乳腺良性梭形细胞病变（SCLs）包括多种情况，其中一些在组织学上的表现可能值得警惕，特别是在CNB上，有可能被误诊为恶性。对于所有的乳腺梭形细胞病变，了解临床病史，包括症状持续时间、影像学表现、病变的精确位置，以及对HE和IHC表现的评估，可有助于避免误诊。虽然相对少见，但有可能误诊为恶性的良性乳腺SCL，包括瘢痕、纤维瘤病、结节性筋膜炎、肌纤维母细胞瘤和假血管瘤样间质增生。罕见的良性乳腺SCL包括炎性肌纤维母细胞瘤、孤立性纤维性瘤、梭形细胞脂肪瘤、良性平滑肌瘤和神经源性肿瘤、腺肌上皮瘤的梭形细胞变异、细胞性硬化性腺病和肌样错构瘤。
CNB常出现瘢痕组织，常用于评估钙化或肿块性质。部分患者既往有同侧乳房手术史或乳房外伤史，其他患者可没有任何已知的相关病史，在诊断乳腺SCL时应始终牢记瘢痕。新瘢痕可表现为非常活跃、具有有丝分裂活性的纤维母细胞的增殖，在其最活跃的阶段，可以被诊断为术后梭形细胞结节。了解任何有关的临床病史和寻找伴随的变化，例如含铁血黄素沉积、泡沫巨噬细胞、脂肪坏死和异物巨细胞将有助于诊断（图6）。瘢痕组织不表达平滑肌肌动蛋白、CKs、p63、CD34和β-catenin。图6 （A）梭形细胞增值与含铁血黄素沉积， （B）相关性脂肪坏死。 纤维瘤病是一种罕见的乳腺病变，与纤维瘤病样MBC有明显的形态学相似性（下文讨论）。两种病变均倾向于浸润性轮廓，周围有脂肪和淋巴细胞浸润。纤维瘤病的细胞缺乏细胞异型性，有丝分裂难以识别（图7A）。这种病变可局部复发，但常通过随访来处理。β-catenin核染色（图7B）和平滑肌肌动蛋白（SMA）胞质染色为特征IHC。CK、P63和CD34通常是阴性的。图7 纤维瘤病（A）HE染色显示梭形细胞增值， （B）纤维瘤病的β-catenin染色。 结节性筋膜炎也是一种罕见的良性乳腺SCL，临床特征表现为快速生长，常有自限性。纤维母细胞具有典型的星状结构，具有相对温和的外观和羽毛状生长模式。间质为黏液样或胶原样，并含有渗出的红细胞（图8）。图8 结节性筋膜炎，HE染色显示由纤维 母细胞组成的梭形细胞增值，外观相对 温和，并伴有红细胞渗出。 有些病变高度富于细胞性，常发生有丝分裂，可能过度诊断为恶性肿瘤。对病变的认识，包括临床病史的了解，以及对异常有丝分裂缺失的认识，将有助于避免这种诊断缺陷。结节性筋膜炎SMA可阳性，CK和p63阴性。细胞性假血管瘤样间质增生（PASH）可能由于假血管通道的相互连接而被误认为是血管肉瘤。这些通道由相对温和的梭形肌纤维母细胞组成，并且不包含红细胞（图9），这可以提醒病理学家做出正确的诊断。内衬细胞CD34和PR阳性，可表达肌动蛋白和结蛋白，其他血管标记物均为阴性。乳腺肌纤维母细胞瘤可能类似梭形细胞MBC。在影像学上，病变通常边界清楚，HE上识别类淀粉样纤维和脂肪细胞有助于病理学家正确的结果。除了ER阳性，肌纤维母细胞瘤呈典型的CD34、SMA和Desmin阳性，CKs和p63阴性。如前所述，肌纤维母细胞瘤的上皮样亚型可能类似于ILC，由于ER阳性，有可能导致假阳性诊断（图10）。图10 （A）上皮样肌纤维母细胞瘤 可能模仿ILC，（B）肌纤维母细胞 瘤细胞表达ER，（C）CD34阳性。 乳腺嗜酸性病变的鉴别诊断，如组织细胞炎症与大汗腺癌、颗粒细胞瘤与嗜酸细胞癌。旺炽组织细胞炎症可由导管破裂或囊肿引起，或继发于以前乳腺手术。组织学上，类似于大汗腺癌，特别是在CNB标本上，伴随改变如囊肿和纤维反应有助于正确诊断（图11）。组织细胞CD68阳性，CK阴性。图11 （A）组织细胞炎症，可类似于B和C中 显示的组织细胞样癌。 颗粒细胞瘤是一种罕见的、一般为良性的乳腺肿瘤，通常发生在女性，具有浸润性生长模式，临床和组织学上可能与IC相似。肿瘤由圆形到多边形细胞组成，由于溶酶体的集聚，胞质丰富，呈嗜酸性颗粒状，类似大汗腺癌。可累及神经周围和血管周，位于真皮层的病变可能与被覆上皮的假上皮瘤样增生有关，进一步导致误诊可能。正确诊断的线索包括识别小的、位于中心深染的细胞核，罕见有丝分裂和模糊细胞边界，病变细胞S100强阳性，CD68和NSE阳性。CKs、melan-A和HMB45均为阴性，可以将该肿瘤与癌和黑色素瘤鉴别开来（图12）。乳腺组织中上皮细胞移位发生在诊断性穿刺术后。如上所述，这种情况最常见于乳头状病变，但有报道，也可见于男性乳腺发育症的抽脂术后、放射状瘢痕活检术后、原位管癌和IC。虽然移位的上皮在细胞学上无明显异常，但它们存在于缺乏MEC层的乳腺组织、间质或血管腔内，可能过度诊断为IC。恶性肿瘤中上皮细胞移位可能会影响评估肿瘤/病变的大小和边缘状态，并导致淋巴血管侵犯（图13）和IC的过度诊断，特别是在DCIS中。IHC不能区分移位的上皮细胞和IC灶，因为它们通常没有MEC层。了解既往穿刺史，和伴随的组织学变化，包括出血、肉芽组织、急慢性炎症，以及脂肪坏死（空泡化和含铁血黄素的巨噬细胞的聚集），有助于正确诊断上皮细胞移位。穿刺手术和手术切除之间的时间间隔也应被考虑。图13 （A）上皮细胞移位可能模拟 IC（HE染色），（B）良性导管内 乳头状瘤中淋巴管腔隙内的上皮移位。 相反，包裹性乳头状癌的早期浸润灶可伴退行性间质改变，造成上皮细胞移位的印象，其特征包括早期浸润的多灶性间质改变。后者被认为是由于囊性乳头状结构的反复破裂，而不是继发于诊断性穿刺过程（通常是局部和线性）。据最近的报道，与穿刺手术无关的人为移位DCIS（ADDCIS）可能继发于乳腺标本的机械挤压，导致IC的过度诊断。Shabihkhani等人发现了16例与针道改变无关的ADDCIS，需明确有无IC。大多数病例发生在肿瘤切除标本，病灶大小1～5mm，累及乳腺间质，非小叶分布。所有大于4mm的病灶均显示线性位移模式，这是一个有用的诊断标准，染色质淡染和间质反应的缺失也是有用的指征。与穿刺术上皮移位相似，MEC IHC均为阴性。在随访的患者中没有发现转移的病例，这支持了ADDCIS,而不是IC。胶原小球病是一种相对罕见的良性病变，其特征是在基底膜、肌上皮和导管上皮周围见少细胞、嗜酸或嗜碱性基质沉积。胶原小球病可能与LCIS产生“碰撞”，被误认为低级别DCIS。两种病变的特征是细胞核均一的小细胞和圆孔间隙。识别间隙内的嗜酸性基底膜样物或嗜碱性黏液样物质，观察筛状间隙周围无极性上皮细胞，并注意到增殖细胞失黏附和胞质内空泡，这些是做出这一诊断需要考虑的。认识到这一病变后，可使用IHC进一步明确活检结果，避免误诊为低级别DCIS。LCIS细胞通常是E-钙黏蛋白阴性，而DCIS细胞E-钙黏蛋白阳性。MEC IHC将显示胶原小球病周围的MEC，而DCIS的筛状空间没有MEC排列（图14）。由于基底膜样物质的存在，胶原小球形病也可能类似腺样囊性癌，胶原小球病很少形成肿块，表现出典型的c-kit（CD117）阴性，与腺样囊性癌相反。图14 （A）LCIS累及胶原小球病（HE染色）。 （B）E-钙粘蛋白在LCIS中阴性。 泌乳改变可以是旺炽性的，伴有明显核变化，包括核增大、多形性和鞋钉外观，这可能误诊为扁平或高分泌型DCIS（图15）。DCIS的诊断应局限于结构异型性的病例，包括筛状、实性或微乳头状生长模式，以及明确的中央（粉刺型）坏死或HER2 IHC阳性（IHC评分3 ）。P53表达和/或高Ki67评分也有利于DCIS的诊断。图15 泌乳改变 （A）泌乳改变（HE染色）， （B、C）泌乳改变磷酸钙的沉积。 高分泌性甲状腺样腺病是最近被鉴别出的一种罕见病变，由多个大小不等的扩张腺体组成，保留了小叶结构，而且含有致密嗜酸性胶样分泌物（淀粉酶PAS阳性）。腺上皮ER阴性，且被致密的基底膜包围，外周MEC缺失。上皮细胞不显示细胞异型性或有丝分裂活性，如果存在，应考虑IC的可能。高分泌性甲状腺样腺病更可能是偶然发现，临床或影像学无异常。腋窝淋巴结异位乳腺组织的存在可能被误认为淋巴结转移，特别是在乳腺组织显示增生性改变。Quinn C, Maguire A, Rakha E. Pitfalls in breast pathology. Histopathology. 2023 Jan;82(1):140-161. doi: 10.1111/his.14799. PMID: 36482276.
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