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1）病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。本条从腹满来辨虚实。腹满按之不痛，往往是脾胃虚寒，运化无力，这时宜塞因塞用。如果是腹满，按之很痛，拒按，说明是实证，可以攻下。实证患者舌苔黄说明有里热，有宿食积滞，可以用承气汤类攻下。 2）腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。腹部胀满，按之不痛，有时减轻，有时发作，这是脾脏虚寒的缘故，脏寒生满病，可以用温脾药物治疗，如理中汤。 3）病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利下不止者，死。病人的面色枯黄黯淡无神，即失神，预后差。躁而不渴，说明体内没有热，但病人烦躁不安，体内阳气不足，阴寒内盛所致。本病复杂在胸中寒实而利下不止，胃中有寒实内积，又有阳虚下利，寒实要攻下，阳虚下利要温阳止泻，攻下则下利更甚，止泻则寒实更甚，这个情况属邪盛正虚，加上失神，故仲景谓此为死证。 4）夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。脐周属脾所主。体质弱的人感受风寒邪气，影响到脾胃功能，造成脾的运化功能失常，导致大便不通，出现绕脐痛。误下后，胃气与苦寒药物相抗衡，如果胃气强盛，就能承受攻下药物的损伤，而不致发病。如果胃气弱，不能承受攻下药物的损伤，就变成了痞证，可以用半夏泻心汤治疗。 5）病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。本条最主要的症状是腹满，又有发热，时间比较长，脉浮主表，数主热，说明还有表证未解。饮食正常，说明病位在肠，不在胃，以方测证，还有大便不通症状。故重用厚朴半斤除胀满，枳实下气，大黄通下。又有发热脉浮数等表证，故用桂枝汤去芍药解表。因为腹满而不痛，故去芍药。本方表里双解，是厚朴三物汤合桂枝汤的加减。 6）腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。脾肾阴寒之气较重，腹中肠鸣辘辘，腹痛剧烈，这是因为阴寒邪气入腹，寒热交争所致。脾肾阴寒之气上逆，不仅腹痛，还出现了胸胁逆满、呕吐。用附子温阳散寒，解“腹中寒气”。半夏降逆下气止呕吐。甘草大枣缓急止痛。甘草大枣粳米调和诸药，解附子、半夏毒性，且能补脾胃之气。 7）痛而闭者，厚朴三物汤主之。腹痛并且大便闭结不通，用厚朴三物汤。重用厚朴8两，枳实5枚，说明本病主要以气闭为主，不是以热结为主。关键在于行气通便，促进肠蠕动，使大便畅通。我的临床经验就是腹痛、大便不通，而舌苔不黄燥，说明里热不重，这时重用厚朴行气为主，方简效捷。 8）按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。心下实际上是剑突下偏左或偏右的位置，是胆、胰腺的位置。心下部位胀满疼痛，拒按，呕吐不止，大便不通，常见急性胆囊炎、急性胰腺炎。这个属于少阳阳明并病，少阳是胆，阳明是胃大肠，舒畅少阳之气，排出阳明积滞，心下满痛就能缓解，故用大柴胡汤。这是实证，故在小柴胡汤的基础上去人参、甘草。本病有实、有满、有痛，故加大黄泻实，枳实消除胀满，芍药缓急止痛。大柴胡汤中增加生姜量（5两）以止呕。 |
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