研究背景 近一半美国成年人患有高血压（HTN），但仅25%实现了降压达标。未得到良好控制的高血压将增加不良事件发生风险，如缺血性心脏病、卒中、慢性肾病，同时也是最常见的美国心血管死亡事件相关风险因素。此外，随机研究结果显示HTN患者药物治疗依从性不佳的比例高达44%。经导管去肾交感神经术（RDN）治疗是一种非药物治疗手段，其早期研究中展现出了该治疗手段在降低接受/不接受药物治疗HTN患者血压方面显著临床效用。目前，该术式仅可在美国研究性试验中应用，探究其治疗HTN的有效性、安全性和耐久性的相关研究正在进行中。 本篇研究主要回顾了两种循证证据最充分的RDN器械的“step-by-step”临床应用流程：射频（RF）RDN（rRDN）和超声RDN（uRDN）。rRDN装置和uRDN装置可传递射频能量、超声能量透过肾动脉血管壁并释放热能，从而实现选择性地阻断交感神经系统的传入和传出纤维。 rRDN Symplicity Spyral系统（图1）需应用6 F导管鞘经股总动脉进入体内。第一步，术者需获取详细的、非选择性的主动脉影像学图像，以明确需要进行消融的肾动脉主干和副肾动脉位置和解剖。需注意排除合并有肾动脉狭窄、纤维肌发育不良、肾动脉瘤或既往接受过支架植入术的患者，此类患者不适合行最佳肾交感神经消融。RDN靶向消融目标为直径3-8 mm肾动脉（包括副肾动脉）外膜中的交感神经。
图1. Symplicity Spyral系统rRDN导管和控制台 第二步，术者需应用55 cm导引导管对肾动脉进行选择性血管造影。需要注意的是，导引导管的长度必须较冠脉介入的标准导引导管更短，考虑到最新一代RDN导管的杆身长度。虽然临床中更倾向于选择IMA（乳内动脉）导引导管，但Amplatz、多用途、RDN-1和RDC导引导管亦可使用。其中，RDN-1导引导管或许更适用于左肾动脉斜向外下方的消融以确保更佳的肾动脉背面消融效果；而若是从肾脏上极作为起点进行消融（现有RDN系统尚不可行），则多用途导管为更佳选择。术者应对选择性肾血管造影进行仔细观察，以排除符合上述排除标准的患者。 RDN最佳消融位置（即，远端分支vs肾动脉主干vs两者皆需）目前仍在探索中。相关研究设计提示，rRDN应从毗邻但不越过肾实质的、直径理想的远端肾动脉开始，再从远端到近端顺次消融。术中需将0.014英寸的标准工作导丝送入靶向肾动脉远端，以便于消融时操纵rRDN导管沿该工作导丝推进。考虑到较硬的导丝或可提供更大的支撑力，应避免使用亲水性导丝。 为对直径在3-8 mm之间的所有肾血管外膜神经进行充分消融，Symplicity Spyral系统采用了快速交换（rapid-exchange）设计，且单个导管皆可良好顺应该直径范围内的血管。此外，导管远端尖端以5 mm为间隔均匀分布有4个不透射线的电极，其不仅可释放射频波，亦可测量能量传导抗阻和动脉壁温度，远端末端可与控制台相连，以便于术者监控每个电极的阻抗和温度，并明确呼吸周期中导管与血管壁始终保持充分接触。 根据惯例对电极进行编号，最远端为1、最近端为4，术者借助配套控制器以单独操控各个电极，从而决定哪个电极释放射频波进行消融。导管推送到位后，需回撤导丝至最近端的射频电极；导丝回撤后，导管自动恢复螺旋形，使得4个电极皆充分抵靠动脉壁。在开始消融前，应给予额外的镇静剂以尽可能减少相关疼痛，从而避免患者移动影响电极与动脉壁的贴靠。 在给予充分镇静药物后，每轮治疗周期应间隔60秒。治疗过程中，若电极检测到血管壁温度异常升高，提示血管痉挛或阻抗变化，说明出现电极贴靠不良。满足上述任何一个条件时，消融系统将自动停止向电极供能。若发生血管痉挛或电极贴靠不良的情况，可考虑进行重新定位、激活、消融：血管痉挛无法自发缓解时应于动脉内给予硝酸甘油治疗；电极贴靠不良通常可通过扭转导管以解决。例如，若电极3出现贴靠不良，则可以操控遥控器关闭电极1、2和4，并通过顺时针扭转导管进行调整，再单独激活电极3以重新消融。 值得注意的是，虽然可能将导致导管回撤至距离动脉更近的位置，但在重新定位导管位置时，绝大多数情况下应再次将导丝送入Spyral导管中。理想的消融位点应以5 mm的间隔均匀分布（因为每4个电极之间的间隔是5 mm，导管可作为参考）。重新完成导管定位后，应以恰当的、从远及近的形式开展额外的消融治疗，并注意避开小于5mm的血管开口或分叉处。 综上所述，鉴于当前研究性试验的设计要求，绝大多数术者应率先以从远及近的策略对分支血管进行消融，再处理肾动脉主干。术后需行选择性肾血管造影以确保无穿孔、夹层或其他血管损伤发生，尽管通常情况下皆能在消融点发现血管内壁轻微的管腔不规则。最后再于对侧肾动脉中重复上述步骤。 uRDN Paradise系统（图2）可通过7 F鞘管从股总动脉建立入路，如前文所述，该款消融系统亦需术者采用标准猪尾导管以明确解剖情况。rRDN和uRDN研究的试验设计的关键性区别之一在于术前CTA的应用。该影像学工具将辅助术者排除存在肾动脉狭窄、纤维肌发育不良、肾动脉瘤的患者，同时亦可用于评估术前靶向肾动脉以及观察副肾动脉解剖情况，而这使其成为uRDN手术极为重要的步骤。
图2. Paradise系统uRDN导管 与rRDN术式相似，uRDN术中需先将55 cm指引导管推送至肾动脉开口处，可使用相同型号的指引导管。两个术式的关键性区别在于，对双侧肾动脉主干、副肾动脉进行消融的uRDN的手术效果与对肾动脉远端、主干和副肾动脉分别消融的rRDN一致，因此uRDN仅需集中消融肾动脉主干。此外，uRDN的靶向血管也是3-8 mm直径。即使术前开展了CTA，uRDN术中仍需进行选择性肾血管造影以明确手术结果，并应用定量分析工具重新测量肾动脉主干。血管内超声或可用于获取或明确精准的动脉尺寸。 随后，再将uRDN相同型号的导丝推送至肾动脉分支中。Paradise系统采用的是“over-the-wire”设计，其导管远端尖端存在一个球囊，而其位于核心位置的超声波发生装置便被该球囊所包裹。Paradise系统配套球囊分为3.5 mm、4.2 mm、5 mm、6 mm、8 mm直径，术者应以1:1的比例选择合适尺寸（例如，3.5 mm球囊可应用于3-3.5 mm靶血管的消融治疗）。导管与超声波发生装置相连，该装置将根据所选择的球囊尺寸调整能量输出。值得注意的是，必须将标准止血阀与导引导管相连接，以顺应尺寸更大的肾交感神经消融装置开口。 应用Paradise系统进行消融时，需从肾动脉远端开始，以5 mm为消融点间隔逐渐向肾动脉主干靠近，直到消融至肾动脉主干分叉处，需注意不得在分叉处5 mm范围内消融。消融导管的尖端球囊处存在一个5 mm的不透射线标记，以供术者参考。术前CTA或MRA可以帮助术者制定治疗策略（例如，消融数量和位置，以及最佳透视/血管造影体位）。手术开始前，需将几处端口与Paradise控制台相连接：将Paradise导管远端的两个端口通过一个较大的泵与控制台相连接，该连接处将作为在术前、术中、术后用于降低肾动脉壁温度的持续注入的无菌水的流入/流出端；将导管最近端与控制台相连，以确保能量得以输送至超声发射器中。 当导管输送至合适位置后，术者启动由控制台操控的自动低压充气泵。当球囊充满气后，术者需于肾动脉中注入造影剂，以明确肾动脉全闭塞处及球囊并置（apposition）情况。然后，再经球囊注入无菌水从而对动脉壁进行预冷却，并在发射超声波的同时持续冷却动脉壁。该操作可保护动脉壁不受超声波的热能影响、降低动脉壁受损风险，同时辅助超声波透过动脉壁并将热能投射到靶向神经上。每次消融持续7秒。通常情况下，每支肾动脉主支需进行2-3次消融。手术完成后，需行肾血管造影以排除血管损伤。 该手术流程适用于所有直径较大的副肾动脉和/或直径≥3 mm的近端分支和对侧肾动脉。值得注意的是，根据肾动脉解剖结构的变化，各靶向血管可能需要应用不同甚至多个尺寸的球囊进行治疗。 相同之处与不同之处 尽管应用了不同的技术，rRDN和uRDN系统皆实现了相同的终点目标，即选择性地对肾动脉交感神经纤维造成损伤。该两种系统均可采用标准的55 mm导引导管和0.014英寸的导引导管从股动脉建立入路，其靶向消融目标通常皆为3-8 mm肾动脉。手术镇静和止痛策略以及术前、术后行血管造影的策略相似。 然而，两款系统间也存在诸多不同之处。Symplicity Spyral系统配置的是一体通用导管，可适应更多远端分支的消融治疗、需要更长的治疗时长，且治疗期间血管远端血流良好。而Paradise系统必须根据血管直径挑选合适的尺寸，主要用于治疗肾主动脉和副肾动脉，且治疗时长更短。此外，冷却系统也是Paradise系统独有的，但对于Spyral系统来说并非必须。虽存在上述差异，最新研究显示该两款系统的安全性和有效性相似，为HTN的药物治疗提供了可行且具有临床价值的辅助手段。 虽然rRDN和uRDN的手术操作流程存在一定差异，但其入路建立方式、消融靶向血管的尺寸及其镇静、止痛策略方面具有许多相似之处。当前研究结果显示，rRDN和uRDN皆未发现有安全性问题。 |
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