 失眠的临床表现为在合适的时机和环境下，出现睡眠起始、睡眠时间、睡眠连续性或者睡眠质量障碍，且伴有日间功能损害。长期慢性失眠不仅会使患者的社会功能受损、生活质量下降，还会增加患其他疾病的风险。有学者以睡眠异常模式为核心症状，用五神藏理论对其进行定性定位，确定相应的核心病机、核心治法和核心方药，取得了较好的临床疗效。此法有助于简便且准确地识别失眠病机与证候，便于临床应用。 1 基于五神藏理论的睡眠生理机制 五神藏是中医认识人体生命活动的重要理论，该理论认为，人体的睡眠-觉醒规律是由五神藏来主导的，正如《医原·卫气行度》记载：“人之神，寐则栖肾，寤则栖心，将寐在脾，熟寐在肾，将寤在肝，正寤在心”。既往对五神藏理论的研究发现，五神藏具有丰富的神经心理学内涵，其中，肝魂主生，有启动、促进、提取、发散之意；心神主长，有外接、捕获和决策之能；脾意主化，能思虑、判断，有枢纽之机；肺魄主收，有抑制、约束和下敛之性；肾志主藏，有维持、储存、集中和保持之功。 不同五神藏的功能之间相辅相成，构成了“生长化收藏”的自组织系统。这一系统能较好地解释睡眠-觉醒活动的生理模式，具体如下：在人之将醒时，阴气渐弱而阳气渐盛，心肝为阳，肝魂先动，推动着感知、思维和判断等认知活动的启动，随后心神外接以捕获信息来统筹和维持觉醒状态。 随着日间活动的进行和昼夜节律的影响，心肝升散之性减弱，肺魄肃敛之力增强，促进睡眠的信息逐渐累积，其累积程度的确定由脾意来调节和判断，再上传于心神，由心神决策。在合适的环境和时机下，心神内收，牵动肝魂内息，以至于机体的感觉、知觉、思维等逐渐潜藏，为阳气渐弱而阴气渐盛，最后由肾志封藏之性主导，以保持睡眠的深度。 肾为水火之宅，内居元阴元阳，滋养和温煦五脏，五神得养，体能、精神渐复。再由肝魂先启，开始新的觉醒周期。据此可以解释随着年龄的增长，脏腑功能的衰退，老年人可因肾精亏虚、封藏之力不足、肝魂内息不宁，表现为入睡后觉醒时间及次数的增加。 另外，由于肝魂性动主升，其在睡眠状态下的内息，并非绝对的停止，而是相对于觉醒状态下活跃的相对静止。肝魂的这种暗动演绎可以整合肺魄的本能反应，却不受心神的捕获、脾意的判断整合和肾志的储存，此即为梦境。 2 基于睡眠异常模式的五神藏辨治思路 不同患者失眠的临床特征存在差异，从中医五神藏的角度理解，其背后的病理机制亦不同。依据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》，失眠患者的睡眠结构包括入睡困难和睡眠维持困难，睡眠维持困难又包括了睡眠轻浅和早醒。以“针对以核心症状为代表的核心病机确定核心方药”这一辨治体系为指导，在失眠患者睡眠结构异常的基础上，提出了以入睡困难、睡眠轻浅、早醒多梦三类睡眠异常模式为核心症状，以五神藏理论对其进行定性定位，并指导临床遣方用药。 1 以入睡困难为主的失眠 入睡困难一般是指入睡时间超过20～30 min。在五神藏辨治理论体系中，入睡即是“阳入于阴”的过程，包含了心神内敛、脾意调枢、肺魄敛降三个主要过程。当各种原因影响了心、脾、肺功能活动时，便可出现入睡困难。 精神科临床中的常见病位在心，证候类型涉及心血亏虚、阴虚火旺、心肾不交、湿热及瘀血内阻等，使得心神不安，内敛受阻，人体注意捕获和决策功能虚性亢进，多余信息进入意识，则见思虑无穷、辗转不安，进而入睡困难。临证见心血亏虚者以天王补心丹加减养血安神；阴虚火旺者以黄连阿胶汤加减养阴清热安神；心肾不交者以交泰丸加减交通心肾，或以封髓丹加减补肾敛阳、定志安眠；瘀血内阻者以血府逐瘀汤加减活血化瘀；湿热内阻者以柴胡三仁汤加减清热利湿。 尚可见病位在脾胃者，主以脾胃不和，中焦枢机不利，脾胃判断和决策失常，思绪过度，气机当升不升，当降不降，即胃不和则卧不安，临床辨治当理气和胃，以半夏白术天麻汤加减。 病位在肺者，主要为肺失宣降，抑制和敛降之功不足，不能应答脾意的转枢，以致各种认知功能潜降不力，治当理气宣肺、调升助降，以五磨饮子加减。 2 以睡眠轻浅为主的失眠 睡眠轻浅的临床特征为睡眠表浅，不能熟睡，处在一种似睡非睡，半睡半醒的状态。睡眠质量的评价主要是来自“阳入阴”的维持过程。在五神藏辨治理论体系中，睡眠维持动力以肾的封藏保持为主。 睡眠轻浅的常见病因主要为肾阴精不足或肾阳亏虚，使得肾志不藏，其注意力的警觉功能异常亢进，对外界和自身信息的排除功能异常，以至“阳入阴”的深度维持不够稳定，使得肝魂或心神频繁启动，治当益肾养志，以六味地黄丸加减；或温肾养志，以金匮肾气丸或封髓丹加减。 3 以早醒及多梦为主的失眠 早醒是以提前觉醒（通常指与预期时间或常时起床时间提前0.5~2 h，睡眠总时长＜6 h），且醒后难以再次入睡为主要表现。觉醒是阳气盛而阴气渐弱的结果。在五神藏辨治理论体系中，觉醒包含了肝魂启动、心神外接的过程。 在临床实际中，早醒的主要病位在肝，肝为刚脏，体阴用阳，肝魂异常亢进，可过早地提取信息进入心神，心神妄动，机体进入意识的知觉阈值下调或提前达到阈值，使“魂出于肝而游于外”，可出现早醒。 多梦是指睡眠不实，睡眠中乱梦纷纭的病症，正如《景岳全书》记载：“魂为言，如梦寐恍忽，变幻游行之境皆是也”。在五神藏辨治体系中，梦是一种隐性表达，是肝魂将知觉和行为经验重新编码、整合构成的对原始意象的补偿，故多梦的主要病位也在肝。 临床常见证候有肝郁化火、肝魂妄动者，治当疏肝泻火、调肝安魂，以丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤加减；痰火内扰、肝魂妄动者，治当清热化痰、除烦安魂，以温胆汤加减；肝血不足、虚魂而乱者，治当养血补肝，除烦安魂，以酸枣仁汤加减。 值得注意的是，上述失眠症的睡眠异常模式，虽可单一出现，但在临床中亦常合并出现，这体现了疾病的复杂性，也是临床辨治的难点，上述单一的辨治方法是整体辨治的基本思路。认为明确疾病的核心症状是发现疾病规律的重点，而抓住核心症状对应的核心病机是诊疗疾病的关键。在五神藏辨治体系中，五神藏既有独立的功能特性，又彼此相互影响，这也使得其构成的五神藏体系具有自组织性，分析和把握五神藏之间的关系，进而认识整个睡眠-觉醒节律，才能在临床治疗中更好地把握，这一点需要在临床中思考和体会。 3 典型病例 患者，女，44岁，家庭主妇，2019年3月21日初诊。主诉：失眠2个月。患者2个月前因与家人争吵出现失眠，入睡困难，约需1~2 h方可入睡，且眠浅易醒，醒后虽可入睡，但多梦纷纭，梦境表现多为与人争吵的画面，日间情绪低落，烦躁易急，记忆力减退。平素月经量少，脚凉，余无其他不适。舌质淡，舌体瘦，苔薄白不匀，脉弦细数。匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）得分为18分。 西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（肝郁脾虚证）；治以健脾理气，宁心疏肝；处方：太子参15 g，茯苓10 g，白术10 g，山药12 g，枸杞子15 g，当归10 g，北沙参12 g，百合10 g，夏枯草15 g，川芎6 g，女贞子12 g，佛手10 g，香橼10 g，神曲10 g。30剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。 2019年4月22日二诊：患者诉整体睡眠较前改善，可在30 min内入睡，思虑多梦较前减轻，但仍时有夜醒，PSQI得分为15分，脚凉改善，月经量较前增多，但时有白天胃胀、打嗝。舌质红，舌体瘦，苔薄白，脉弦细。处方以初诊方减当归、佛手、香橼，加陈皮9 g、枳实6 g、绿萼梅6 g、丹参6 g。30剂，煎服法同前。 2019年5月30日电话回访，患者诉服上方半月后已无夜醒，虽偶有思虑多梦，大多白天不记得梦境，PSQI得分10分，日间情绪正常。 按语 患者无业多年，居家照顾老小，平素思虑较多，耗气伤血，致心脾不足。再加遇事不顺，肝郁气滞，克脾扰心，以至脾意不藏，思虑加重，则心神不安，阳不入阴，见入睡困难。肝魂、心神妄动，虽内息而不宁，则睡眠轻浅，夜醒频繁；而梦多纷纭，也是肝魂内息不安，暗动演绎的结果。月经量少、脚部发凉，舌质淡，舌体瘦，苔薄白不匀，脉弦细数，皆是心脾气血亏虚，肝郁不疏的表现。 初诊方以太子参、茯苓、白术，取四君子汤之意，以健脾补气；佛手、香橼，疏肝理气，和胃降逆宽胸，可同时安抚肝魂、脾意和心神；夏枯草清火镇魂助眠；当归补血养心安神；少量川芎行气活血疏肝，开郁结之通路；北沙参、百合养阴清热，补肺养魄；枸杞子、女贞子滋补肝肾，养魂定志；山药可健脾、补肺、固肾，与枸杞子、女贞子配合一降一收一转枢，可助心神、肝魂内息；最后以神曲和胃调神。二诊时患者诸症减轻，气血有复，外加胃胀打嗝明显，以初诊方去当归、佛手、香橼，加绿萼梅、陈皮、枳实，以助脾胃升降；加丹参以入血分清心安神。本案以健脾疏肝、宁心安神为中心，兼顾调动肺、肾二脏的功能，动态、整体化地调整了睡眠-觉醒节律的自组织性，终以自身节律的恢复而收功。 认为失眠的病因病机与五神藏系统的失衡有关，掌握基于五神藏理论的睡眠异常模式，有利于简便、精准把握失眠的病性与病位。五神藏在睡眠-觉醒活动中具有不同的功能，任一功能活动异常都会破坏系统的平衡，出现连带反应，所以临床辨治时既要抓核心，又要顾兼症，进行整体调节。 请在医师指导下用药。 本文来源 李自艳，宁艳哲，王丹，贾竑晓.贾竑晓以五神藏理论结合睡眠异常模式辨治失眠经验.中医杂志,2023,64(3):236-239. |
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