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患者信息 姓名：王某 性别：女 年龄：40岁 就诊时间：2019/05/24 望诊：形体稍胖，面色淡黄，神情尚平; 闻诊：语声细缓； 病情信息收集 1.主诉： 起则头晕2-3周； 2.现病史： 近2-3周来，起则发头晕，天旋地转，转动脖子则头晕，晕时无呕吐，有左侧脖子痛，局部捻之痛，变天无反应，平时无头痛，头不怕冷不怕风；上班久视电脑多，胳膊劳累易发酸；近2-3周人疲劳困倦思睡； 3.一般情况： 吃饭、睡觉尚可；大便数日一解，并不干；人怕冷，脚冷为主； 4.既往史： 2年前发过头晕，吃中药缓解，方子具体不详; 5.体征： 望诊：形体稍胖，面色淡黄，神情尚平; 闻诊：语声细缓； 舌象：舌质淡红苔淡白中间稍厚； 脉象：脉细缓，右稍弦右寸微浮，左脉偏软偏沉； 提示
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于文后留言。 病象分析 1.现病史： 近2-3周来起则发头晕——脑需清阳温煦才能清明，清阳上升的通道受阻或者清阳无力上达； 天旋地转——风扰； 转动脖子则头晕——局部有阻滞； 晕时无呕吐——有余之邪不多； 有左侧脖子痛，局部捻之痛——局部痰阻，痰局限性； 变天无反应，头不怕冷不怕风——非外在风湿； 平时无头痛——非脑窍局部病变，外寒不多 上班久视电脑多，胳膊劳累易发酸 ——久视伤血，血显不足，不能濡养筋脉； 近2-3周人疲劳——气不振，或实或虚 困倦思睡——清阳不得上走，或阴邪阻滞清阳上升或气血不足，不得上升； 2.一般情况： 吃饭、睡觉尚可——胃气未受影响；血分影响不大； 大便数日一解，并不干——非热结所致，因腑气不得顺降，或脾湿不运或胆气不疏泄肠； 人怕冷，脚冷为主——湿性趋下，湿邪阻遏，卫阳未能敷布全身； 3.既往史： 2年前发过头晕，吃中药缓解——此次头晕与体质有关，或虚气血不足，或实痰湿； 4.体征： 望诊：形体稍胖——痰体，痰停少阳膜腠； 面色淡黄——淡为不足； 闻诊：语声细——血不足，不能充盈； 缓——湿性缓，有湿； 舌象：舌质淡红苔淡白中间稍厚——痰湿熏蒸于舌面； 脉象：脉细——脉管充盈不够，血不足； 缓——湿邪； 右稍弦——气机阻滞； 右寸微浮——上部留邪或有表证； 左脉偏软——气不振，虚或为邪气所困； 偏沉——病位偏里； 辨证论治过程 辨证诊断： 1.独立分类（辨证三要素） 1）病因： 湿：起则发头晕；转动脖子则头晕；人疲劳困倦思睡；大便数日一解，并不干；人怕冷，脚冷为主；语声缓；苔淡白中间稍厚；脉缓，偏软； 血不足：起则发头晕；语声细；脉细；面色淡； 痰：左侧脖子痛，局部捻之痛；苔淡白中间稍厚；形体稍胖； 2）病位： 肝：起则发头晕；语声细；脉细；面色淡； 脾：人疲劳困倦思睡；大便数日一解，并不干；人怕冷，脚冷为主；语声缓；苔淡白中间稍厚；脉缓，偏软； 少阳：形体稍胖；左侧脖子痛，局部捻之痛； 3）病机： 清阳不升：起则发头晕； 局部痹阻：转动脖子则头晕； 2·综合判断： ——肝血不足，清阳无力上升，复加痰湿痹阻，清阳上升受阻。 3·立法处方： 治则： 气血同调； 治法： 养血祛湿，化痰升清； 方药： 当归芍药散合柴胡二陈汤加葛根； 当归10 白芍10 川芎10 ——养血 炒苍术10 茯苓15 泽泻10 ——除湿 法半夏10 陈皮10 ——化痰 柴胡10 葛根15 ——升清，引药上行。 14剂 头煎20，复煎40 一日一剂，一日2次，饭后温服。 疗效反馈 病例二诊，时间： 20190618 病情进退：服药14剂后：起则头眩近除，偶有头晕感，转动脖子觉僵硬感；疲倦较前减五分之一；饮食可；服药期间大便正常，停药则大便解之不畅而不硬；眠稍差，易醒；近1年月经2次/月，量不多，无所苦；无明显上火症状； 舌象：舌质稍红苔淡黄； 脉象：脉缓，关上稍旺，关后及尺部沉细； 诊断：升清之力足够，气显不足； 治法：方向同前，加强补气； 方药：上方加白参10g 14剂； 说明与发挥 1、头晕本症、伴症鉴别举例： （1）本症： 性质 ①晕沉——湿； ②晕时天旋地转——肝风； ③晕时昏胀——风热或阳亢； ④晕时昏暗——气虚； （2）伴症：1）情景 ①起则头眩——清阳不升或气血不升； ②晃动则晕——水饮（体位有关，水饮晃，阳气摇曳）； ③饱则头眩——湿浊或食滞或脾气虚不运 2）呕吐 ①有——实邪，浊阴上干，如痰与水饮等，其中痰稠浊，饮稀而透明； ②无——虚 2、杂病在形成的过程中往往呈现“多股份制特点”，即当前的主诉可以是多个病理机转共同作用的结果。如起则头眩一症，正常情况下脑需清阳上走才能保持清明，从蹲坐位转站立位时，清阳亦需要随之上走，如果清阳上行遇到障碍或者气血无力上升清阳，就可出现起则头眩。具体各占多少比重还需结合症状再作鉴别。 （素材来源刘英锋教授门诊医案） 文字整理
▲卢雪莲 卢雪莲，湖北随州人。岐黄国医书院第五届研究生，师从刘英锋教授。  文字整理：卢雪莲 编辑：刘夫子传承工作室编辑处 |
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