反应同时存在，在脓毒症早期，既往体健的患者往往因过度的促炎反应引起循环崩溃、代谢紊乱、多脏器衰竭而死亡，即使早期存活下来，仍有部分患者在后期因抗炎反应占优而进入免疫抑制状态导致患者死亡 [6]。 CRRT 能够有效清除脓毒症时的部分炎症因子。早在 1993 年 Bellomo R 等人证实了应用 CVVHDF(持续静脉-静脉血液透析滤过) 可显著降低脓毒症合并急性肾衰竭患者的 TNF-α和 IL-1β的水平 [7]。 此后，又有很多类似的研究，比如 Peng Z 等人的研究认为 CVVH 可以显著降低脓毒症患者的 IFN-γ、IL-1、IL-2、 IL-4、IL-10、IL-13 水平，并可以增加 HLA-DR 的表达 [8]。因此，CRRT 不仅可以发挥清除炎症介质的作用，还有可能是一种有效的免疫调节治疗手段。 CRRT 不仅可以发挥清除炎症介质的作用，还有可能是一种有效的免疫调节治疗手段。 2016 拯救脓毒运动（SSC）：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南对肾脏替代治疗的推荐 [5] 1、对于脓毒症和急性肾损伤的患者，建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等质量证据）。 2、对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议采用连续肾脏替代治疗（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推荐，极低质量证据）。 3、在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，建议不使用 RRT（弱推荐，低质量证据）。 1、时机 2011 年 Karvellas CJ 等人发表的 meta 分析提示, 对于合并 AKI 的重症患者早期应用 RRT 能够改善 28 天病死率，但纳入此项 meta 分析的研究异质性较高，并且仅有两个为 RCT 研究 [9]。随后在 2016 年，NEJM 和 JAMA 在同一个月先后发表了一篇关于重症患者 CRRT 治疗时机的 RCT 研究 [10,11]。 Zarbock A 等人的研究显示合并 AKI 的重症患者早期应用 RRT 能够减少 90 天病死率，但该研究并未详细说明脓毒症性 AKI 患者占所有 AKI 患者的比例 [10]，而 Gaudry S 等人的研究中 AKI 合并脓毒症或脓毒性休克的比例高达 80%，遗憾的是该研究显示早期应用 RRT 并不能改善合并 AKI 的重症患者的预后 [11]。 因此，目前尚无充足证据证实早期应用 CRRT 优于晚期应用 CRRT。 2、剂量 2002 年 Ronco C 等人首次评估了 ICU 中急性肾衰竭患者不同剂量 CRRT 对患者预后的影响，结果显示高容量 CRRT（≥ 35 mL/kg-1/h-1）能够降低患者病死率 [12]。 在此之后，有大量的研究试图证实高容量血液滤过能够改善患者预后，尤其是在脓毒症方面。但令人遗憾的是，大部分 RCT 研究均未能证实高容量血液滤过能够改善脓毒症和脓毒性休克患者的预后 [13]。之后又有多个 meta 分析同样得出了类似的结论 [14]。 虽然近来有研究显示高容量血液滤过能降低严重烧伤患者的 90 天病死率，且能降低脓毒症的发生率 [15]，但是关于高容量 CRRT 是否可以改善脓毒症和脓毒性休克患者预后还存在争议。 因此，暂不推荐对脓毒症患者常规进行高容量血液滤过治疗。2016 拯救脓毒运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南指出，CRRT 的经典剂量是废液流量 20-25 mL/ kg / h[5]。 脓毒症患者采取 CRRT 技术治疗，能有效清除患者体内炎症因子，有利于维持内环境稳定，促进机体免疫因子重建，保持炎症反应的平衡状态，促进患者康复，但关于 CRRT 的应用时机、治疗剂量尚存在许多争议，仍需进一步探讨。 参考文献 [1]Weng L, Zeng XY, Yin P et al. Sepsis-related mortality in China: a descriptive analysis. Intensive Care Med 2018; 44(7): 1071-1080. [2]Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101(6):1644-1655. [3]Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003 Apr; 29(4):530-538. [4]Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8):801-810. [5]Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43:304–377. [6]Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013; 13(12):862-874. [7]Bellomo R, Tipping P, Boyce N. Continuous veno-venous hemofiltration with dialysis removes cytokines from the circulation of septic patients. Crit Care Med 1993; 21(4):522-526. [8]Peng Z, Pai P, Hong-Bao L, et al. The impacts of continuous veno-venous hemofiltration on plasma cytokines and monocyte human leukocyte antigen-DR expression in septic patients. Cytokine 2010; 50(2): 186–191. [9]Karvellas CJ, Farhat MR, Sajjad I, et al. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2011; 15(1):R72. [10]Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315(20): 2190-2199. [11]Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med. 2016; 375(2):122-133. [12]Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet. 2000; 356(9223):26-30. [13] Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, et al. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Intensive Care Med 2013; 39:1535–1546. [14]Borthwick EM, Hill CJ, Rabindranath KS, et al. High-volume haemofiltration for sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2013; (1):CD008075. [15]You B, Zhang YL, Luo GX, et al. Early application of continuous high-volume haemofiltration can reduce sepsis and improve the prognosis of patients with severe burns. Crit Care. 2018; 22(1): 173. |
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