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#了不起的医生# 张伟从“久病入络”学说论治间质性肺病经验 间质性肺病(Interstitial Lung Disease，ILD)是围绕以呼吸困难进行性加重为中心，伴随低氧血症等主要临床症状的疾病，其影像学上的特征包括X线胸片弥漫性浸润阴影。“短气”、“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“肺痿”、“肺痹”等病名都能在一定程度上反映间质性肺病的临床表现。张伟教授参阅大量古代文献并结合自己多年临床经验的反复验证，认为“肺痹”最符合间质性肺疾病的病机变化。这一病名的确立能够帮助现代中医更好地认识间质性肺疾病，以提高临床疗效。 “久病入络”学说的形成 《黄帝内经》是“久病入络”学说的发端，《灵枢·终始》载:“久病者，邪气入深……必先调其左右，去其血脉，针道毕矣。”从形态上，“络脉”是介于“经脉”与“孙脉”之间的，《灵枢·脉度》载:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”病邪由“经脉”渗于蕴于“络脉”之间，寻常药力难以企及，导致病程缠绵，难以清除。“医圣”张仲景进一步发挥《内经》学术思想，在《金匮要略》创制鳖甲煎丸，用“宿邪缓攻”之法治疗入络之病。在鳖甲煎丸中，开创用虫类药物治疗络病的先河。叶氏之师，王子接对仲景之说十分推崇，他提到:“鳖甲煎丸都用异类灵动之物，若水陆，若飞潜，升者降者，走者伏者咸备焉”，至清代，“久病入络”学说逐渐完善，并由叶桂提出。 “久病入络”的病机和证治 “久病入络”学说的核心观点是“初病气结在经，久则血伤入络”，即邪气触犯人体所留着的病位经脉，属气分。随着疾病的久治不愈，则由气分伤及血分，病位发生改变，深入络脉，由此会“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。人体经络系统简言之，是“阳脉－经脉－阴脉”的复合体。络脉被阻，气血留滞，瘀血痰凝，混处络脉，由此瘤结难解，草木之品难以攻涤。 “久”、“瘀”和“痛”可以简要概括“久病入络”的发病特点。“久”除了代表病程长外，也可是病邪反复侵袭或祛邪不清，邪气伏于皮毛经络之间。“瘀”不仅仅是血瘀，也可以是痰浊瘀毒，且病位在络脉，难以从形态上分辨，只能通过症状辨别，即“无形之痰”。“痛”即络病常伴有疼痛，由气血阻滞所致。叶桂认为“久病必瘀闭”，宿年所积之邪瘀闭络脉，且病位非表非里，即“散之不解，邪非在表;攻之不驱，邪非着里”。因此，草木类药物的药力难以深入络脉，若攻坚之品过于迅猛，则药物必先入胃中伤及后天之本，所以“邪与气血混成一所，汗吐下无能分其邪”。治疗上，叶氏主张“宿邪缓攻”，即用丸剂代替汤剂，使峻烈猛厉之品缓慢攻伐，既不伤及正气，亦能祛除胶着难舍之邪。叶桂治疗络病主宣通之法，即“络以辛为治”。辛药走窜，芳香化浊，最易通脉宣络。虫类药物乃有情之品，祛瘀涤痰、搜经剔络，无微不入，无坚不摧。叶桂善于运用虫药攻冲动跃，体阴用阳，深入隧络之性，评价其“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”。因虫类药能够破血通络行伤，其蠕动而啖血，对久而不去之邪，有行瘀散凝之力，从而使经气宣通，血络不凝，比之草木之品，效速力捷。 由“久病入络”学说探讨间质性肺病的病因病机 间质性肺病的主要临床表现有咳嗽、气短、胸闷、喘息、胸胁疼痛、动则加重，瘀血内停是其重要的发病机制，符合“久病入络”的3个特点。张教授将ILD的病机分为正虚和邪实两个方面。首先正虚方面，ILD表现进行性加重的气短、缺氧等症状，均涉及肺、脾、肾三脏的不足，而宗气的亏虚是其中心环节。《灵枢·邪客》载:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”宗气能够燮理和调节心肺，为一身诸气之宗主，又名“大气”。肺气的有序运行，呼吸频率、节律都有赖宗气功能的发挥，《医学衷中参西录》载:“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷。”另一方面，宗气虚陷又会导致肺络瘀血痰浊的痹阻，《灵枢·刺节真邪》提到“宗气不下，脉中之血凝而留止”，外邪侵犯，留邪致损，波及气血，肺络痹阻，损耗营阴，气机为之壅滞，升降由之失司，喘、咳频发；肺络受损，肺热叶焦，津血凝聚，痰瘀胶结，病势缠绵，病情迁延，渐成久病痼疾，如《类证治裁》所言“气血凝滞，久而成痹”。 参考文献：陈聪,张伟.张伟从“久病入络”学说论治间质性肺病经验[J].湖南中医杂志,2016,32(10):29-31. 山东省中医院，二级教授，博士生导师； 内科门诊时间： 周一上午东院 周二上午西院（特需门诊） 周四上午东院（特需门诊）  |
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