伤寒论 第364条诸家解说

太空游客 独秀经方 2022-09-01 11:17 发表于安徽

第364条

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

金·成无己《注解伤寒论》

下利者，脾胃虚也。胃为津液之主，发汗亡津液，则胃气愈虚，必胀满。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

此详上条不先救里而发其表，以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷，太阴寒邪已传少阴，即有身痛不可攻表。若误攻其表，即使汗出，太阳表解而太阴寒凝，必胀满矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》

里气大虚，不能藏精而为阳之守，幸表阳之尚存，得以卫外而为固，攻之更虚其表。汗生于谷，汗出阳亡，藏寒而生满病也。

清·黄元御《伤寒悬解》

脉沉已当温里，不可发表，若见下利清谷之证，则脏病益显，不可攻表。汗出亡阳，必生胀满。

清·曹颖甫《伤寒发微》

下利清谷之证，前于阳明、少阴篇中两见，而皆为四逆汤证，温之尚恐不及，岂有攻表之理。按此条当为太阴篇错简，盖太阳寒水不能不作汗，下并太阴寒湿，冲激肠胃，始有下利清谷之变。少阴为寒水之藏，寒水泛滥，迸入肠胃，故不惟病情与太阳同，即治法亦同。此证表热里寒，前于阳明、少阴二篇，已举其例，则此证亦当为表热里寒。本太阳证而内陷太阴，表证仍在，故有不可攻表之诫，编纂者误列厥阴耳。胀满原属太阴寒证，下利清谷，中阳已不可支，更误发其汗，致一线微阳外散，阴寒乃独据中宫。譬犹瓮中贮水遇寒成冰，瓮且因之暴裂，若经误治而成此变证，要惟有大剂回阳，尚当于什佰之中，挽救一二。独怪近世庸工，遇此恶候，谬称肝郁，日服金铃子散，以至于不救，是真不知死活者也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述阳虚里寒证，不可攻表发汗。

寒性下利属于阳虚，阳虚就不能发汗。阳虚而里寒，阳气不能腐熟水谷，所以下利清谷。这时候即使有表病不解，也不可攻表发汗。如果攻表，汗一出，不但下利清谷不除，而且腹部就要胀满了。

第91条有过类似表述，伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。张仲景说了要急当救里，吃了四逆汤以后，清便自调了，然后再急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。两条联系起来看，这一条如果攻表，想给他发汗，会出现什么样的问题？汗出必胀满，这就补第91条所不足的地方。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

下利，如果他清谷，这个清谷就是便谷，古人这个如厕叫做清，清是个动词，就是大便。所便的是什么呢？完谷不化叫清谷。那么这说明胃不但有寒而且虚，他不能消谷，就是胃不能消化水谷，所以下来的东西都完谷不化，这说明是虚寒呐。那么虽然有表证，也不可攻表，如果攻表，汗出，使胃里头的津液更伤，那么胃虚了，下焦的水饮就往上冲逆造成胀满。

里头有虚寒证的时候，你得先温里，如果再有表证，才能攻表，这是一个定法。

王付【释疑解惑】  

怎样理解“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”？

答：㈠张仲景既论“下利清谷”，又论“不可攻表”，重点强调病是表里兼证，以里证为主，治当先里。㈡辨识“下利清谷”的病变证机是阳气虚弱，不能温煦于下，清气下陷。㈢辨识“汗出必胀满”的临床意义有二，一是辨治太阳病必须辨清病变证型，根据病变证型而选用治疗方药，否则不仅没有治疗效果，反而还会加重病情；二是辨治表里兼证，即使以表证为主，确立治法最好能兼顾于里，防止因治表而引起病证发生变化。㈢辨识腹“胀满”的病变证机是阴寒内盛，浊气壅滞不通。