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何嘉琳，女，1944年生，汉族。国家级名中医，全国第3批老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局及浙江省中医妇科重点学科带头人，浙江中医药大学教授，杭州市中医院主任医师。浙江杭州人，出身于中医妇科世家，伯父何子淮、父亲何少山均为国家级名中医。幼承庭训，深得家传。1986年经上海中医学院全国高等医药院校《中医妇科》师资进修班结业。对妇科疑难疾病如不孕症、子宫内膜异位症、习惯性流产等的诊治均有独到的见解及良好的疗效。兼任中华中医药学会妇科专业委员常委，浙江省中医妇科专业委员会副主任。一、滋肾疏肝、养血活血法治愈卵巢早衰闭经不孕病一例杜某，女，33岁，离异再婚。初诊：2002年10月24日。主诉及病史：两年来月事紊乱，经来量少。经汛后期甚至闭止不行。伴胸闷乳胀，郁郁寡欢，五心烦热，头晕失眠，神疲乏力，腰酸如折。末次月经2002年7月20日，量少色淡红，3天净。患者再婚后2年未孕，要求生育。诊查：刻诊停经已3月余，尿妊免试验（—），带下量少。查血E2 31pmol/L，LH 74.2IU/L，FSH 63.8IU/L。脉细弦，舌红苔薄。西医诊断：卵巢早衰。处方：熟地12g 菟丝子30g 柴胡9g 香附12g 生麦芽30g 赤芍10g 淮小麦30g 葛根30g 虎杖30g 麦冬12g 泽兰10g 鸡血藤30g 益母草30g 川牛膝30g 当归15g 川芎10g,4剂二诊：2002年10月30日。服药3剂后月经来潮，量稍增多，色转红，五心烦热及胸闷乳胀好转，腰酸减轻。再拟前意化裁：处方：熟地12g
菟丝子30g 杞子12g 紫河车6g 仙灵脾15g 川断15g 葛根30g 香附12g 郁金10g 当归15g 川芎9g
牛膝15g, 7剂。上方加减前后治疗共2个月，月经连续2个月准期来潮，量增多，诸症消除；复查血LH及FSH均恢复正常。末次月经：2003年1月2日，2月19日查血HCG>5IU/L，B超提示'宫内早孕”。【按语】本例患者病起于再婚后盼子心切而不得，肝气怫郁于心，情志失畅，故胸闷乳胀，郁郁寡欢；肝郁日久暗耗阴血，阴血不足，虚热内生则五心烦热，头晕失眠；病久必伤肾，经水本赖肾水施化，肾水既乏则经水益以干枯，故逐渐发展至闭经不孕，伴腰酸，神疲乏力。治疗用滋肾疏肝，养血活血法；药用菟丝子、熟地、枸杞子、紫河车滋肾水养肾阴；柴胡、香附、生麦芽疏肝气解郁闷，鸡血藤、益母草、牛膝、泽兰、虎杖既养血又活血。综观全方以滋水涵木，养血活血为宗旨；肾水旺则肝木得养，肝气疏泄条达则郁闷自除，血海充盈则月事恢复正常，摄精成孕亦顺理成章耳。主诉及病史：4年前人流1次，之后每逢经行腹痛，逐月加剧，来潮量多，伴下大血块，周期尚准。末次月经2002年7月4日，腹痛较剧；平素常有小腹隐痛，腰酸，带下量多色黄；结婚后不避孕已3年未孕。诊查：刻诊适值月经刚净，下腹隐痛不舒，神疲乏力，纳谷不馨，形体丰满。脉沉细，舌淡红，苔薄。B超提示：'子宫腺肌症'。处方：鹿角片10g 仙灵脾15g 菟丝子30g 川断15g 巴戟天10g 茯苓15g 薏米仁30g 黄芪15g 穿山甲10g 泽泻10g 焦山楂30g 石菖蒲9g 姜半夏10g 山药15g 红藤30g 败酱草30g,10剂二诊：2002年7月22日。服药后腹痛已除，腰酸减轻，带下量减少色转白，纳谷转香，再拟前方加减：处方：鹿角片10g 菟丝子30g 仙灵脾15g 茯苓15g 米仁 30g山药15g 皂角刺9g 穿山甲10g 三棱10g 莪术10g 石菖蒲9g 猫爪草15g 半支莲30g 路路通15g 海藻20g,5剂三诊：2002年7月28日。月经将届，小腹隐痛坠胀，腰酸，脉沉细，舌淡红，苔薄，拟温肾养血：处方：乌药6g 片姜黄10g 鹿角片10g 川芎9g 香附12g 仙灵脾15g 当归10g 炙甘草5g 红藤30g 败酱草30g 小茴香5g 泽兰10g 泽泻10g 元胡12g,7剂四诊：2002年8月5日。昨日经来，腹痛未作，经量中等，腰酸减轻，再拟温经化瘀止痛：处方：当归12g 川芎9g 仙灵脾15g 牛膝15g 香附12g 元胡12g 益母草30g 小茴香5g 泽泻10g 泽兰10g 陈皮5g 赤芍10g 炙甘草5g,5剂上法连续治疗4个月，痛经消失，经量减少，末次月经2002年12月18日，2003年1月20 日查血HCG：2.852IU/L，10天后B超提示宫内'早孕。'【按语】子宫腺肌症中医辨证属“癥瘕”范围，病在血分，瘀结而成。张景岳《妇人规》：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。”明代李梃《医学入门》：“血滞瘀积于中，与日生新血相搏，则为疼痛”。治疗当以活血消癥为大法。但细究其病因，该患者病起于人流术后，胞脉受损，肾气已衰，故平时常有腰酸；经水本赖肾气鼓舞运行，肾虚运行不畅，经血瘀滞于胞中，则经来腹痛，伴下血块。加之患者形丰，责之于脾，脾虚不能运化水谷精微，津液内停，则痰瘀交结。该患者病机正如《灵枢·百病始生》所说：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”而致病之因则为脾肾两虚。故初诊先用鹿角片、菟丝子、仙灵脾温补肾阳；茯苓、薏米仁、山药健脾渗湿；穿山甲、红藤、败酱草化瘀消癥；待脾阳稍振，脾胃渐醒，水谷精微得化。二诊时加三棱、莪术、皂角刺、猫爪草、半支莲等活血消癥之品。三诊时月经将届，用温肾养血鼓舞来潮法，药用乌药、片姜黄、小茴香、鹿角片、菟丝子、当归等，一俟月经来潮则温经化瘀，畅通胞脉，药用益母草、当归、川芎、牛膝、小茴香、香附。如此标本兼治4月余，诸症消失，继而怀孕。三、清热化瘀、补肾调经法治愈输卵管炎症梗阻及宫腔粘连不孕一例徐某，女，32岁，已婚。初诊：2002年8月7日。主诉及病史：去年3月曾孕45天难免流产经清宫术，恶露淋漓10余天。1年来未避孕一直未孕；平时常感下腹隐痛，带下量多色黄，腰酸乏力。上月在本院行子宫输卵管造影证实'两侧输卵管炎症梗阻，宫腔粘连'。末次月经7月13日。诊查：刻诊月经将届，下腹作痛，腰膝酸软，带多色黄，脉细，舌红苔薄。治法：清热活血化瘀。处方：生黄芪15g 红藤30g 败酱草30g 三棱10g 莪术10g 皂角刺10g 路路通15g 茯苓12g 赤芍10g 桃仁6g 泽泻10g 薏苡仁30g 当归12g 穿山甲10g 鹿角片10g 蚤休10g，7剂二诊：8月15日。服药1剂后经转，量中等，6天净，腹痛已除，腰酸减轻。脉细，舌红苔薄。治拟滋肾活血化瘀，配合中药妇外4号保留灌肠。处方：熟地12g
黄精20g 玉竹20g 鹿角片10g 菟丝子30g 川断15g 生黄芪15g 红藤30g 败酱草30g 赤芍10g 仙灵脾15g 路路通15g
蚤休10g 穿山甲10g 皂角刺10g，7剂三诊：8月22日。经间期带下量中色转白，腹痛未作，略感腰酸，脉细，舌红苔薄。再拟补肾活血调冲。处方：河车粉6g
鹿角片10g 菟丝子30g 仙灵脾15g 巴戟天15g 丹参12g 赤芍10g 当归12g 红藤30g 败酱草30g 皂角刺10g 路路通15g 穿山甲10g 生黄芪15g 蚤休10g 生甘草5g，7剂四诊：8月29日。服药后腹痛腰酸已除，带下量少色白，末次月经8月8日。脉细，舌红苔薄。黄体期治拟温肾活血调冲。处方：仙灵脾15g
菟丝子30g 鹿角片10g 巴戟天15g 甜苁蓉12g 石菖蒲9g 路路通15g 皂角刺9g 穿山甲10g 三棱10g 莪术10g
生黄芪15g 红藤30g 败酱草30g 丹皮10g
甘草5g，7剂。如此调理4个月，末次月经12月9日，次年1月17日查尿B-HCG（＋）。改为滋肾安胎中药口服观察，孕2月时B超检查提示“宫内早孕”。【按语】本例不孕症患者病起于输卵管梗阻，宫腔粘连。现代医学认为此类病人自然受孕的几率极少，大都需做试管婴儿。但试管婴儿昂贵的费用和低的成功率亦使患者颇为踌躇。中医辨证属瘀血内阻，肾气已虚，胞络闭塞。治疗分为经期、月经后期、经间期及月经前期等不同。经期盆腔充血，瘀血易于凝滞，故予清热化瘀之红藤、败酱草、生黄芪、蚤休等活血化瘀，畅通胞脉；经后期则在清热化瘀的基础上用熟地、黄精、菟丝子、仙灵脾、川断等滋肾填精调经；经间期即排卵期加河车粉、巴戟天、丹参、当归等补冲任活血促排卵；经前期即西医所谓黄体期，予仙灵脾、巴戟天、甜苁蓉、菟丝子等温肾助阳，温熙胞宫，为胞宫受孕打好物质基础。并在治疗过程中注重用穿山甲、皂角刺、路路通、三棱、莪术等峻下通透之品疏通输卵管，配合化瘀通络之中药保留灌肠使药物直达病所，如此综合治疗终使瘀邪去、胞络通而喜得子矣。主诉及病史：13岁月经初潮，周期紊乱，先后不定，经期延长，性激素检测提示'青春期无排卵功血'。末次月经2002年5月31日，量多如崩，血色鲜红，夹大血块。诊查：刻诊正值经期第8天，经量尚多，色鲜红，伴头晕乏力，面色欠华，右下腹隐痛，大便溏烂。查血红蛋白80g/L。脉细，舌红苔薄。治法：先拟益气健脾固冲。处方：生黄芪15g 党参15g 升麻炭6g 龟板10g 白术10g 茜草炭6g 生地炭12g 马齿苋 20g 鹿衔草30g 白芍15g 地锦草15g 生甘草5g 制军炭6g 血见愁15g 阿胶珠12g 附子炭5g 4剂二诊：2002年6月11日。服药后血止，仍感头晕，面色少华，腰酸。去血过多，气阴两亏，脉细，舌红苔薄。拟益气养阴，滋肾调冲。处方：生黄芪15g
太子参15g 五味子5g 龟板10g 鹿角霜15g 丹皮白芍10g 生地10g 桑寄生15g 杞子12g 菟丝子30g 甘草5g，7剂三诊：2002年6月18日。经间期，带下量少，头晕乏力好转，腰酸减轻，面色转华，脉细舌红苔薄。再拟前方出入。处方：生黄芪15g
生地10g 鹿角霜15g 赤白芍各10g 太子参 15g 龟板10g 败酱草30g 马齿苋20g 蚤休10g 地锦草15g
丹皮10g 红藤30g，7剂月经将届，带下量中色白，腰膝酸软，咽干，脉细，舌红苔薄。拟滋肾养阴。处方：菟丝子30g 仙灵脾15g 杞子15g 龟板10g 覆盆子15g 生地12g 金樱子15g 鹿角霜15g 旱莲草12g 五味子5g，7剂五诊：2002年7月6日。末次月经6月28日，期准量中，7天净，脉细，舌红苔薄。再拟健脾肾固冲任。处方：炙黄芪15g
党参15g 白术10g 鹿角霜15g 龟板10g 金樱子15g 当归10g 白芍10g 川断15g 乌贼骨15g 覆盆子12g 菟丝子30g 黄柏6g 芡实15g 椿根皮10g 甘草5g，10剂。之后上药调治及随访3个月月经周期正常，经量中等，基础体温双相，复查血红蛋白上升至120g/L。【按语】青春期功血属于中医“崩漏”范畴，《诸病源候论》中立有“崩中漏下候”，指出：“冲任之脉虚损，不能约制其经血，故血非时而下。'古代及近代许多医家对崩漏的诊治大多推崇三部法，即塞流、澄源、复旧。但何师通过多年的临床实践认识到这三部法虽有其一定的临床意义，但亦不能墨守成规。认为在塞流的同时应结合澄源，分清病因则更能提高疗效。何师说：功血虽然只是子宫出血，但与全身脏腑、气血、经络皆有密切联系。青春期少女功血大都责之于脾肾两脏及冲任两脉的虚损；脾肾两虚，冲任损伤，统摄无权，封藏失司，则见暴崩下血。该病人诊治时下血仍多而血红蛋白已掉至80g/L，故急拟益气健脾固冲为主：药用党参、黄芪、白术等益气健脾，生地炭、升麻炭、茜草炭、地锦草、附子炭、鹿衔草、血见愁、马齿苋等大剂止血固冲。二诊时血止而呈肾虚气阴两伤之征候，故予滋肾益气养阴，药用鹿角霜、太子参、菟丝子、桑寄生、枸杞子、五味子等；之后数诊虽药物有所出入，但宗旨则一，不离健脾肾固冲任之意。如此调理3个月，月经恢复正常，而血红蛋白素亦上升至正常水平。杨某，女，53岁，已婚。初诊：2003年1月20日。主诉及病史：大产1胎，人流2次，自2年前绝经之后，常感烘热汗出，头目昏眩，夜寐难以入眠，伴心烦易怒、胁下疼痛。有“高血压”、“胆囊炎史”。诊查：刻诊烘热汗出阵作，头昏目眩，心悸不寐，右胁下疼痛。测血压：150/90mmHg。脉细弦，舌红苔薄。治法：养阴清肝。处方：生地10g 淮小麦30g 泽泻10g 丹参15g 葛根30g 龟板10g 天冬12g 金钱草30g 蒲公英30g 生石决明18g 赤芍10g 天麻10g 杞子15g 钩藤5g 黄药子6g 郁金10g，10剂二诊：2003年2月10日。服上药后烘热汗出明显减轻，仍感头昏乏力，夜寐欠宁，右胁下隐痛已除，测血压140/85mmHg。脉细弦，舌红苔薄，再拟养阴滋肾清肝。处方：生地12g 葛根30g 龟板10g
天冬12g 赤芍10g 天麻10g丹皮参各15g 合欢皮10g 杞子15g 龙齿30g 生白芍15g 怀牛膝15g 生石决明18g
夜交藤15g 甘草5g，10剂三诊：2003年3月3日。药后烘热汗出、头目昏眩已愈，夜寐转安，测血压140/80mmHg。药已见效，再宗前意以善其后。处方：生地12g
天冬10g 龟板10g 葛根30g 黄芪15g 丹皮参各15g 赤芍10g 杞子15g 龙齿30g 生白芍10g 怀牛膝15g 合欢皮10g
淮小麦30g 夜交藤15g 甘草5g，10剂【按语】该患者经历了妊娠生育流产及数十年的经血损耗，原本就阴血不足；加之肾气渐衰，天癸已绝，肾之阴液亏损而不能涵养肝木，使机体处于阴血不足而肝火偏旺，肝阳上亢的状态。遵循治病必求其本的原则，治疗应以滋阴补肾为主，保存体内不足的阴液，达到调和阴阳、平肝潜阳的目的。药用生地、天冬、葛根、杞子、龟板等养阴滋肾，其中葛根为养阴清热之佳品。现代药理证明葛根有雌激素样作用，能增加未成熟小鼠子宫的重量，适合于围绝经期雌激素水平低下的妇女应用；龟板除了养阴之外还兼能平肝潜阳，取其一药两用之意。斟加生石决明、生白芍、天麻、泽泻、钩藤清肝泻火，降低血压；兼有胆囊炎用金钱草、黄药子、郁金疏肝利胆。二诊右胁下隐痛已除，而夜寐仍不宁，故原方去金钱草、黄药子、郁金改用龙齿、合欢皮、夜交藤重镇安神。三诊药已见效，故守原方出入而收全功。闵某，女，46岁，已婚。初诊：2002年4月23日。主诉及病史：2年来下腹疼痛反复发作，伴白带增多，腰酸乏力，曾在浙医二院查血CA-125为128U/ml，明显增高。诊断为慢性盆腔炎，予抗生素治疗无效。诊查：刻诊下腹疼痛又发一周，隐痛为主，痛处拒按，带下绵绵，色黄腥臭，腰酸如折，神疲乏力，食欲不振，解尿不舒，脉细，舌红苔黄腻。妇检：子宫后位，正常大小，压痛（±），双侧附件均增厚，压痛（＋）。尿检无殊，B超提示：子宫直肠窝积液。处方：生黄芪20g
白术10g 制苍术10g 丹皮10g 黄柏6g 熟军10g 狗脊12g 赤芍10g 炒川楝子10g 茯苓12g 白芍10g 丹参10g
红藤30g 败酱草30g 蚤休10g 车前草10g
甘草5g，14剂。配合中药自制制剂妇外4号，每日保留灌肠，温灸贴每日1剂贴于肚脐正中（保留灌肠在经期暂停，其余时间均可应用）。二诊：2002年5月8日。服药后腰腹痛稍减轻，带下略减少，小便已畅，大便偏溏，末次月经4月22日，量中5天净。脉细，舌红苔黄腻。再拟扶正清湿化瘀。处方：生黄芪20g
白术10g 黄柏6g 蒲公英30g 藿香6g 佩兰6g 米仁30g 茯苓10g 平地木15g 广木香5g 乳香5g 没药5g 制苍术10g
炒川楝子10g 红藤30g 甘草5g，14剂三诊：2002年5月29日。末次月经5月24日，期准、量中5天净。腹痛腰酸明显减轻，带下量减少色转白；食欲转馨，两便如常，5月8日在浙医二院复查血CA-125为2.7U/ml，已恢复正常。脉细，舌红苔薄。再宗前治以善后。处方：生黄芪15g
制苍术10g 白术10g 蒲公英30g 丹皮10g 丹参10g 黄柏6g 赤芍10g 红藤30g 炒川楝子10g 白芍10g 甘草5g
10剂。之后上方加减配合外治法调理3个月，随访3个月盆腔炎未发作。【按语】盆腔炎在中医学古典医籍中并无专论，其症状散见关于'带下病'、'少腹痛'、'热入血室'等论述中。如《傅青主女科》云：'带下而色黄者，其气腥秽，乃任脉之湿。'《秘传证治要诀妇人门》谓：“经事来而腹痛，不来亦腹痛，皆血不调故也。”本例患者湿热瘀邪胶结之证候明显，故下腹疼痛反复发作，带下量多色黄腥秽，舌红苔黄腻；但病程日久，病势缠绵，正气已衰，故伴见腰酸乏力，神疲纳呆；湿热瘀邪胶着不去则病情反复，迁延难愈。治疗当标本兼治，扶正祛邪。首诊先予扶正清热化瘀：药用生黄芪、白术、狗脊等扶助人体正气，红藤、败酱草、蚤休、黄柏等清热解毒；丹参、赤芍等活血化瘀；车前草、茯苓化湿通淋。二诊热邪稍减而湿邪未去，故在扶正清热化瘀的基础上酌加化湿之藿香、佩兰、平地木、米仁等。三诊药已见效，故守方扶正祛邪法，使其正气逐渐恢复，湿热瘀之邪亦逐渐消退矣。而实践证明盆腔炎配合外治法如保留灌肠、腹部理疗等均能提高疗效，缩短疗程。保留灌肠使清热解毒之药液通过直肠静脉丛直接吸收入盆腔，理疗则能促进局部血液循环，改善血液粘稠度，并有止痛作用。该患者由于不能每天来院理疗，故改用与理疗有相同作用的温灸贴，如此内外合治起到了事半功倍的效果。於某，女，25岁，已婚。初诊：2002年12月11日。主诉及病史：产后2月，恶露尚未全净，昨去理发店洗头时理发师误用冷水冲其头，当即感畏寒身冷，头痛不舒；去某医院就诊，予服泰诺片，静滴参麦针。当晚不论醒寐均大汗淋漓，手足冰冷，身寒不温。诊查：刻诊时值冬季，面部及全身大汗淋漓不断，毛巾拭之即出，片刻毛巾及内衣湿透。伴精神恍惚，面色苍白，气短懒言。脉沉细，舌淡红，苔薄。治法：益气温阳，调和营卫。处方：黄芪30g 党参30g 麦冬10g 五味子6g 桂枝6g 白芍12g 附子炭6g 酸枣仁12g 远志6g 当归12g 川芎6g 益母草30g 龙骨15g 甘草5g，1剂二诊：12月12日。家属前来转方，诉服药后汗出明显减少，形寒畏冷好转，精神转佳，药已见效，再宗前意化裁：处方：黄芪30g
山萸肉6g 党参30g 麦冬10g 五味子6g 生地12g 附子炭5g 龙骨15g 白芍10g 桂枝5g 阿胶珠10g 酸枣仁12g 远志6g
白术10g 陈皮5g，3剂三诊：12月15日。形寒畏冷已除，盗汗、自汗亦愈，恶露已净，再以前方加减以善后。【按语】该患者新产后本已气血两虚；复受寒邪，伤及腠理，卫阳不固，腠理不实，故见大汗淋漓。汗出过多，伤及阴血，阴虚内热，迫汗外泄则夜寐盗汗。治疗以黄芪建中汤加减，黄芪、党参、桂枝、附子炭益气温阳，散寒解表，麦冬、五味子、白芍养阴敛汗，补虚和营，酸枣仁、远志、龙骨宁心安神。气血得补，营卫调和则寒邪自出。自汗、盗汗何患不愈。
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