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患者信息 姓名：李某 性别：女 年龄：52岁 就诊时间：2018/01/30 病情信息采集 主诉：怯寒、便难4日余。 现病史：4日前受凉出现怯寒，大便难解，无发热，无鼻塞流涕，无咳嗽。自服小柴胡冲剂和三九感冒冲剂，次日似稍缓解。 现症：现觉怯寒，稍怕风，不发热，无汗，昨夜开电热毯睡今现身体酸痛，无头痛；早晚鼻塞流浓涕，白天无鼻塞但流稀鼻涕，无喷嚏；晨起咳痰多，青黄色粘痰，咽痛，4日来口苦。 食欲可，食量可，怯寒时胃部不适，有反胃感；大便粘，挂厕，解之不畅，有不尽感；睡眠佳；素体一身怕冷，足部为甚；素易疲倦，动则疲倦，欲休息。 既往史： 10余年浅表性胃炎，症见胃多食易胀； 体征： 舌象：舌质淡红，苔淡白，略有花剥 脉象：脉略细，关上少旺，关后偏沉，右脉略弦 查体：咽壁淡红略肥厚，有少量分泌物  现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于文后留言。 病象分析 1.病史 受凉感冒——起病于外受风寒 初起怯寒，恶风，大便难解——寒风犯表，腑气不利 初起无发热，无鼻塞流涕，无咳嗽——起病不以上感为主，以皮表外感为主， 长夜开电热毯睡后出现身体酸痛——热蒸内湿，阻滞表营 怯寒，稍怕风——寒风侵犯太阳之表，卫气敷布不利 无汗——表邪（本案为或寒或湿）闭表 无头痛——风寒袭表，未以头部各经脉为主 早晚鼻塞流浓涕，白天无鼻塞，流稀鼻涕——风寒郁滞肺窍，静则津滞而痰湿阻窍，动则津散而稀 咳痰多，青黄色粘痰——风寒犯及太阴，肺气不宣，水液不布则生痰，痰湿郁而生热 咽痛——郁热 4日来口苦——少阳郁热多见 怯寒时胃部不适，有反胃感——外寒郁表滞气，中焦气滞加重，胃失和降 大便粘，挂厕，解之不畅，有不净感——素体阳明湿滞，气机顺降不利，表闭则加重里滞，内外相引，湿邪气滞加重 素体一身怕冷，足部为甚——或为阳气不得宣发（如痰湿困阻），或为阳虚，或为气虚、血虚 素易疲倦，动则疲倦，欲休息——痰湿困阻气不宣达，或为气虚，或二者兼夹 2.既往史： 10余年浅表性胃炎，症见多食易胃胀——中焦痰湿阻滞，气机不利 3.体征 舌象：舌质淡红，苔淡白，略有花剥——热尚不重，痰湿阻滞津气不布 脉象：脉略细，关上稍旺，关后偏沉，右脉略弦——本体血亏，中上焦表邪郁热为主 查体：咽壁淡红略肥厚，有少量分泌物——少阳上焦痰湿阻滞 辨证分析 1.独立分类（辨证三要素） （1）病因：痰，湿，风寒 （2）病位：少阳中上焦，太阴（手），阳明（足） （3）病机：风寒闭阻，气机不利，痰湿气滞 2.综合判断： 素来（少阳阳明）内有痰湿滞气，复加新感风寒，加重滞气停津，致上焦气机失宣，中焦胃肠顺降不利。 立法处方 1.治则： 表里兼顾，先重在治外邪所犯之卒病，后治中焦阻滞之痼疾。 2.治法： 解表宣湿，疏气化痰 3.方药： ①方：柴胡桂枝汤、上焦宣痹汤、二陈汤合方 柴胡10克 黄芩8克 桂枝6克 郁金15克 枇杷叶10克 通草6克， 半夏10克 陈皮10克 茯苓15克 甘草5克 苏叶10克 香附10克， 共7剂，水煎服日一剂 ②方：柴胡二陈汤 （小柴胡汤去草枣+二陈汤） 共14剂，水煎服日一剂 先服①方待表邪得散，继服②方。 药后反馈 2018/03/26复诊 病情进退：服1号方后自觉恶风、流鼻涕近除，咳痰、便不尽感改善明显，后服用2号方情况稳定，近来由于去泰国旅游下水着凉就诊。 现症：身酸痛，鼻涕黄偏浓；胃胀，似反胃，偶大便粘，挂厕，有不尽感；晨起眼睛粘，似有眼屎状。舌淡红苔淡白，脉细偏沉，两寸相对旺。 诊断同初诊，但风湿郁表较重 治法同初诊，但加重宣化表湿 方药：守初诊1号方，桂枝换秦艽、加藿香，加重宣透经表湿邪 共 7剂，水煎服日一剂。 患者因继续治疗胃胀、腹痛就诊，反馈：20180424 病情进退：服药后怕冷、身酸疼感、疲倦感、鼻涕除，现仍稍有食欲差、胃胀、腹痛欲便，便后痛减，便溏。舌淡红苔薄白，脉细偏沉偏弱偏软。 诊断进退：表邪得解，少阳阳明痰湿阻滞气机仍在，但太阴气虚、厥阴血亏渐显 治疗以疏气化痰兼补气血，处柴芍六君汤合痛泻要方善后。 说明与发挥 1.气虚易感，血虚易感，痰湿留恋易感，由此案知气郁易感。可见治疗外感病要注意其素体之背景，病虽当时之病，人乃持续之人，外感邪气易与素体之病相互勾引，相互影响，相互纠缠，如案中之少阳气机不利，一因于中焦气机阻滞，二因于上焦受寒。对此两方面都认识透彻，方可切中要害，排乱解纷。 2.《金匮》虽云先治卒病，后治痼疾，但不可一概而论，要看痼疾对于卒病的影响程度，影响得小可先治卒病；影响得大，如本案宿有内之痰湿阻气突出，就需要考虑痼疾因素，新老同治，表里兼顾。 3. 《伤寒论》第148条：“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结”，少阳气机不利，阳气不得外达则手足冷；气不疏达，影响于胃则心下满；少阳气机不得顺降则大便硬或不畅。此案正是“阳微结”条文的生动展现。 4.本案三方合用，经方时方并施，因其牵涉病位较广，病因较多，病机较杂，单方难以兼顾全面。是知临证绝不可拘泥经方时方，伤寒温病，当根据病情多方融通，方能丝丝入扣。
文字整理：梁达歌洋 个人简介：浙江台州人。岐黄国医书院第六届研究生，师从刘英锋教授 编辑：刘夫子传承工作室编辑处 |
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