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一、临床表现 1、膀胱失常病候 膀胱病的证候特点是膀胱气化功能失常，病变主要包括了膀胱气化不利和膀胱失于约束，临床常见小便不利或癃闭、尿频尿急、小便失禁等症。 2、经脉失调病候 足太阳膀胱经从头沿项背部循行于下肢后外侧。经脉受邪动乱，经气郁闭不畅，则经脉所过之处疼痛；若郁而化热，上扰神明则癫狂，下闭大肠则痔等。 二、辨证分析 膀胱有贮尿和排尿的作用，这有赖于肾的气化。若气化失司，膀胱气化不利则癃闭，约束失职则遗尿。足太阳膀胱经起于目内眦，上额交巅，入络于脑，下项，夹脊，抵腰，贯臀，过髀枢，下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨止于小趾外侧。 足太阳膀胱经为巨阳之属，在外通行阳气，循经达表，卫外御邪；在内可温煦脏腑；散心入脑，可温养元神；行于身后，可温阳柔筋。 若邪阻脉络，经气不畅，则头、目、项、背、腰、尻、腘、踹、脚皆痛；若风阳上扰则躁狂，癫痫；若阳气不展，阴血瘀闭，则痔；若邪伏于半表半里，与营卫相搏，阴阳偏盛则疟疾；若营卫不和，肺卫不宣，津液外溢鼻窍则鼽衄。 三、辨证应用举要 1、小便不利 小便不利是指排尿困难、点滴不畅，为膀胱气化失调所致的一类病证。其中小便点滴不畅，病势缓者为癃；小便点滴不通，病势急者为闭；小便频数，淋漓涩痛者为淋。其病机关键是膀胱气化失调，病理变化有虚实之分。虚者脾虚、肾虚而使膀胱气化无权；实者湿热、气滞、瘀浊而致膀胱气化不利。 临床中，癃和闭都是排尿困难而无尿道刺痛，只是病势有别，故多合称为癃闭。癃闭和淋证往往是相互转化，淋证日久，可发展为癃闭，癃闭感受外邪，又常可并发淋证。 治疗总以本着“腑以通为用”的原则，或清邪热、利气机、散瘀结，或补脾肾、助气化。不可不辨虚实，滥用通利小便之法，要知通之之法，实者利之使通，虚者助之使通，皆通之之法也。取穴皆以俞募配穴为主，中极与膀胱俞相配，施以虚补实泻之手法，并酌情辨证配伍取穴。湿热者，加水道、阴陵泉等；气滞者，加曲泉、三焦俞等；湿热淋加淋泉；石淋加委阳；虚者加关元、气海、复溜、足三里；等等。 夏某，男，52岁。诉小便不利3个月余。患者3个月前因醉酒后岀现尿频尿急，自服消炎药后，病情缓解，后出现小便点滴不畅，逐渐加重而来诊。现症：小便点滴而下，少腹胀痛，神倦乏力，舌暗淡苔白，脉沉细。查：腹部膨隆，膀胱上界脐下3指。B超提示前列腺肥大增生。 中医诊断：癃闭（浊瘀阻塞型）； 西医诊断：前列腺增生。 辨证治疗思路：患者年逾五十，酗酒酿湿生热，湿热下注，膀胱气化不利，日久致浊瘀阻塞膀胱水道，纵观舌脉，证属浊瘀阻塞、膀胱气化不利，法当逐瘀散结、通利水道。针刺取穴：中极、水道、膀胱俞、三焦俞、地机、三阴交、太冲，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后中极施以“温针法”，余穴均施以徐疾提插泻法，留针30 min，每日1次；并予神灯小腹照射30 min。患者经5次治疗后，小腹胀痛明显减轻，小便较前通畅。去水道、地机，加阴陵泉以健脾疏源。患者经1个月治疗后，排尿正常，诸症消失而告愈。 按语：《谢映庐医案·癃闭门》云：“小便之通与不通，全在气之化与不化。然而“气化”二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，……清热导湿而化之； 有因上窍吸而下窍之气不化者，……通其上窍而化之；有因阴无阳而阴不生者，……熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，……壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，…… 开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，……扶土利水而化之。”古法森立，难以枚举。总之，“治病必求其本”。本例水蓄膀胱，小便点滴而下，少腹胀痛，甚是急迫，故急则治其标，浚泻水道。中极开通水道于前；膀胱俞、三焦俞疏利水源于后；配以神灯照射以温助气化；地机化瘀血除其因；三阴交健脾化湿以助运化，太冲调肝疏气以助运化。后病势趋缓，故弃开利温通之法，重在健脾疏源，而收功。 谢某，女，45岁。诉小便灼热刺痛8个月余。患者8个月前房事后出现尿频、尿急，自服消炎药后，病情缓解，后常有发作。近来因尿频、尿急、尿痛加重，经中西药多方治疗未效，影响生活工作，经友人介绍而来诊。现症：小便频数，灼热刺痛，不能安坐，大便干，舌嫩红苔黄腻，脉弦滑。查：尿常规：白细胞（+++）。 中医诊断：淋证（湿热淋型）； 西医诊断：泌尿系感染。 辨证治疗思路：纵观患者症舌脉，证属湿热蕴结下焦、膀胱气化不利。法当清热利湿，通淋止痛。针刺取穴：中极、膀胱俞、淋泉、阴陵泉、丰隆、内庭，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后诸穴均施以徐疾提插泻法，留针30min，每日1次。患者经1周治疗后，尿频、尿急、尿痛明显减轻，灼热感消失，大便正常，继前治疗。又经1周治疗后，唯感小便轻微不适，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细。此邪去而阴虚，法以健脾滋阴，针取关元、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪、太冲。针治3次后，患者诉病情复重，小便频数，灼热刺痛，坐立不安，舌红苔黄，脉细数，继以清热利湿、通淋止痛之法治之，针取原穴同前。又经3周治疗，诸症尽除，尿常规示：白细胞（-），以补肾 滋阴法调理1周而告愈。 按语：淋证病情复杂多样，或数种淋证并存，或虚实夹杂，临证必当明辨，本着急则治标、缓则治本的原则，使本固标除。该患者病起于湿热，清热利湿是谓正治，然未注意湿热之邪最易伤阴，湿热蕴结，如油裹面难解难分，又最易恋邪。故治疗2周后，湿热虽清但未尽，而急予滋阴养血之法求功，液未充而徒增湿热，使病情复重，此急功近利之害也。湿热伤阴为患，必当邪尽，方可滋补，否则不为不利，反而为害。慎之！慎之！ 2、尿浊 是指小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的病证。其病机不外乎湿热下注和脾肾气虚，证有虚实之分。治疗总宜固摄下元，或清热利湿，本清而摄固；或培补脾肾，本正而摄固。但不论虚实，均宜取膏肓俞、肾俞、白环俞治之。 张某，女，55岁。诉周身乏力，尿液浑浊1个月。患者7年前查体时确诊为2型糖尿病，近1个月来因工作劳累，饮食无规律而出现周身乏力，尿液浑浊而来诊。现症：尿频量多，尿液浑浊，头晕乏力，心烦口干，舌淡暗苔白腻，脉沉细。查：空腹血糖：13.5mmol/L，24h尿微量白蛋白定量：330.5mg/24h，血肌酐：65.36mmol/L，血尿素氮：5.79mmol/L，血压：140/90mmHg。 中医诊断：尿浊（脾虚湿盛型），消渴； 西医诊断：糖尿病肾病。 辨证治疗思路：患者久病消渴，脾虚湿盛，脾病及肾，肾不化气，一则水停湿聚，二则精从浊化。法当调理脾胃，补肾固摄。针刺取穴：膏肓俞、肾俞、白环俞、中脘、血海、足三里、阴陵泉、地机、丰隆、三阴交、太冲、太溪，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后诸穴均施以平补平泻法，留针30 min，每日1次。患者经1个多月治疗后，诸症消失。 按语：本病属中医“尿浊”范畴，病虽不久，但虚象已显，此亦肾消之尿浊特点。治疗当补益脾肾，兼以祛湿化瘀，扶正与祛邪兼顾。以膏肓俞、肾俞、白环俞、太溪补肾固摄，治在肾；中脘、阴陵泉、足三里、丰隆、三阴交、太冲调理脾胃，恢复其升降运化之功，治在脾；血海、地机养血活血，祛瘀生新，治在瘀。诸穴合用，脾肾并治，而重在脾，“诚所谓补肾不如补脾，此之谓也”。膏肓俞、肾俞、白环俞相配为治疗尿浊的效验基本方。 3、遗尿 遗尿是指小便不能控制，自行排出的病症，有清醒时小便自遗者，有睡寐时小便自遗者。总因肾气不固，膀胱失约所致。法当补肾培元、固本缩尿，临证宜取肾俞、膀胱俞、志室、中极等穴。 陈某，女，10岁。诉睡中遗尿10年。患者每于夜间睡中遗尿，曾多方治疗，效果不显，经友人介绍来诊。现症：睡中遗尿，尿后不醒，饮食、大便正常，舌淡苔薄白，脉沉细。 中医诊断：遗尿（肾虚不固型）； 西医诊断：小便失禁。 辨证治疗思路：患者自幼夜间遗尿，舌淡苔薄白，脉沉细，知其证属肾气未充、下元失固所致，法当补肾固本、调神缩尿。针刺取穴：肾俞、志室、膀胱俞、中极、三阴交、大陵，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后留针30 min，每日1次。患者经3次治疗后，睡中遗尿后苏醒；继以前法治疗3次后，睡中未发遗尿；继以前法治疗1周后，睡中仍未发遗尿而告愈，后随访未再复发。 按语：婴儿肾气未充，夜间遗尿不属病态，然4岁后仍睡中遗尿者，则责之于肾虚不固。正如《诸病源候论》所云：“夫人有于眠睡不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水则小便多，或不禁而遗尿。”故以肾俞、志室补肾固本，以复封藏之职；中极、膀胱俞疏调膀胱以复约束之职；三阴交既能健脾化湿，补后天之脾以养先天之肾，又能滋阴养血安神，合心之别主大陵，以调神缩尿。诸穴合用，心、脾、肾、膀胱兼顾并治而收效。 4、痔 痔有内外之分，生于肛外者为外痔，生于肛内者为内痔。内痔多疼痛便血，根据病程的长短分为3期。2期以内者可采用针灸治疗，2期以上者，则非针灸之所宜。 关于“痔”，历代医家论述颇多，言其形有五痔七候之说，言其因有饮食不节、起居生活失常以及寒湿燥热等六淫邪气的侵袭等。正如《医宗金鉴》所云：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源。”《丹溪心法》亦云：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，醉饱交接，多欲自戕，以故气血下坠不散，结聚肛门，宿滞不散而冲突为痔也。”总之，痔病因复杂，病情多样。临证时，首先要分清虚实。痔病初起，便血肛痛者，多属实证；日久反复发作者常为虚实并见；虚证多见有肛门重坠、倦怠乏力等气阴两虚之证。针灸治疗本病有体针、灸法、挑治法、耳针及穴位埋线治疗等，均有一定的疗效。 足太阳膀胱经所主治“痔”，是足太阳膀胱经经气不利、阴血瘀闭所发之痔疮。《针灸甲乙经》云：“肠澼、便血，会阳主之。”《玉龙歌》亦云：“九般痔漏最伤人，必刺承山效如神。”《备急千金要方》也记载了飞扬主痔及伤痛，承扶、委中主痔痛等。笔者临证治疗痔疮喜挑刺龈交，针刺二白、会阳，疼痛者加承山，便血者加孔最，脱肛者加百会。 方某，男，39岁。诉便血、肛门痛反复发作半年，加重1个月。患者便血、肛门痛半年，近1个月来因食辛辣而导致便血、肛痛加重，影响行走。曾在外科诊断为内痔，用药效果欠佳，建议手术治疗，因拒绝手术，特来针灸科就诊。现症：肛门疼痛，尤以排便时更甚，伴便下鲜血，大便干燥，3～4日一行，舌红苔黄腻，脉滑数。查：于肛内3、7点处各有一痔核。 中医诊断：痔（湿热下注型）； 西医诊断：内痔。 辨证治疗思路：患者痔发作起因饮食辛辣，观其体壮，便下鲜血，大便干燥，舌红苔黄腻，脉滑数。证属湿热下注，热盛肉腐。法当清热解毒，凉血止痛。针刺取穴：龈交、会阳、二白、承山、孔最，所选穴位常规消毒，针挑龈交，针刺会阳，针尖刺向肛门，使针感传至肛门，针刺深度以得气为度，得气后二白、承山、孔最施以徐疾提插泻法，均留针30min。每隔10min行针1次。1次治疗后患者自觉肛门有收缩感，疼痛大减，次日自觉大便质地较前变软。继前治疗，每日1次，连续治疗5次后疼痛消除，大便带血消失。随访1年未复发。 按语：足太阳膀胱经，其经别自腘至尻，别入肛中，承山穴由此与肛相连，故能调理大肠气血，具有理肠疗痔之功，自古以来便是治疗痔疾的要穴，针刺承山穴以通络散瘀、清热利湿、凉血止血，故正如《肘后歌》曰：“五痔原因热血作，承山须下病无踪。”又《百症赋》言：“刺长强与承山，善主肠风新下 血。”二白、龈交为治痔的经验效穴，龈交穴有结节者，此人必有痔。正所谓“有诸内必形诸外”。针取孔最以清热凉血，因肺与大肠相表里，孔最为肺经之郄穴，故可治疗痔及其出血。 5、脏躁 脏躁多见于青壮年，以妇人为多。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作。”其病机多为肝郁化火，火郁阴伤，心肾阴虚，或气血亏虚致心神失养发为脏躁。临床表现多种多样，但同一患者每次发作的症状是相同的。北京金针王乐亭老先生认为脏躁之“脏”即病在五脏，为其功能失调，“躁”指病机，为其失润。故治以养心阴、安神志、调理五脏为主，辅以疏肝解郁理气为辅，选用“五脏俞加膈俞”调五脏气血之平衡以治疗脏躁收效颇佳。 邢某，女，40岁。诉心烦失眠，悲忧欲哭3个月余。患者3个月前因丈夫外遇，情志不遂而致失眠，精神恍惚，经中西药治疗效果不佳，病情日渐加重，而欲求针灸治疗。现症：失眠烦躁，心悸易惊，悲忧欲哭，纳呆，便干，神倦乏力，时有手足抽搐，舌淡嫩苔薄少津，脉弦细。 中医诊断：脏躁（心神失养型）； 西医诊断：癔症。 辨证治疗思路：患者病起于情志不遂，纵观症舌脉，证属气郁化火、阴血亏虚、心神失养。法当养心安神，养血柔肝。针刺取穴：五脏俞、膈俞、内关、三阴交、太冲，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后内关、太冲施以平补平泻法，余穴均施以徐疾捻转补法，留针30min，每日1次。患者经1周治疗后，烦躁欲哭之症明显改善，心悸失眠好转，纳食正常。又继前治疗2周后，诸症明显改善，喜与人交谈。又继前治疗2周后，诸症尽除而告愈。 按语：脏躁之证，当以治肝为主，因肝藏血主疏泄，体阴而用阳。故以五脏俞加膈俞调理五脏，养血补血，以奉心神之用，以养肝血之体；加三阴交直补三阴，合太冲调肝平肝以养血柔肝；内关宁心安神。诸穴合用，共奏养血柔肝、养心安神之效。 6、“冲头痛” 头痛一证源于《内经》，《素问·风论篇》中称“首风”“脑风”，提出“新沐中风，则为首风” “风气循风府而上，则为脑风”。头为诸阳之会，五脏六腑之精皆上会于头，故无论外邪侵袭，还是脏腑内伤，都能导致头痛。临证时，除了详细问明症因外，还需辨清头痛的部位。大抵太阳头痛，在头后部，下连于项；少阳头痛，在头两侧，可连及耳；阳明头痛，在前额及眉棱骨；厥阴头痛，在巅顶，可连及目系。治疗时，除了针对病因施治外，还需注意辨经遣药施针。正如《丹溪心法·头痛》所言“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药：太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术、少阴细辛，厥阴吴茱萸”。 笔者认为药有寒热温凉，穴有升降浮沉，用穴如用药，故治疗头痛也有其“引经穴”。临床治疗头痛，常循经以局部取穴和远端取穴相配合，巅顶痛取百会配太冲；偏头痛取风池配丘墟；前额痛取头维、攒竹配解溪；后头痛取风府配昆仑。 李某，男，50岁。诉头项剧痛，不可触及3日。患者3日前沐浴后外出出现后头部疼痛，查头颅CT未见异常，口服止痛药物疗效均不明显，遂前来我处就诊。现症：后头部放射性疼痛，不可触及头发，夜寐差，纳可，二便调，舌淡红苔薄黄，脉弦细。 中医诊断：头痛（太阳头痛型）； 西医诊断：血管性头痛。 辨证治疗思路：患者疼痛位在头后部，故知病在足太阳膀胱经，沐浴外出而引发头痛，痛不可触及头发，则外邪侵犯太阳经可辨。证属风寒外袭足太阳经，经气不利，气血运行不畅，经脉痹阻，法当疏风散寒、通经止痛。针刺取穴：至阴、风府、昆仑，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，诸穴均施以平补平泻法，留针30min。患者针刺后，疼痛即刻大减，可用手触及头发，继前法治疗4次后，头痛消失，病情告愈。 按语：至阴穴为足太阳膀胱经脉气所出之井金穴，初运升发，其性轻扬，功善宣散。而足太阳经上额交巅，入络脑，布于后项，故针泻本穴能疏风散邪，通络止痛，用于治疗风邪上犯之头面诸疾。若头痛触及头发则发作，而按头痛 不发作者，此头风也，独取至阴，效如椁鼓。本例即属头风，故取至阴为主穴，配以风府加强疏风散邪之功，配足太阳膀胱经经气所行之经穴，以加强通经止痛之效。 刁某，女，45岁。诉后头部及巅顶剧烈疼痛8年，近日加重。患者于8年前出现后头部及巅顶剧烈疼痛之症，尤以紧张和经期前后为甚，曾查脑电图、脑血流图及头颅CT均正常，口服复方乙酰水杨酸片、谷维素、安神补脑液等药物治疗，疗效均不明显，经友人介绍，前来我处就诊。现症：后头部及巅顶胀痛，情绪激动及经期前后加重，经期前后分泌物多为深紫色黏液，纳可，心烦失眠，大便2日一行，质干，小便调，舌暗淡苔薄，左脉弦细，右脉沉细。患者半年前行药物流产，月经周期紊乱。 中医诊断：头痛（血虚血瘀型）； 西医诊断：神经性头痛。 辨证治疗思路：患者后头部及巅顶胀痛，知其病在足太阳膀胱经与足厥阴肝经。依据患者症舌脉，证属血虚肝郁，经气运行不畅，经脉痹阻。法当养血柔肝，疏通经络。针刺取穴：百会、风府、内关、阳陵泉、昆仑、三阴交、太冲，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后均施以平补平泻法，留针30min，每日1次。患者经3次治疗后，头痛明显减轻，经治1周后，巅顶痛消失，后头部疼痛明显减轻，失眠多梦，舌暗红苔薄白，脉弦细。原穴加神门以宁心安神，继前治疗。又经半个月治疗后，头痛消失，失眠好转，病情告愈。 按语：后头痛属于足太阳膀胱经，巅顶痛属于足厥阴肝经。该患者病起半年前行药物流产，经期紊乱，肝失所藏，血虚肝郁，经气不畅，经脉不通，发为头痛，故法以养血柔肝、疏通经络。百会可疏通局部及肝经气血，又为督脉之极，可贯通诸阳经，疏通太阳经气，以清头散邪；风府加强局部经气的疏通，以通经止痛；昆仑加强疏通膀胱经经气之力，通经止痛；阳陵泉、三阴交、太冲可养血柔肝，疏肝解郁；内关以调神止痛。诸穴合用，重在养血柔肝、通络 止痛。 7、“泪出” 流泪症又称泪溢症，多因风热上扰双目，泪窍固密失藏；或气血不足，肝肾两虚，不能约束其液致冷泪常流；或椒疮邪毒侵及泪窍，使排泪腺阻塞，泪不下渗而外溢。足太阳膀胱经是主所生之“泪出”，乃因邪客太阳经，经气上冲，迫津外出所致。因“膀胱足太阳之脉，起于目内眦”，经脉所过，主治所及，故此证亦可从膀胱经论治。宜取足太阳膀胱经睛明、天柱，胃经承泣治之。 吴某，男，63岁。诉双目迎风流泪6年余。患者6年前无明显诱因出现迎风流泪之症，病初晨重昼轻、冬重夏轻，后来日益加重，一年四季泪下无时，泪水清稀无热感。在两年前于当地县医院诊断为沙眼、泪道阻塞，曾做过泪道通透术，并服用中药，均无收效，遂前来就诊。现症：双目泪下无时，恶风，眼睑结膜表面充血，泪囊部无肿胀及脓汁，情绪抑郁，舌淡红苔薄，脉细数。 中医诊断：流泪症（风热型）； 西医诊断：沙眼。 辨证治疗思路：患者以迎风多泪为主症，而足太阳膀胱经之“所生病”中即有泪岀之症，故可从膀胱经论治。依据患者症舌脉，证属风热上扰双目，泪窍不密，迫泪妄行，法当疏风清热止泪。针刺取穴：睛明、天柱、承泣、风池、合谷，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度。除睛明、承泣外，余穴均施以平补平泻法；睛明，左手向外推眼球，右手沿眼眶边缘直刺3分，小幅度缓慢捻转；承泣，左手向上推眼球，右手沿眶下缘直刺7分，小幅度捻转。得气后均留针30min，每日1次，并嘱患者禁食辛辣，注意眼部卫生。患者经治1次后，流泪量减少；3次后症状显著好转，即使流泪也未流出眼眶；10次后眼睑结膜表面充血症状减轻，除晨起遇冷风时少量溢泪外，基本恢复正常。 按语：足太阳膀胱经为人体一身之藩篱，风热外袭，巨阳受之，邪客太阳，循经上扰于目，风性开泻致泪窍不密，风热上扰，迫液妄行，发为多泪。故法以清热疏风而止泪，针刺膀胱经之睛明、天柱为主，疏风清热以调畅膀胱经经气以止泪。《灵枢· 口问》：“泣出，补天柱经侠颈。”承泣功善清热疏风通络、明目止泪，为眼病之要穴，尤长于治疗流泪；风池为风邪停蓄之处，是祛风之要穴，且居于项中，为通达脑、目脉络之重要腧穴，刺之可疏风解表、清利头目；合谷为手阳明大肠经之原穴，其性能升能散，轻清走表，能发表解热、疏散风邪，二穴助主穴以加强祛风之力。诸穴合用，清热疏风，止泪明目，效如桴鼓。 8、“项如拔” 项如拔是指颈项强痛、活动受限的一种病证，症因多端，有虚实两类。虚者多因阳气亏虚，筋脉失于温煦；实者多由外邪侵袭，经脉痹阻。足太阳之脉“还出别下项”，当以上原因导致足太阳经脉经气不利时，可出现项强不可回顾、项痛不可俯仰之症。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《素问·疟论篇》云：“巨阳虚则腰背头项痛。”《类经·疾病类》则云：“腰背头项，皆太阳经也。阳虚则寒邪居之，故为痛。”说明足太阳为巨阳，其阳气旺盛，外可充养于表以抗外邪，虚则邪客于经、经气郁闭而致项痛；内可温煦筋脉，使筋脉柔和，虚则筋脉失养、经气不舒而项强。治疗总以疏通巨阳经气为要，宜取天柱、颈百劳、大杼，酌情加风池、金门、后溪、落枕等穴。 任某，女，52岁。诉颈项强痛10天。患者自诉10天前受风后岀现颈项部疼痛，伴有头痛，于当地医院予肌松药、中成药、推拿及理疗治疗后症状未见明显好转，故来我处就诊。现症：患者颈项部疼痛，转动不利，伴有头痛，以后头痛为主，偶有左手无名指及小指麻木，头晕，多梦易醒，纳可，小便可，大便不成形，每日1～2次，舌淡红苔白，脉弦细。查体：C3-5椎旁压痛，左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧桡动脉试验（+），颈项部及肩背部肌肉僵硬。颈部血管B超示：双侧椎动脉狭窄伴流速减低。颈腰椎X线片示：颈椎病。 中医诊断：项痹（风邪侵袭型）； 西医诊断：颈椎病。 辨证治疗思路：患者以颈项强痛、转动不利为主症，且伴有后头痛，位在足太阳膀胱经之所循，故可从膀胱经论治。依据患者症舌脉，证属足太阳膀胱经经气不利，气血运行不畅，不通则通。法当疏风行气，通络止痛。针刺取穴：内关、耳神门、风池、天柱、百劳、大杼、后溪、金门，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后诸穴均施以平补平泻法，留针30min，每日1次。患者经治1周后，颈项部疼痛伴手指麻木之症明显好转，两周后颈项部疼痛伴手指麻木及头痛之症消失，颈椎回顾自如。 按语：“项如拔”为足太阳膀胱经是主所生病之病候，在临床上足太阳膀胱经之病变及手太阳小肠经之病变均可出现项痛不可以顾之表现，足太阳膀胱经之病变多为颈背疼痛不可以顾，而手太阳小肠经之病变多为颈肩疼痛不可以顾，二者从症状上可兹鉴别。该患者为外感风邪导致足太阳膀胱经经气不利，气血不通，不通则痛。故法以疏风通经止痛为要，以“调神止痛针法”为基本方调神止痛，配合天柱、后溪、金门循经取穴、调畅太阳经经气，兼取百劳舒筋缓急而止痛，配以风池、大杼疏风散邪。诸穴合用，标本兼治而收效。 9、“腰似折” 腰痛是指因外邪、内伤、扭伤导致腰部气血运行不畅，或失于濡养引起的腰部疼痛。临床较为常见，故《内经》设专篇讨论了足三阴、足三阳及奇经八脉为病所致的腰痛病证及针灸治疗方法，而尤以足太阳经为主。正如《素问·刺腰痛篇第四十一篇》所言：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中……在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。” 腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经循行背腰部，督、带二脉亦布其间。所以腰痛与肾和足太阳膀胱经、督脉、带脉相关，而尤与足太阳膀胱经最为密切。若腰痛似折，疼痛部位在脊柱两侧，属足太阳膀胱经。痛势较重、时间较短、属实证者，当远端取穴为主以祛邪通经，可取足太阳膀胱经之委中穴，既可针刺以舒筋活络、强壮腰膝，也可刺络放血以活血散瘀、凉血清热，给邪以出路；痛势较缓、时间较久、属虚证者，当局部取穴为主以疏经通络、濡养筋脉，同时注意温通、温补，常用足太阳膀胱经之肾俞、大肠俞、委中、昆仑等穴。 吴某，女，26岁。诉腰部及双下肢后侧疼痛1周，患者于1周前因活动闪腰而致腰痛，当时未予诊治，其后症状加重，腰痛似折，并放射至双下肢后侧疼痛，遂就诊于某中医药大学第一附属医院，予针灸、推拿治疗4天，病情未见好转。后又就诊于天津医院，经腰椎CT检查，诊为腰椎间盘突出，而来余处诊治。现症：腰部及双下肢后侧掣痛，活动受限，不能平卧，腰椎两侧压痛、拒按，夜寐差，饮食、二便皆可，舌暗苔薄白，脉弦紧。查体：双侧直腿抬高试验（+），右西卡德氏征（+）。既往为运动员，有腰部扭伤史。 中医诊断：腰腿痛（血瘀型）； 西医诊断：腰椎间盘突出症。 辨证治疗思路：患者腰椎两侧疼痛似折，且伴有双下肢后侧疼痛，知其病在足太阳膀胱经；病起扭伤，导致腰痛，足太阳经气血运行不畅，瘀血留着而发生疼痛，故证属瘀血痹阻经脉。法当活血化瘀，通络止痛。针刺取穴：肾俞、大肠俞、环跳、委中、昆仑、腰痛点、扭伤穴，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后肾俞、大肠俞、环跳施以意气热补法，委中刺络放血，然 后与昆仑均施以平补平泻法，留针20min，最后再针刺腰痛点、扭伤穴，并同时活动腰部。针后腰部疼痛大减，已能平卧，略能活动。继以前法治疗10次后，诸症消失，活动自如，正常工作。 按语：该患者系腰部扭伤而致痛，以气血瘀滞、经络闭阻、不通则痛为病机关键。故取委中刺络放血，血变乃止以逐瘀通络止痛；取膀胱经肾俞、大肠俞及足太阳经与足少阳经之交会穴环跳，施以意气热补法以行气血、温通经络；取善通膀胱经经气之昆仑，以加强通经活络之功，达“通则不痛”之目的；更以针刺腰痛点和扭伤穴，同时活动腰部，互动以助腰部气血之运行，从而达到络通痛止，效如桴鼓。 10、“髀不可以曲，腘如结，踹如裂”“腰、尻、腘、踹、脚皆痛，小指不用” “髀不可以曲，腘如结，踹如裂”属筋痹范畴，主要表现为下肢强直疼痛、屈伸不利之症，其病在足太阳经，其病证不外虚实两类。实证乃因风寒湿邪侵入足太阳膀胱经，湿胜则重，寒胜则凝，寒湿痹阻，经络拘急，气血不通，故经脉所循之处，疼痛屈伸不利，宜采用温通之法，以“调神止痛针法”为基本方，辅以循经取穴治之。虚证多责之于阳气虚衰，一则不能温养筋脉，筋失柔顺；二则阳不化气，津停血阻，痰湿血瘀痹阻筋脉，经脉拘挛，肢体屈伸不利，治宜温阳益气、祛湿化瘀、温通经脉，宜采用“项腹针法”以本病治标，温阳柔筋。 周某，男，51岁。诉左侧肢体活动不利10个月余，近1周加重。患者于10个月前因劳累后出现左侧肢体活动不利，当时神清，就诊于天河医院，头颅CT示右额叶梗死，予奥扎格雷钠等西药静脉滴注，后经针刺等康复治疗，症状有所改善。1周前无明显原因出现左侧肢体活动不利加重，当时神清，无头痛头晕及恶心呕吐之症，就诊于我科，并收入院治疗。现神清，语利，左侧肢体僵直、活动不利，左肩关节半脱位，左腕下垂，左足内翻，急躁易怒，纳可，寐安，大便调，小便频，舌暗淡苔白，脉沉滑。查体：左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力增高，左侧腱反射亢进，左巴氏征、欧本海姆征、戈登征均阳性。头颅CT提示右额叶、基底核、顶叶梗死。既往高血压史10余年，糖尿病、心肌梗死病史1年余。 中医诊断：中风（痰湿血瘀型），筋痹； 西医诊断：脑梗死，偏瘫痉挛状态。 辨证治疗思路：患者左侧肢体僵直、活动不利，此症属足太阳膀胱经“是动病”病候之“髀不可以曲，腘如结，踹如裂”范畴，故可从膀胱经论治。依据患者症舌脉，证属阳气虚衰、湿阻血瘀、经脉痹阻。法当温阳益气，祛湿化瘀。针刺采用“项腹针法”为主以温阳柔筋，健脾祛湿。针刺取穴：风府、大椎、中脘、关元及双侧风池、天柱、百劳、滑肉门、天枢、外陵，再配合患侧臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、伏兔、阳陵泉、足三里、飞扬、绝骨等穴以疏通患侧经络气血，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后均施以平补平泻法，留针30min，每日两次。经治1个月后，左侧肢体僵直消失，活动不利明显改善，左肩关节半脱位、左腕下垂、左足内翻明显好转，纳可，寐安，二便调，舌淡红苔白，脉弦，左侧肢体肌力Ⅳ+级，好转出院。 按语：《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”而筋痹之证的发生乃因中风日久，又过度锻炼，过度运用平肝潜阳、活血化瘀之品，导致伤阳耗气。一则阳气虚衰不能温养筋脉，筋失温煦；二则阳气虚衰，阳不化气，津停血阻，酿湿生痰，因痰致瘀，痰瘀互结，壅塞脉络，筋失柔养，发为痉挛。故“阳气虚衰，湿阻血瘀”为本病的基本病机。治当温阳益气，祛湿化瘀。笔者依据经络学说之标本根结理论，创立了以项腹部穴位治疗四肢疾患的“项腹针法”。方中风府、大椎位居颈部，隶属督脉，而督脉循行于腰脊正中，上达巅顶，为全身阳脉之主干，十二经脉中之手足三阳经皆与之相交会，有“阳脉之海”之称，具有调整和振奋人体阳气的作用，能统摄全身阳气，刺之可使阳气旺盛，则筋有所柔。天柱系足太阳膀胱经脉气所发，足太阳膀胱经是主导人体气血的重要经脉之一，太阳为巨阳，为诸阳主气，阳气气化可生精微，内可养神，外可柔筋，故太阳膀胱经是主筋所生病，刺之可疏通经络，振奋阳气。风池位居足少阳胆经，其循于身之阳侧，主骨之所生病，其穴以善治 骨病著称。百劳为经外奇穴，治虚损之要穴，刺之可补虚扶正。足阳明胃经多气多血，滑肉门内应于肠，性善滑利通降，可调理胃肠、利湿降逆，与外陵左右共四穴合称腹四关，该四穴具有通调气血使经气上输下达肢体末端、引脏腑 之气向全身布散的功用。天枢为胃经的经穴，居人体上下之中，刺之可使气血 上输下达，疏通四肢经络。中脘为胃经之募穴，六腑之所会，有健脾胃、助运化、升清降浊之功；关元为温阳益气之要穴，两穴相伍，温阳益气以治本。项针、腹针宜采用重、深、强的刺激手法，针刺手法宜重，可采用提插捻转等强刺激手法；针刺深度宜深，针感宜强，留针中可不停地或间断地施以手法，甚或选用电针以加强针感和感传。 孙某，女，50岁。诉腰痛伴右下肢后外侧放射痛10余天。患者10余天前无明显诱因出现腰痛伴右下肢后外侧放射痛，曾予针灸治疗后症状未见明显缓解，今为求进一步治疗，慕名前来就诊。现症：腰痛伴右下肢外侧放射性冷痛，步履困难，活动受限，纳可，寐差，二便可，舌暗苔薄白，脉沉滑。查体及辅助检查：L4-S1椎体旁压痛，腰椎X线片示：腰椎退行性变，骶椎隐形裂。 中医诊断：痹症（风寒湿痹型）； 西医诊断：继发性坐骨神经痛。 辨证治疗思路：患者以腰痛伴右下肢后外侧放射性冷痛为主症，疼痛部位位于膀胱经及胆经所循之处，故可从膀胱经及胆经论治。依据患者症舌脉，证属风寒湿邪外侵，经脉痹阻。法当温经散寒，化瘀通络。针刺取穴以“调神止痛针法”为主，辅以循经取穴。针刺取穴：内关、耳神门、肾俞、大肠俞、环跳、风市、阳陵泉、飞扬、昆仑，所选穴位常规消毒，针刺深度以得气为度，得气后大肠俞、环跳、阳陵泉施以意气热补法，余穴均施以平补平泻法，留针30min，每日1次。针刺治疗1周后，患者腰痛伴右下肢后外侧放射痛明显减轻，行走活动尚可，下蹲及弯腰时症状稍加重，纳可，寐安，小便可，大便稍干，舌淡苔薄白，脉弦。继续针刺半个月后，诸症尽除而告愈。 按语：笔者认为治疗痛证当以调神为主为先，以通经为辅为用，故取穴以内关、耳穴神门为基础方调神止痛，然后依据疼痛部位循经取穴，如此配合，方能提高临床疗效。 |
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