陈大舜教授治疗不寐医案七则

高玉萍1，谢超明1，周德生2，3*，刘利娟1,3，李 中1,3，李 杰1

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙 410007；3.陈大舜全国名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙 410007）

〔摘要〕论文从七个不同病案论述陈大舜教授治疗不寐的临床诊治经验，其临床效果明显。七则医案：心火胃热，心肾不交致不寐,治以清热泻火，交通心肾，方用导赤散合交泰丸加减；肝阴亏虚，虚热内扰致不寐，治以柔肝凉血，清热除烦，方用酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减；胆胃不和，痰热上扰致不寐，治以清胆和胃，养血安神，方用黄连温胆汤合酸枣仁汤加减；肺阴虚兼痰瘀互结致不寐，治以养阴安神，化痰散瘀，方用沙参麦冬汤、半夏白术天麻汤合二至丸加减；肝郁化火，气滞血瘀致不寐，治以疏肝解郁，清热化瘀，方用丹栀逍遥散加减；气阴两虚，虚火上扰致不寐，治以养阴益胃，清热除烦，方用益胃汤合酸枣仁汤加减；脾肾两虚，虚火扰心致不寐，治以交通心肾，养心安神，方用交泰丸合黄连阿胶汤加减。

〔关键词〕不寐;脏腑论治;心肾不交;胆胃不和;肝郁气滞;气阴两虚；陈大舜

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐[1]。《素问·宣明五气》中记载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”不寐多由心、肝、脾、肺、肾的阴阳失调，气血失和，五脏病变以致心神失养或心神动扰，神不守舍而引起。不寐的病机关键在于阳阴不交，阴阳失调。《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐，阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也”。阴虚不纳阳，阳胜不得入阴皆可发不寐之症。

陈大舜教授，湖南中医药大学中医内科学教授、博士生导师，湖南省首批名中医，美国诺贝尔医学研究院院士。笔者跟随陈大舜教授门诊，见其从脏腑论治不寐，疗效明显。兹例举不寐验案七则。

1 验案举隅

1.1 导赤散合交泰丸加减治疗不寐案

吴某，女，57岁。2014年11月29日就诊。主诉：入睡困难、易醒加重1年。自诉近一年来，操劳家务，抚养幼儿，疲惫劳心。刻诊：入睡困难，易醒。口气臭秽，无口干口苦,纳可,小便可，但大便稀溏、费力、不顺畅。舌边尖质红，舌苔薄白，脉弦细略数。中医诊断：不寐。心火胃热，内扰心神，心肾不交证。治用：清热泻火，养心安神，交通心肾。方用导赤散合交泰丸加减：生地黄15 g，木通10 g，淡竹叶10 g，甘草 6 g，黄连 10 g，肉桂 2 g，酸枣仁 20 g，茯神15 g，柏子仁15 g，远志15 g，夜交藤20 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。药后患者睡眠质量明显改善，守方加减再进14剂而寐安。

按：患者长期疲倦劳心，情志抑郁化火，心火炽盛，内扰心神，神不守舍，则发失眠。舌边尖红当属心火有热。母病及子，心火导致胃热，胃热上冲则口气臭秽，《本草纲目·口舌》记载“口臭是胃火、食郁”。本案当属心火胃热作祟，《医宗金鉴·删补名医方论》曰“赤色属心，导赤者，导心经之热从小便而出……故名导赤散”。心与小肠相表里，方用导赤散，使心火下移于小肠，从小便导出，是其正治，且患者大便稀溏用导赤散也有“利小便以实大便”之意。因患者本以心火为主，兼有胃热，故只用一味黄连清胃热兼泻心火。黄连、肉桂组成交泰丸，交通心肾，交济水火。黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏下；寒热并用，如此水火既济。辅以酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神，全方清热与养心安神并举，共奏疗效。

1.2 酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减治疗不寐案

金某，男，61岁。2014年11月23日就诊。主诉：入睡困难，多梦2年余。去年曾有多发性腔隙性脑梗死病史，右侧肢体麻木不利，经治疗恢复。刻诊：入睡困难，梦多，口干，鼻出血，饮食二便可，舌苔薄白，脉弦带滑，陈述病情时声音语调亢奋，Bp：140/ 95 mmHg。中医诊断：不寐。肝阴亏虚，阳亢于上，虚热内扰证。治法：柔肝凉血，清热除烦。方用酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减：酸枣仁20 g，知母15 g，茯苓15 g，天麻10 g，钩藤15 g，川芎10 g，柏子仁15 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g，玄参15 g，黄连10 g，肉桂2 g，川牛膝15 g，牡丹皮10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。7剂药后症状基本控制，继续守原方21剂而告愈。

按：患者肝阴不足，阳亢于上，阳热之邪上扰头窍，遂鼻出血，口干，语声亢奋。肝阴不足，肝失所养，则魂不守舍，且阴虚生内热，虚热内扰，故虚烦失眠。肝藏魂，肝体阴用阳，若阴血不足，肝体虚，肝阳外浮，则魂不入肝而不寐。本案以酸枣仁汤加味养肝阴安神，清热除烦，治疗以阴虚为主的失眠，陈教授习惯用酸枣仁汤加减。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。如上方所示：以酸枣仁汤加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神；用天麻、钩藤，取天麻钩藤饮之意，平肝熄风，清热活血。天麻钩藤饮出自胡光慈的《中医内科杂病症治新义》“治高血压头痛、眩晕、失眠”；黄连、肉桂组成交泰丸用以交通心肾，水火既济；本案除失眠外还一突出症状为鼻出血，其发病机制为肝火侮肺金，遂加强泻肝凉血之品，加玄参滋肾水补肝阴，又凉血止鼻出血；牡丹皮清肝经热，亦止鼻血；川牛膝引血下行。全方平肝潜阳，止血安神，以治失眠。

1.3 黄连温胆汤合酸枣仁汤加减治疗不寐案

易某，男，53岁。2014年9月20日就诊。主诉：入睡困难、易醒难于再次入睡半年余。半年前因摔伤而加重失眠症状。刻诊：入睡困难、易醒，常惶恐不安，偶有口干口苦，纳食尚可，二便调。舌苔薄微黄，脉弦带滑。中医诊断：不寐。胆胃不和，痰热上扰证。治法：清胆和胃，养血安神，清热化痰除烦。方用黄连温胆汤合酸枣仁汤加减：黄连10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯神 20 g，酸枣仁15 g，知母15 g，川芎10 g，甘草5 g，石菖蒲15 g，合欢皮15 g，柴胡10 g，黄芩10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。病情改善，续服枣仁安神胶囊1月。

按：胆为清静之府，喜疏泄升发而恶抑郁。胆不和则易气郁生热，炼液成痰，痰随气升，痰热内伏，阳不入阴，则虚烦不得眠；痰热上扰，心神不宁，则惊悸不安，睡眠中易醒。其苔薄微黄，脉弦带滑均为痰热之征象，宜用温胆汤一方，《集验方》中最早提到此方，“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”，方中半夏为君药，燥湿化痰，和胃降逆，使气降则痰降；竹茹为臣药，清热化痰；君臣相伍，倍增化痰除烦之功效；配伍陈皮、枳壳、茯苓理气化痰、宁心安神，全方温凉兼顾。方中融入酸枣仁汤，以治虚烦不眠之症，重在养血安神、清热除烦，虚热清则夜寐安宁。理气药物的配伍，使得痰热清，胆胃和，则虚烦自除。

1.4 沙参麦冬汤合二至丸加减治疗不寐案

黄某，女，54岁。2014年12月20日就诊。主诉：入睡困难1月余。患者近期失眠，昏沉欲寐但难以入睡。曾做过乳腺癌切除术，术后一直感觉体质虚弱，皮肤有干枯感。刻诊：入睡困难，神疲乏力，口干、咽喉干，胸闷，时时欲舒展胸廓。二便可，舌苔薄黄，脉细弦。中医诊断：不寐。肺阴虚兼痰瘀互结证。治法：养阴安神，化痰散瘀。方用沙参麦冬汤合半夏白术天麻汤合二至丸加减：南沙参15 g，麦冬10 g，法半夏15 g，白术10 g，天麻10 g，石斛15 g，女贞子 15 g，墨旱莲 15 g，木香 6 g，丹参 10 g，佛手10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，砂仁5 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。告愈。

按：肺阴不足，不能养魄，魄失所养，不能安舍于肺而失眠。患者皮肤干枯、口干、咽喉干，为肺阴虚之征，《素问·五脏别论》记载：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮”。乳腺癌术后恐有留痰瘀之弊，瘀久化热，痰浊上扰，血热扰心，又热邪灼阴而心神不宁，出现失眠。足厥阴肝经布胸胁绕乳头而行，痰瘀阻滞于乳房，肝经气机运行不畅，肝郁气滞则胸闷，时时欲舒展胸廓，脉细弦，故治以养阴清热，化痰散瘀，疏肝理气。取沙参麦冬汤之意加石斛、二至丸养肺阴清热，取半夏白术天麻汤之意加丹参、银杏叶，化痰瘀，辅以柴胡、黄芩、木香、砂仁、佛手，疏肝解郁理气。本案的特色在于从肺论治失眠，大多医家治疗失眠多从心肝肾入手，本案却从肺脏入手。不仅心主神的功能失调能导致失眠，其他四脏同样也可以，《素问·宣明五气》记载：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，五脏的生理活动与精神情志密切相关，五脏功能失调导致精神情志失常，继而导致不寐的发生[2-3]。肺脏的病变也可以引起其他脏器的病变，最终可导致阴阳失调，阴阳不交。本案充分体现了五脏相关理论和中医整体观念。

1.5 丹栀逍遥散加减治疗不寐案

唐某，女，43岁。2014年11月16日就诊，主诉：入睡困难，多梦3月余。3个月前，因家中纠纷而情志不舒遂发此疾。刻诊：入睡困难，多梦，易烦躁，神疲乏力，嗳气，健忘，口干目干,大便溏。月经量少，色黯，夹有瘀块。舌苔薄，舌边有齿印，脉弦细。中医诊断：不寐。肝郁化火，脾失健运，气滞血瘀证。治法：疏肝解郁，清热化瘀。方用丹栀逍遥散加减：牡丹皮10 g，栀子10 g，当归 10 g，赤芍 15 g，白芍15 g，陈皮 15 g，柴胡 10 g，茯苓 10 g，白术 10 g，薄荷6 g，丹参15 g，藿梗10 g，苏梗10 g，枳壳10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。11月29日二诊：服药后睡眠改善，黄褐斑减少，仍有口干目干，有时盗汗。原方去陈皮、枳壳，加麦冬10 g，石斛15 g。14剂，告愈。

按：神疲乏力乃脾虚的表现，嗳气是肝郁的表现，肝喜调达而恶抑郁，患者由于情志不舒，肝郁气滞，气行不利，郁久化火，故时而烦躁时而郁闷、嗳气，久之，肝火内灼，累及脾胃，肝木横克脾土，至脾气虚弱，进而伤及心血，心神失养，发为失眠、健忘。舌边有齿印为脾虚表现，脾气壅滞，失于健运，则神疲乏力，大便溏泻，不能化生气血来补给心肝。如此反复，每因情志不舒而诱发，病情逐日加重，肝郁气滞，气机郁滞不能推动血行而致血瘀；气血瘀滞，化源不足，则月经量少，色黯，夹瘀块。舌脉为气滞脾虚之佐。故一诊治疗时以丹栀逍遥散加减。丹栀逍遥散具有疏肝健脾，清热养血功效。上方用丹栀逍遥散加用赤芍、丹参，活血化瘀兼清热；加陈皮、藿梗、苏梗、枳壳，加强疏肝理气之效，藿梗、苏梗取自陈教授自拟二梗二仁汤之意，具有舒畅气机，调神解郁之功效。白芍、赤芍同时应用也是陈教授的用药习惯，赤芍散邪行血，白芍敛营益阴，赤芍白芍配合应用能起到较好的临床疗效。本案药中病机，确有效果。二诊时，气滞缓解遂减两味理气药，阴虚盗汗，加麦冬、石斛以养阴除烦，继续巩固疗效。

1.6 益胃汤合酸枣仁汤加减治疗不寐案

李某，男，70岁。2016年11月01日就诊，主诉：睡中易醒1年余。刻诊：夜间易醒，醒后自感口干，喜饮冷水，神疲乏力，纳食欠佳，大便1次，小便微难，舌苔薄微黄，脉弦滑。中医诊断：不寐。气阴亏虚，虚火上扰证。治法养阴益胃，清热除烦，安神定志。方用益胃汤加减：南沙参15 g，北沙参15 g，黄精15 g，玉竹15 g，石斛 10 g，酸枣仁 20 g，知母 15 g，茯神15 g，川芎10 g，合欢皮15 g，远志10 g，柏子仁15 g，夜交藤15 g，厚朴10 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。2016-11-15复诊，效不更方，守原方续进，又14剂而安。

按：患者年老，先天之本亏虚不足，不能滋养脾胃。脾胃失其濡养，升降失常，痰湿内生，则胃失和降，“胃不和则卧不安”故而失眠。脾胃失和，则气血匮乏，出现神疲乏力，纳食欠佳。阴虚生内热，热灼津液，则口干，喜饮冷水。舌苔薄微黄，脉弦滑，亦为气阴亏虚之象。陈教授化裁益胃汤方，方中重用沙参、玉竹，养阴生津，加黄精，增强补气养阴、健脾之效。方中合用酸枣仁汤，除虚烦之热。石斛入胃经，乃甘寒之品，加强益胃生津、滋阴清热之效。陈教授认为，年老患者，气阴两虚，需滋胃阴，养肝阴，考虑燥湿伤阴，阴伤日久，故以补阴为主再化内湿。

1.7 交泰丸合黄连阿胶汤加减治疗不寐案

马某，女，60岁。2014年11月15日来诊。主诉：入睡困难十余年。自诉入睡困难，自服安定两片半，症状未见改善。有类风湿病史，冬季手脚冰冷。刻诊：神疲倦怠，纳呆，常感口干舌燥；吃热食物即感牙痛，小便可，大便干燥。舌质红，边生白斑点，舌苔薄黄，脉细数。中医诊断：不寐。脾肾两虚，心肾不交，虚火扰心证。治法：益气养阴，交通心肾，通腑泄热，养心安神。方用交泰丸合黄连阿胶汤加减：黄连10 g，肉桂粉2 g，阿胶10 g，黄芪15 g，知母15 g，茯神15 g，川芎10 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g，合欢皮15 g，炙甘草5 g，熟大黄5 g，夜交藤20 g，黄精15 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。二诊时，症状稍好转，守原方继续服用28剂基本控制。

按：《灵枢·经脉》云“肾足少阴之脉……其直者……循喉咙，挟舌本”，肾阴虚则肾精不能循经上滋口舌，致虚火上炎，灼伤津液，故见口干舌燥，牙龈不受热食，大便干燥，舌质红，边生白斑点，苔薄黄。肾水不足，心火失济，心神失养，失治误治，贻误病情，遂多年失眠不愈。脾气虚则神疲倦怠，手脚冰凉，纳呆。方中黄连和肉桂组成交泰丸。交泰丸适用于心肾不交、夜寐不宁等症。心为阳，属火，居上焦；肾为阴，属水，居下焦，两脏之间有着密切的关系，必须相互交通[4-5]。《备急千金要方·房中补益论》中提到：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。由于心阳(即心火)下降而交于肾阴，肾阴(即肾水)上升而济于心阳，从而使心肾两脏的阴阳、水火、升降关系处于平衡、相济、协调状态，以维持人体正常的生命活动[6]。升降失常，水火不济，心肾不交则失眠；黄连、阿胶是取黄连阿胶汤之意，黄连味苦入心，性凉解热，重用之以解心中发烦，阿胶其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水。《伤寒论》第303条记载：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。黄连阿胶汤主治少阴病之阴虚火旺不寐，少阴属心肾，心属火，肾属水，肾水亏虚，不能上济于心，心火辅以黄精补气养阴，益肾水；交通心肾，使水火既济；黄芪善入脾胃，为补中益气之要药。本案妙在熟大黄的应用，熟大黄泻下力缓但效果持久，通腑泻浊，导热下行。全方交通心肾，益气养阴，泻热通腑并施，以达养心安神之效。

2 结语

陈教授基于五脏的生理活动与精神情志密切相关，五脏功能失调导致精神情志失常，继而导致不寐。陈教授指出任何局部的病变，均可视为整体病变[7]，故而辨证论治从整体出发，抓住主诉，辨别主病主症，抓住关键症候，不可面面俱到，从脏腑病机论治不寐。临床选方用药，用名方经方加减；所用药味不多，剂量较轻；避免使用性味峻猛之药；主张中病即止，不可盲目服药伤及正气，提倡生活调理和情绪疏导，故能取得良好疗效。

参考文献：

[1]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社, 2012:94.

[2]赵以兰,彭晓虹,胡幼平.针灸治疗失眠处方选穴规律探讨[J].中医外治杂志,2014,23(4):57-58.

[3]刘 杏,程丑夫,金朝晖.程丑夫教授运用黄连温胆汤经验举隅[J].湖南中医药大学学报,2014,34(10):24-26.

[4]曾庆成.交泰丸治疗心肾不交病症浅识[J].湖北中医杂志,1999,21 (7):38.

[5]李 涵,杜金行,任兴联.浅谈广义“心肾不交”的分型论治[J].中华中医药杂志(原中国医药学报),2011,26(12):2797-2799.

[6]朱月玲,朱文佳.夏永良治疗失眠临证医案举隅[J].江西中医学院学报,2013,25(2):18-20.

[7]胡方林,唐现莉,刘仙菊.湖湘当代名医医案精华第三辑·陈大舜医案精华[M].北京：人民卫生出版社,2016:3.转自《湖南中医药大学学报》 2017年第5期 P507-510页

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