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典型医案 ● 医案一 殷某某，男，时年76岁。1998年2月23日初诊。现腹鸣隐痛，大便溏泻次多6月，加重1周。患者6个月来因饮食不洁而出现腹痛下利， 诊为慢性肠炎。经常服氟哌酸等未见明显好转，仍大便溏泻，每日少则2~3次，多则8~9次，带有白色黏冻，伴腹鸣漉漉，脐周隐痛，无里急后重，状如气利。多次查大便常规均为“黏液”，未见红白细胞，3次培养均为阴性。肠镜检查未见明显异常。1周来诸症加重，纳差，乏力，消瘦明显。 查体：高龄慢性病容，面色萎黄，舌苔薄白，脉细弦。腹软脐周轻压痛，肝脾未及，有慢支咳喘病史多年。 诊断：（脾肾两虚，运化不力型）慢性下利。 治法：温肾健脾。 方药：炮姜炭5g，焦白术10g，炒山药15g，白茯苓15g，炙甘草3g，煨诃子10g，益智仁10g，薏苡仁30g，败酱草15g，焦楂曲（各）15g，黄连3g，车前子15g。每日1剂，水煎分2次服。 二诊：服药7剂，药后尚合，大便次数减少，上下午各1次，腹鸣气利，苔脉同前。宗《金匮要略》诃利勒散主之，加重剂量。原方改焦诃子15g，山药20g，加藿香10g。 三诊：服药7剂，药后大便1日2次，夹白色黏液如痰，矢气已少，状如痰泻，稍有咳嗽，舌淡苔薄白，脉弦。少腹中下部均有压痛。多年下利，拟再化痰健脾温肾。 方药：陈皮6g，法半夏6g，黄芩炭10g，枇杷叶10g，鱼腥草15g，炒山药20g，焦白术10g，藿香15g，益智仁10g，煨诃子15g，建曲15g，黄连3g，仙鹤草15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g。每日1剂，水煎分2次服。 ▲枇杷叶 四诊：服药14剂，气利有好转，大便日1~2次，粪中尚有白色黏液，较前减少，苔脉如前。原法再进。上方加补骨脂10g，炙升麻10g，桔梗6g。 上方迭进14剂，气利症状基本消失，大便每日1次，未见黏液，随访1年，症状平稳未发。 按：本案以便泻次多日久为主苦，当属中医慢性下利范畴。患者高年体虚，饮食不洁，更伤脾胃，脾肾两虚，脾阳不振，肾阳不足，运化不力，故大便溏泄，腹鸣矢气，如气利状，以后大便夹有白色黏冻，兼有咳喘咯痰，肺脾两伤，肺失宣肃，脾不运湿，酿生痰浊，状如“痰泻”。气利乃腹胀排气时大便即随之而下，多由中气下陷，清阳不升，肠虚不固所致，《金匮要略》曰：“气利者，诃利勒散主之。” 方中炮姜炭、补骨脂、白术、山药、茯苓、甘草、益智仁、薏苡仁、楂曲健脾、温补脾肾而止泻；黄连、败酱草、车前子清肠利湿驱邪，防“闭门留寇”；重用诃子温补脾肾而涩肠止泻。三诊时泻次明显减少，利下白色黏液，又兼咳喘，《医学入门》称之为“痰泻”，乃肺脾两虚，徐景藩常于方中加入陈皮、半夏、枇杷叶、桔梗、冬瓜子等化痰止咳之品，不仅可治肺疾咳痰，亦可祛除粪便中的黏液或脓样便。 ● 医案二 方某，女，时年33岁。2008年11月12日初诊。5年前人流大出血诱发起病。下利黏液血便，日5～6次，便后腹痛，痛势绵绵，查肠镜诊断为溃疡性结肠炎慢性复发型。虽服用西药柳氮磺胺吡啶治疗，但病情反复发作并加重。近年来大便黏液脓血，白多赤少，日4～7次，脐周隐痛，伴午后低热，体温37.3℃～37.7℃，头昏乏力，目涩口干，关节不适，下肢重着，舌红少苔，脉细数。 诊断：（脾虚气血不足，脂膜内损，营卫不和型）慢性下利。 治则：益脾气，养脾阴，调和营卫。 方药：1、黄芪15g，山药20g，白术10g，白芍15g，五味子5g，麦冬15g，地榆15g，仙鹤草15g，陈皮6g，桔梗6g，荷叶15g，白薇10g，青蒿15g，百合30g，麦芽30g，甘草 5g。每日1剂，水煎分2次服。 ▲山药 2、黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，白及10g，白头翁30g，紫草30g，锡类散1.5g。每日1剂，浓煎成150ml，晚间保留灌肠。连续灌5天，停2天。如此循环。 二诊：治疗14天，症情明显改善，大便次数减少，日2～3次，夹少量血丝，偶尔脐腹隐痛，时有腹鸣，低热未发，舌质暗红、苔薄白，脉细小数。脾虚气阴不足，热入血分。治拟健脾益气养阴，凉血宁络。 处方：山药30g，白术10g，茯苓15g，白芍15g，麦冬15g，地榆15g，侧柏叶15g，仙鹤草15g，防风10g，白及10g，丹皮10g，赤小豆30g，当归10g，荆芥10g，紫草15g，焦楂曲（各）15g，谷芽30g，甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。 保留灌肠同上。 三诊：治疗7天，大便不实，日1～2次，未见黏液血丝，时夹不消化食物残渣，腹痛腹鸣未作，仍感头昏乏力，舌质淡红、苔薄白，脉细弱。脾虚气血不足。 方药：黄芪15g，党参15g，山药20g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，炒当归10g，白芍15g，阿胶珠15g，焦楂曲（各）15g，谷芽30g，甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。仍配合保留灌肠。 3个月后随访，症情平稳。 按：本案病起小产后，荣血不足，脾虚不运，脂膜内损，以致大便黏液及血，便次增多，气血不足，脐腹隐痛，便后不解。一年来体温偏高，神倦腰酸，头目昏晕，目涩口干，舌红少苔，脉细数，乃脾之气阴两虚，营卫不和所致。素体气血不足，低热为虚热，足太阴脾虚，故以补虚为主，重在益脾气养脾阴，调和营卫。 方中重用黄芪、山药、党参、白术、茯苓健脾益气，白芍、五味子、麦冬、百合、当归、阿胶等养阴养血。营主血，卫主气，调气血亦即和营血。地榆、仙鹤草、陈皮、桔梗、荷叶、白薇、青蒿等清肠止泻退热；丹皮、赤小豆、当归、荆芥等凉血宁络，白及护膜。下利日久，必致脾虚，常易及肝，肝气不调，气机不畅，易见腹痛，脐腹疼痛常属肝邪乘脾，故徐景藩常在方中加用白芍、防风。白芍用以抑肝舒挛定痛，而防风既能祛风，亦能胜湿，两药合用，刚柔并济，不论脾气虚，脾阴、脾阳虚而兼腹痛，痛甚欲便者，均可参用。 外用保留灌肠方是徐景藩的经验方，利于直达病所。方中石菖蒲芳香化湿，治泻甚良；地榆、黄柏、苦参清热；白及护膜宁络。配合口服用药，可以提高疗效。
▲黄柏 ● 医案三 张某，男，时年18岁。2009年11月18日初诊。诉下利赤白次多间作2年余。患者于2007年4月初发，下利脓血便，日5～6次，伴左下腹疼痛，神倦乏力，面色少华，形体消瘦，发病以来，体重下降十余千克，以致休学。舌淡红、苔薄白，根微腻，脉沉细不数。历经查治，诊为溃疡性结肠炎慢性复发型。2009年9月8日肠镜报告：肠腔出血、狭窄，病位在回盲末端及直肠。患者自幼易感外邪，平时常咳嗽少痰。 诊断：（肺脾两虚，脏毒痢疾，湿热蕴结，脂膜受损型）慢性下利。 治则：健脾养肺，清化湿热，兼以行瘀。 方药：1、山药30g，白术10g，黄芪15g，百合30g，玉竹15g，黄连2g，藿香10g，紫草 15g，丹皮10g，当归10g，赤芍10g，白芍15g，炮姜炭6g，阿胶珠15g，焦神曲15g，仙鹤草15g，合欢皮30g。水煎服，每日1剂，水煎分2次服。 2、黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，白及10g，白头翁30g，紫草30g，锡类散1.5g。每日1剂，浓煎成150ml，晚间保留灌肠，连续灌5天，停2天。如此循环。 3、灸治：气海、足三里、三阴交、命门等穴位。 二诊：治疗14天，舌白多黄少，舌淡红，脉细濡数。脾胃湿热未尽，湿重于热，濡则为脾气虚，数则为虚热，阴虚而生热，肠中有热。患者症状显著改善，唯腹痛未除，位于下脘，左上腹右下腹，涉及胃脾肝。患者面色白光白，耳廓前庭禀赋不足，因久利脾胃升降失常，水谷精微不足，以致气血亏虚。当前治法仍以健脾抑肝和胃，清化湿热。上方去百合、玉竹、丹皮、当归、赤芍、炮姜，加陈皮10g，半夏10g，薏苡仁30g，木香6g，鸡内金10g，丹参10g。每日１剂，水煎分2次服。同时配合保留灌肠和灸法。 三诊：治疗14天，腹痛已缓减，舌苔不腻，重在调补，补肾生髓化血，正气充旺，邪气自衰，扶正以祛邪。方药：黄芪15g，当归10g，山药30g，白术10g，茯苓15g，甘草3g，阿胶珠15g，紫河车15g，补骨脂6g，紫草10g，仙鹤草20g，黄连3g，薏苡仁30g，谷芽30g， 焦山楂15g，神曲15g。配合保留灌肠和灸法。 3个月后随访，症情稳定。 ▲黄芪 按：本案患者自幼体弱，易外感咳嗽，年未及冠，腹痛下利赤白，病已2年半。饮食水谷精微，不能充养肌肤，故形体偏瘦，面色萎黄无华，神倦乏力，舌淡红、苔薄白。素体肺气不足，肺与大肠相表里，主病虽为下利，乃肺脾两伤，脏毒痢疾，肝脾不和，肠府湿热内停，久病入络，脂络受损所致。 本案特点：1、病史不长，消瘦明显，神倦乏力，似虚劳，健脾重用怀山药，补脾气养脾阴，古方有薯蓣丸，以山药为君；黄芪、当归并用，含当归养血汤之意；黄连与阿胶并用，清肠腑之热，补营血之亏虚；古方脏连丸，方中就有黄连与阿胶；炮姜与白术并用，健脾温中；仙鹤草、丹皮、赤芍行其瘀血；紫草凉血止血，有助于溃疡愈合。2、禀赋不足，肺脾失养，不耐外邪，运化不力，饮食水谷不卫肌肤，故补益肺脾，固本之法获效。3、灸治气海、足三里、三阴交、命门，以健脾温肾，脾虚及肾，命火不足，火不暖土，影响气血生化功能。配合灸治可以缓解症状，提高和巩固疗效。 |
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