·大头瘟是由于邪热客于心肺之间、上攻于头目而引起的。如用承气汤泻胃中实热，是不会达到病所的。普济消毒饮的药物性能虽以清热解毒为主，但其走向以上行疏风为先，以健脾化湿为辅。这种用药导向与专以清热泻下的承气汤是相悖的。
·普济消毒饮广泛应用于感染性疾病，如流行性腮腺炎、天行赤眼、猩红热、钩端螺旋体病、急性咽炎、急性化脓性毛囊炎、带状疱疹、接触性皮炎、丹毒、急性黄疸型肝炎等。临床以恶寒发热、头面红肿焮痛、目不能开、咽喉不利、脉数、舌赤为特点。
每当疫毒来袭时，普济消毒饮常作为首选方药应用于临床。对于热毒鸱张之肆虐，这张方子每能挽救生命于顷刻。笔者早年跟师下乡参与防疫工作，常能看到老师应用普济消毒饮，从老师那学到的经验至今还在临床上延用。今就该方的来龙去脉及其应用展开叙述，以飨读者。
普济消毒饮出自李东垣《东垣试效方·卷九》，该卷开篇论“时毒治验”，叙述了拟定普济消毒饮的时间、地点及其缘由。大意是：金代泰和二年（1202年），易水学派张元素的亲传弟子、时年22岁的李东垣，曾“以纳资得官，监济源税”。是年四月，当地“民多疫疬，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗名大头天行，亲戚不相访问，如染之，多不救。”大头天行，又名“大头瘟”“大头伤寒”，为瘟疫的一种，是因感受瘟疫病毒而致的急性外感热性疾病，多发于冬夏季节。临床多见头面焮红肿大，甚至头皮肿大如斗，故名“大头天行”“大头瘟”。这种疾病在当时是很难治愈的，甚则夺人性命。时逢县长之侄罹染此疾，患病五六日，医生辨为胃肠积热，以承气汤加板蓝根治之，或有缓解，但翌日其病如故，如此治疗渐至危笃，病家甚为恐慌。有人曰：“李明之（李杲，字明之，晚号东垣）存心于医，可请治之。”李东垣诊视之后，道出该病难治之由。他说，先师曾告诉我们，“身半以上，天气主之；身半以下，地气主之”（源于《素问·至真要大论》）。大头天行是由于邪热客于心肺之间（天气所客），上攻于头目而引起的。而医者却用承气汤苦寒下之，欲泻胃中之实热，这种“诛罚无过”的药物，是不会达到病所的。经过思忖，遂拟方药：黄芩、黄连、橘红、玄参、甘草、连翘、鼠粘子（牛蒡子）、薄荷、板蓝根、马勃、白僵蚕、升麻、柴胡、桔梗（一方有人参）。共为细末，半用汤调，时时服之；半蜜为丸，噙化之，服尽良愈。此例治愈后，李东垣叹曰，“往者不可追，来者犹可及”。求治者“全活甚众”。当时人们传说这个方子是“天人所制”，遂刻于石，以冀久传。组成：黄芩、黄连各半两（君），人参三钱、橘红去白二钱（臣），玄参、生甘草各二钱（臣），连翘、鼠粘子、板蓝根、马勃各一钱，炒白僵蚕、升麻各七分，柴胡、桔梗各二钱。方义：原书云：“黄芩、黄连苦寒，泻心肺间热以为君；橘红苦平，玄参苦寒，生甘草甘寒，泻火补气以为臣；连翘、鼠粘子、薄荷叶苦辛平，板蓝根味苦寒，马勃、白僵蚕味苦平，散肿消毒，定喘以为佐；升麻、柴胡苦平，行少阳、阳明二经不得伸；桔梗味辛温为舟楫，不令下行。”从这段文字可以看出，李东垣拟方是以清热解毒为主，辅以专行上焦之意，特别是“升麻、柴胡之苦平，行少阳、阳明二经，自地升天，以苦发之者也。”更以人参补益元气，于泻火中不忘扶正；大便硬者，可增少许酒制大黄以通脉泻毒；肿势甚者，则宜砭刺之。李东垣对药性的理解，常以张元素“药类法象”为指导。“药类法象”是以药物的气味归经、升降浮沉为基础，将常用药物分为五大类，分别是风升生、夏浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏，以治四时五脏之不平。普济消毒饮中的药物大多在这五大类中都可找到，如升麻、柴胡、牛蒡子、桔梗、薄荷归“风升生”类，人参、橘红、生甘草归“湿化成”类，连翘归“燥降收”类，黄芩、黄连、大黄、僵蚕归“寒沉藏”类，因本病无寒邪，故无“夏浮长”类。从其分类中可以看出，普济消毒饮的药物性能虽以清热解毒为主，但其走向以上行疏风为先，次以健脾化湿为辅。这种用药导向与专以清热泻下的承气汤是相悖的。大头瘟的初起症状见憎寒壮热，身体困倦，渐至咽部不利，咳嗽咽痛，头面肿盛，舌干口燥，甚或耳胀耳痛，目不能开，两腮下焮肿而痛，小便短赤，大便秘结，舌苔厚腻（以黄腻为主），脉象浮数有力。这是由于温毒侵犯少阳、阳明两经所致。少阳者主相火，阳明者主燥金，两经之脉均起自面部，与鼻、目、耳、头等清窍密切相关。故两经感受温毒之侵，必然上越头目，出现“大头天行”之患。据报道，近年来普济消毒饮广泛应用于感染性疾病，如流行性腮腺炎、天行赤眼、猩红热、钩端螺旋体病、急性咽炎、急性化脓性毛囊炎、带状疱疹、接触性皮炎、丹毒、急性黄疸型肝炎等。临床以恶寒发热、头面红肿焮痛、目不能开、咽喉不利、脉数、舌赤为特点。清代杨栗山在其《伤寒瘟疫条辨》中，有增损普济消毒饮方，方药：玄参三钱，黄连二钱，黄芩三钱，连翘去心、栀子酒炒、牛蒡子炒研、板蓝根如无以青黛代之、桔梗各二钱，陈皮、生甘草各一钱，蝉翼十二个，白僵蚕酒炒、大黄酒浸，各三钱，水煎去渣，入蜜、酒、童便，冷服。杨氏取芩、连泻心肺之热为君，玄参、陈皮、甘草泻火补气为臣，翘、栀、蒡、蓝、蚕、蝉散肿消毒定喘为佐，大黄荡热斩关，推陈致新为使，桔梗为舟楫，载药上浮，以开下行之路也。杨栗山所立增损一方，将原方发散郁火之柴胡、升麻易为升降散方义。而升降散中，僵蚕为君，蝉翼为臣；僵蚕“散风痰头疼，发热齿疼，咽喉痹疼，皮肤斑疹，风疮丹毒风痒，一切发热肿毒。观此则僵蚕之升阳散火，祛风胜湿，清热解毒可知”。而蝉翼“主治头风眩晕，皮肤壮热，斑疹作痒，总是热毒攻冲，所以用之大验”。两味均为清虚之品，在大队清热解毒药中，增强了升举清阳的功效。故杨栗山称之谓“温病之圣药也”。吴鞠通对普济消毒饮的应用有所更新，他在《温病条辨·上焦》中，对“大头瘟”的证治作了详细描述，云：“温毒，咽痛喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟，是虾蟆温者，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一二日，再去芩、连，三四日加之佳”。他认为，大头瘟属于温毒范畴，以咽喉、耳之前后、面颊肿痛为主症，是由于少阴君火与少阳相火相济，上扰清窍而为灾也。他分析普济消毒饮之用义，“妙在以凉膈散为主，而加化清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加玄参、牛蒡、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火。去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也，说者谓其引经，亦甚愚矣”！认为“此方皆系轻药，总走上焦，开天气，肃肺气，岂须用升、柴直升经气耶？去黄芩、黄连者，芩、连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也”。吴鞠通对普济消毒饮的加减，与杨栗山增损普济消毒饮基本同义。只是吴鞠通在去升、柴的同时，又将芩、连舍去，意为芩、连为中焦药，初起病在上焦，未及中焦，恐用之过早，有引邪入里之弊。治验：朱某，头面肿大如斗，寒热口干，咽痛腑结，大头瘟之重症也。头为诸阳之首，唯风可到。风为天之阳气，首犯上焦，肺胃之火，乘势升腾，二阳俱病，拟普济消毒饮加减：荆芥穗一钱半，防风一钱，柴胡八分，酒炒黄芩一钱半，酒炒黄连八分，桔梗一钱，连翘三钱，炒牛蒡子二钱，马勃八分，生甘草八分，炙僵蚕三钱，酒制川军三钱，板蓝根三钱。二诊：肿势较昨大松，寒热咽痛亦减。即见效机，未便更张。三诊：肿消热退，咽痛未愈，外感之风邪未解，炎炎之肝火未清也，再予清解。霜桑叶三钱，生甘草六分，金银花三钱，菊花二钱，桔梗一钱，连翘二钱，丹皮一钱半，马勃八分，黛蛤散五钱（包），鲜竹叶三十张。（《丁甘仁医案》）丁甘仁所言“二阳俱病”，乃指少阳与阳明二经。少阳主相火，阳明主燥金。风热外袭，煽动二经之本气，热势必然攻于头面，成为大头瘟之重症。方中应用大队清热解毒药物，特别是“三黄”之苦寒，急清头面之热毒；另用荆防、牛蒡、马勃、桔梗等，疏风利咽；三诊加黛蛤散清泄肝胆之火，可使热势顿消。丁甘仁还将普济消毒饮随证加减，用于身体其他部位的丹毒，亦有良效。治验：杨某某，初诊见寒热夜甚，头肿如斗，色红亮。脉数而软，舌色如常。此为丹毒，俗称大头瘟。别有病原菌，非因倾坠受伤所致。方药：炒牛蒡子6g，板蓝根9g，连翘4.5g，升麻2.4g，薄荷2.4g（后下），黄芩6g，玄参12g，甘草3g，陈皮6g，黄连1.5g，桔梗6g，柴胡6g，炙僵蚕6g。
陆渊雷所治，为大头瘟无疑，取用普济消毒饮为对证之举。大队清热解毒药配以升麻、柴胡二味，意在引诸药上达头面，且寓有“火郁发之”之意。因咽喉肿痛不明显，故不用马勃。（《陆渊雷医案》）
顾植山认为，普济消毒饮为李东垣早年所制，但其重视脾胃元气与擅用升阳散火的特色，已见端倪。李东垣制方的创意是在大队苦寒泻火药中加入升麻、柴胡、桔梗、陈皮等味，泻火与升阳相结合，并用一味人参顾其元气。“全方组合，但可见冰天雪地中一点清阳，缭缭上升，气意生动，真可谓画龙点睛之笔。”（顾植山《疫病钩沉》）蒲辅周是治疗温热病的大家，他在1955年北京流行乙脑时，将苍术白虎汤加减用于疫病救治，使医学界对治疗乙脑有了新思路、新方法。蒲辅周应用普济消毒饮主要用于腮腺炎，他在《蒲辅周医疗经验》中谈到，腮腺炎初期有表证时不要急于应用，因为有表证，黄连、黄芩不宜用之过早，而祛风升散药不可少，如荆芥、防风等。待热象出现时再用普济消毒饮比较合适。这一点对应用普济消毒饮提出一个尺度，颇有启发性。笔者恩师张文甫（1902—1970）生前曾著《新编火疫论》，书中附有大头瘟及普济消毒饮歌诀，易于理解，便于记诵。
大头瘟歌诀：大头瘟疫是天行，邪犯心肺毒上攻；初觉憎寒壮热甚，继而头面肿如瓮；目不能开咽痹喘，口燥舌干烦不宁；上焦热炽清凉主，妄用攻伐必无功；唯有东垣制方妙，普济消毒饮有名。
普济消毒饮歌诀：泰和二年大头行，李杲制方功速灵；遂刻于石传不朽，普济消毒饮有名；芩连橘玄草参翘，牛子薄荷蓝根容；马勃僵蚕桔梗等，升麻柴胡毒消清。
可贵的是，张文甫老师曾拟定一首简易方“芩连消毒饮”，替代普济消毒饮。其云此方对“大头瘟亦极效”。方药为黄芩、黄连、大黄各10g，荆芥、防风、青皮各6g，牛蒡子5g，甘草3g，生姜、大枣作引。歌诀云：大头瘟疫是天行，恶寒发热咽喉疼；大渴喘急喉痈肿，芩连消毒饮有功；芩连消毒荆防芩，甘草牛子一钱匀；大黄三钱青皮二，姜枣煎服效如神。
笔者随张文甫老师下乡防疫，常见到他用此方治疗头面热毒诸疾，如风热感冒、风热痱子、风热荨麻疹、风热头痛、风热鼻炎及毛囊炎、脱发等，多获良效。
笔者于2022年12月19日下午6时，在线上讲课后，遂感恶寒发热，咳嗽咽痛，口干舌燥，周身不适。当时体温38.3℃，新冠肺炎测试阳性。遂用麻杏石甘汤合升降散加鱼腥草、芦根，取颗粒剂服用（每日服用3次），并加服1粒布洛芬缓释胶囊。至12月20日下午，未见好转。当晚体温38.5℃，咳嗽加重，每次咳嗽都要曲背收胸，咽痛如同刀割（人称“刀片嗓”），夜间泛泛吐出的痰液难以量计。12月21日晨起，体温37.8℃，身体困痛有所减轻，但咽痛之苦毫无减轻。此时突然想到普济消毒饮治疗“温毒咽痛喉肿”，遂将所服中药改为普济消毒饮，停用其他中西药。经服1剂体温降至37.3℃，咽痛减轻一半。继服2日，咽痛消失，体温正常，新冠病毒抗原测试为阴性。此次病毒之袭，最为痛苦的是“刀片嗓”，也使笔者认识到普济消毒饮的功效非同小可。
