【原】倪海厦伤寒论笔记（二八五）辨阳明病脉证并治法/第255条辨/宜大承气汤

《伤寒论》第255条辨：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”

【原文解释】：腹部胀满持续不减，即使有时略有轻减，也是微不足道，应当治宜下法，可用大承气汤。

如果我们用大承气汤攻了，大便排出来了，但是，肚子还是照样胀满不舒服，只是说，比没有攻之前稍微好一点点，这说明这个病人的宿便很多，根本都没有排完，所以肚子还是胀满的，这个时候，张仲景说，还需要再攻下。

阳明燥矢，我们不知道寒热的时候，我们在临床上常常要辨寒热。因为病人不懂，当你问他小便是黄的还是清白的，回答你没有注意看；当你问他有不有口渴的时候，回答你说有时候口渴，有时候不渴；当你问他肚子痛不痛，回答你是有时候痛，有时候不痛。因为病人不知道我们需要什么信息，遇到这种情况，真的是很麻烦。

这时候，我们就会让病人伸出舌头出来看看，看到的舌头有点黄，但是又不是很干燥，这到底是寒还是热呢？这时候，我们就会问病人大便臭还是不臭，如果是臭就是热，不臭就是寒。这样也可判断寒热，那大便热臭，是非常的臭。

什么叫减不足言，肚子胀满，摸到燥屎了，大承气汤攻下去后，病人有舒服点，但是还是胀满，就是先前开的大承气汤太轻了，要开重一点，所以这条辨讲的就是大承气汤剂量不够，要再用大承气汤。

大承气汤是由大黄，芒硝，厚朴和枳实四味药组成。

大黄苦寒，泻热通便，又能活血，为君药，用四两，如果按每两15克算的话，相当于现在的60克。

芒硝咸寒，润燥软坚，协助大黄，峻下热结的力量增强，芒硝的用量3克到5克就可以了，为臣药，芒硝不要放在里面去与药一起煮，把芒硝化开与药水一起服下就好，或者药水煮好了冲芒硝服都可以。

厚朴、枳实行气散结，消痞除满，协助芒硝、大黄推荡积滞，共为佐药，这个厚朴在原文里面说是用半斤，过去的半斤是八两，如果按每两15克算的话，相当于现在的120克，还有这个枳实原文说用五枚，这五枚到底是多少呢？有人用五枚枳实称过，相当于20克。

这个大承气汤的配伍特点在于寒性泻下药配伍行气消滞药，使胃肠气机通畅，里热积滞得以速去，从而使津液得以保存，即所谓“釜底抽薪”，“急下存阴”。