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2023-02-21 皮肤病，我喜欢从卫气营血来看，把这个桂枝麻黄各半汤归到卫分证的方剂，这个我想大家都没有什么异议。 卫分证里面再简单提另一个方子，就是麻黄连翘赤小豆汤。桂枝麻黄各半汤是偏偏于温，麻黄连翘赤小豆汤是卫分证的湿热证候，所以这两个方子可以对起来看。因为这个方子尹周安尹兄前面已经讲得很好了，所以我就不详细讲了。 第二个方子讲的是柴胡桂枝汤。因为我用柴胡桂枝汤用得很多，这个是受陈瑞春老中医的影响，陈老喜欢用这个方子治疗很多皮肤病。 这个方子在《伤寒论》里面是第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 这个方子原文没有讲可以治皮肤病，但是它为什么可以治皮肤病呢？ 《绛雪园古方选注》里面讲：“呕而支结，少阳之病已甚，而以柴胡冠以桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方；佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪；仍用人人参、白芍、甘草，以安营气，即为轻剂开结之法。” 所以这里讲得就很清楚了，柴胡桂枝汤是以太阳、少阳为主的，是从太阳到少阳。 我们知道，很多皮肤病都是由于表不解，由表入里了，病在半表半里，所以这个方子是非常合适的。 这个方子可以调节表里，调节寒热，也调和气血，调和脾胃。 《绛雪园古方选注》里面对这个方子进行了阐述，王子接说道：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里权衡，随机应用，无往不宜。” 评价是非常之高的，并进一步解释：“即如支节烦痛，太阳之邪虽轻未尽，说明还是有太阳表邪的；呕而支结……” 陈瑞春老师用这个方子治疗荨麻疹的时候，喜欢加上秦艽、路路通，有时也会合上四物汤，对于慢性荨麻疹有时候能取得非非常好的效果。我经过临床验证用这个方子有效。 我讲的第三个方子是当归饮子。皮肤科的同道应该很熟悉，也用得很多。 这个方子源于《严氏济生方》：“治心血凝滞，内蕴风热，发见皮肤，遍身疮疥，或肿或痒，或浓水浸淫，或发赤疹。” 就用这个方子。分析一下药物组成： 当归、白芍、川芎、生地、荆芥穗、防风、白蒺藜、何首乌、黄芪、甘草、生姜。 这个方子里有血药，有风药，病机就是血虚生风，气血不足，因为有黄芪、甘草。 我认为这个方子组方原则是根据病机十九条：“诸痛痒疮，皆属于心。” 肺主气属卫，心主血属营。故调和气血，可以治疗很多病，包括荨麻疹、湿疹。 这个方子入血分为主，用的时候会把黄黄芪拿掉，使其入血分的力量更足些，不要过分往气分走了。此方与柴胡桂枝汤是有鉴别的。 柴胡桂枝汤偏于温，入气分为主，兼顾血分，而这个方子呢，入血分为主，兼顾气分。 柴胡桂枝汤偏于温，当归饮子稍微偏于凉。 在有些时候，这两个方子是通用的，经常用这两个方子治疗荨麻疹、慢性皮肤瘙痒。 另外，柴胡桂枝汤的病机要更复杂点，当归饮子要相对单纯些。 再讲一个入血分的方子，就是朱进忠先生创的丹参银翘饮。 药物组成是四物汤(当归、川芎、生地、白芍)加了丹参、金银花、连翘和薄荷，也是四物汤的加味方。 朱进忠先生用这个方子用得很好，老年性皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹都用。 这个方子跟当归饮子怎么鉴别？ 这个方子也有血分药，四物汤嘛，治风先治血，血行风自灭。 这个方子特点是没有过用气分药，气分药很少，只有薄荷；没有用荆芥、防风来祛风，用了金银花、连翘、丹参来凉血养血。 没有过用气分药，因为过用气分药会使血中燥热更甚而生风。 所以这个方子的特点是当归饮子的一个变化。 它跟当归饮子怎么鉴别呢？当归饮子偏于温，相同点都入营分血分，而这个丹参银翘饮偏于凉。 所以如果这个病人有热象或热象很明显，就不大适合用当归饮子了，这个时候就可以考虑用丹参银翘饮来养血活血、凉血祛风。 下面讲升阳益胃汤。 这个方源于《内外伤辨惑论》，是一个治肺之脾胃虚的方子，治疗很多皮肤病有非常好的效果。 从原文来看：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不升故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。” 药物组成：黄芪、半夏、人参、甘草、防风、白芍、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连。 这个方子为什么可以治疗很多皮肤病呢？ 因为我认为很多皮肤病都是外感表证引起的，初期治不得法或用苦寒过早，使得表邪郁滞，邪热挥发不了，湿热郁滞，就形成了湿郁火郁的证候，也就是李东垣讲的阴火。 就像之前讲的桂枝麻黄各半汤证一样，如果用寒凉的药，就会出现误治，就很可能出现升阳益胃汤证。 因为我们讲，当汗不汗则为失表，邪入里就伤脾胃阳气了。 《医方集解》里对这个方子有解释：“六君子助阳益胃，补脾胃之上药也。 加黄芪益肺而固卫，芍药以敛阴而调荣，羌活、独活、防风、柴胡以除湿痛而升清阳，茯苓、泽泻以泻湿热而降浊阴，少佐黄连以退阴火。 使气足阳升，则正旺而邪服矣。”所以这个方子是补中有散，发中有收。 病例： 得了慢性湿疹，久治不愈，看了很久没有用。在上海遍访名医，看了很久还是没有用。后来找到了江西看皮肤科很出名的喻老师就诊，他用的是过敏煎合白虎汤合黄连解毒汤加了很多的苦寒药，比如蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、蛇蜕、蝉蜕。 吃下去有用，非常有用，服药后脸上湿疹就不再长或者慢慢消退，痒也在减轻。 但有一个很严重的问题，就是她吃出胃病了。后来胃很不舒服，一吃这个药胃就痛，饭也吃不下。不吃这个药，湿疹就冒出来。 我也没办法，看了很多医生了，只能自己想办法，所以只能看书去学习。 蒲辅周老先生有用升阳益胃汤治疗慢性湿疹的案例，朱进忠先生也有用升阳益胃汤治疗慢性湿疹的案例，所以我就抱着试试看的态度，一用，效果很好。 她的胃吃了这个药就会舒服，脸上的湿疹也不怎么长。 治了2个月，基本上不怎么发了，以前一熬夜一吃海鲜就会发。 所以后来我对升阳益胃汤就情有独钟，用来治疗很多病。 他的特点是治肺之脾胃病，标在肺，根根本在于脾胃，是脾虚湿郁化火的症状。 临床有时候治病是很难很难的，我们看这个病人，脸上冒痘痘，长湿疹，舌头伸出来，淡的，水滑滑的，你说怎么治啊？有时候会害怕，用辛温的药担心痘痘会冒、湿疹会发。 其实有时候不是这样的，治病要讲标本。 王好古讲得很好：“夫治病者，当知标本。以病论之，先受病为本，后传病为标。先治其标，后治其本，则邪气滋甚，其病益蓄。若先治其本，后治其标，虽病有十数证皆去矣。经云本而标之，先治其本，后治其标也。” 所以不光治皮肤病，治内科病也一定要把握好这个标准。当然，如果担心服药会发，有时候我们可以用一些外用的药，而且痤疮、荨麻疹、湿疹，就算发也是暂时的，发一段时间后慢慢就会退下来，就好了，这才是治本。 |
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