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了解陷阱，才能避免误入以及由此带来的漏诊、过诊或误诊。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们今天为大家介绍【可能会过诊断为恶性的病种】——伴黏液样基质的乳腺良性病变、梭形细胞/间质性病变。  乳腺纤维腺瘤常见，且一般粗针穿刺活检中很容易做出诊断。罕见情况下，纤维腺瘤可伴显著黏液样基质并散在腺性成分，此时可类似产基质的癌。了解这一陷阱并结合影像学所见，可避免误诊。 多形性腺瘤罕见发生于乳腺，但粗针穿刺活检中因有显著黏液样间质、其中有轻度非典型的上皮且免疫组化表达基底细胞型CK、激素受体阴性，可导致诊断困难。 乳腺的良性梭形细胞病变包括诸多情况，部分可能会出现形态学让人担心的表现，并可能误判为恶性病变、尤其粗针穿刺活检中。对于所有的乳腺病变来说，了解临床病史（包括症状持续的时间、影像学所见、在乳腺内的精确位置）并结合HE形态评估和免疫组化结果，都有助于避免误诊。本文原作者建议，将乳腺梭形细胞病变分为“良性表现”和“恶性表现”两种，并提倡对有恶性表现的良性病变进行全面鉴别诊断和考虑；反之亦然，详见后续可能会误判为良性的恶性病变。 尽管良性乳腺梭形病变可能会误判为恶性的情况少见，但在下述病种相对常见：瘢痕，纤维瘤病，结节性筋膜炎，肌纤维母细胞瘤，富于细胞的假血管瘤样间质增生。其他罕见的良性乳腺梭形细胞病变还有：炎性肌纤维母细胞肿瘤，孤立性纤维性肿瘤，梭形细胞脂肪瘤，良性平滑肌瘤和神经肿瘤，梭形细胞亚型的腺肌上皮瘤，富于细胞的硬化性腺病，肌性错构瘤。 （1）瘢痕 乳腺粗针穿刺活检中常见瘢痕组织，多为对钙化或肿物性病变评估时遇到。有些患者可能会有同侧乳腺手术或创伤病史，也有人并无相关病史。总之，评估乳腺梭形细胞病变时一定要牢记瘢痕可能。新鲜瘢痕可能会表现为活性极强的纤维母细胞增生，伴核分裂活性，即最旺盛的时期，这种情况下可能会命名为术后梭形细胞结节。了解相关临床病史并寻找伴随改变有助于明确诊断，后者如含铁血黄素沉积、泡沫样巨噬细胞、脂肪坏死、异物巨细胞。瘢痕组织可表达SMA，但CK、p63、CD34和β-catenin为阴性。  图6.（A）梭形细胞增生伴含铁血黄素沉积；（B）伴脂肪坏死；这些特征都支持瘢痕的诊断。 （2）纤维瘤病 乳腺纤维瘤病罕见，形态学与纤维瘤病样化生性癌有显著相似性。这两种病变边界都呈浸润性，周围有陷入的脂肪组织及淋巴细胞浸润。纤维瘤病中的细胞并无细胞学非典型，核分裂难以查见。该病变可局部复发，但一般随访即可。免疫组化β-catenin呈细胞核着色，SMA呈胞质着色，是其特点；CK、p63和CD34一般为阴性。  图7.纤维瘤病：HE切片中表现为形态温和的梭形细胞增生，免疫组化β-catenin呈细胞核着色。 （3）结节性筋膜炎 结节性筋膜炎发生于乳腺也并不常见，可能会有迅速生长的病史，但一般为自限性疾病。病变中的纤维母细胞呈星型，形态相对温和，并呈羽毛状排列。基质可为黏液样或胶原性，且有外渗的红细胞。部分病变细胞丰富，核分裂常见，此时可能会误判为恶性。了解这一病种，并结合临床病史、组织学并无异常核分裂，有助于避免误诊。结节性筋膜炎中的细胞可表达SMA，CK和p63为阴性。  图8.结节性筋膜炎，HE切片中表现为富于细胞的梭形细胞增生，细胞为相对温和表现的纤维母细胞，并伴部分外渗的红细胞。 （4）富于细胞的假血管瘤样间质增生 假血管瘤样间质增生富于细胞时，因为存在相互沟通的假血管样腔隙，因此可能会误判为血管肉瘤。该病变中的管腔衬覆形态相对温和的梭形肌纤维母细胞，且其中并无红细胞，这一点可提醒病理医师不要误判。衬覆的细胞为CD34阳性、PR阳性，且可能表达actin和desmin，其他血管标记为阴性。  图9.假血管瘤样间质增生。 （5）肌纤维母细胞瘤 乳腺肌纤维母细胞瘤可类似梭形细胞型化生性癌。该病变影像学上一般境界清楚，且HE切片中的石棉样纤维、散在脂肪细胞，均有助于病理医师得出明确诊断。免疫组化方面，肌纤维母细胞瘤除表达ER外，CD34、SMA、desmin一般均为阳性，CK和p63为阴性。如前所述，上皮亚型的肌纤维母细胞瘤可类似浸润性小叶癌，ER阳性更是进一步提高了做出假阳性诊断的可能。  图10.上皮样肌纤维母细胞瘤，形态学可类似浸润性小叶癌，免疫组化可表达ER（B）；肌纤维母细胞瘤表达CD34（C）。 |
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