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国际医学界认为，肥厚型心肌病（HCM）主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病。超声心动图或者磁共振检查左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥15mm可确诊，致病基因检测阳性者或者遗传受累家系成员检查发现左心室壁厚度≥13mm也可确诊[1]。HCM目前临床一般先选择口服药物治疗，美托洛尔为常用药物。 美托洛尔为β受体类阻滞剂，对人体交感神经的过度激活有抑制作用，促进患者心率减慢，抑制心肌细胞的产生，对于降低心脏不良事件以及患者死亡风险均具有重要意义；另外，美托洛尔还具有抗心肌细胞凋亡、抗氧化等作用，能够使患者预后得到改善。 B型脑钠肽（BNP）作为一种内源性激素，具有维持人体水电解质平衡、调节血压的作用，并在肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统的调节中具有重要作用，与此同时还具有抑制交感神经活性、促进水钠的排泄等作用。美托洛尔对HCM的治疗作用可能还与对BNP的调节作用有关[2]。 临床治疗实践显示[3]，应用美托洛尔对HCM患者进行治疗，可有效改善患者临床症状与心功能情况，临床疗效确切、安全性高。 用药方法：所有患者口服酒石酸美托洛尔，初始剂量为6.25mg，每日2次，连用7d，如未出现明显不良反应，增加剂量至12.5mg/次，每日2次，连续治疗30天后增至25mg/次，每日2次。维持用药治疗5个月，若患者出现明显药物副反应及时调整服药剂量或停药更换其他药物进行治疗。 美国心脏病学会基金会/美国心脏学会在HCM诊疗指南中肯定了β受体阻滞剂治疗的地位。托拉塞米属于临床上常用的强效型利尿剂，此药可以起到降低心脏负荷的作用，与美托洛尔联合应用可增强治疗HCM的效果。 美托洛尔+托拉塞米联合应用优势明显，此种方案一方面可以充分利用美托洛尔降低患者心肌的收缩力，另一方面可以通过托拉塞米改善患者心肌灌注，从多方面达到改善患者心肌功能的目的，进而为HCM治疗提供必要支持。 临床治疗实践显示[4-5]，对HCM采用美托洛尔联合托拉塞米治疗，可有效改善患者心功能。但二者联合，在一定程度上可增加不良反应发生率。在治疗过程中可能导致患者出现传导阻滞情况，进而产生低血压等不良反应。可通过降低药物用量等方式改善不良反应情况，确保患者用药安全。 用药方法：酒石酸美托洛尔口服，初始剂量6.25mg/次，2次/d，后逐渐增加，最大剂量25mg/次，2次/d。托拉塞米口服，1次/d，40mg/次。持续治疗2个月。 HCM伴恶性心律失常以纠正心律失常、心肌缺血、心功能为主，单一的抗心律失常疗效欠佳，临床推荐应用抗心律失常治疗药物不少于两种。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，通过阻断钠通道、钾通道、L型钙通道，分别达到Ⅰ类、Ⅲ类、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，从而实现抑制电位不稳定性、抑制心律失常(早期、延迟后除极)，起到保护心肌的作用。胺碘酮是目前抗心律失常广谱、疗效确切的药物。 临床治疗实践显示[7]，联合用药组治疗有效率高于单用美托洛尔对照组，猝死率、再住院率低于对照组(P < 0. 05)。提示联合用药较单一的美托洛尔对于纠正早搏发生率效果更好。认为HCM伴恶性室性心律失常患者经小剂量胺碘酮+美托洛尔治疗效果好，安全性高。但有文献提示[8]，胺碘酮用药后代谢较为缓慢，对重要器官(心、肝、胃肠及甲状腺)均有毒性反应。为此，建议在治疗心律失常时不宜长期、大量使用。 用药方法：美托洛尔（25mg/片）第1周0.5片/次，3次/ d，饭后口服1周后评估患者的心律、血压，无异常表现时将剂量调整为1片/次，2次/d。胺碘酮（0.2g/片），第1周1片/次，3次/d，饭后口服，1周后评估患者的心律、血压，无异常表现时将剂量调整为维持量0.5片/次，2次/ d。连续服用6个月。 另有研究显示，小剂量胺碘酮联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗HCM合并恶性室性心律失常患者取得满意效果[9]。 对于合并心力衰竭的HCM患者，治疗重点是管理心衰、心律失常和心绞痛。对于无症状的HCM患者，建议每年定期临床评估，所有HCM患者都应该开展心脏性猝死（SCD）风险评估和危险分层，进行相应的预防和治疗[10]。 伊伐布雷定是一种新型控制心室率的药物，作用靶点精准，单纯降低心率，可选择性抑制窦房结起搏细胞If电流[11]。中国亚组分析结果表明，主要复合终点伊伐布雷定组较之安慰剂对照组降低44%，降幅明显高于总体结果（18%），平均随访15.9个月[12]。 临床研究结果显示[13]，美托洛尔联合伊伐布雷定在HCM心力衰竭患者中应用，无论是流出道梗阻型还是非梗阻HCM患者中均取得良好效果，心率达标率明显增加。观察3个月、6个月及12个月超声心动图，心脏结构明显改善，能有效减轻患者左室流出道梗阻，左室流出道压差明显减低，抑制心室重构，有效改善了患者的心功能（P<0.05）。 用药方法：所有入选患者(心率尚未达到70次/min以下)均依据指南给予标准抗心衰药物治疗，包括利尿剂、醛固酮受体拮抗剂及β受阻滞剂 (均应用美托洛尔25～37.5 mg，每日2次) 等药物，伊伐布雷定口服，起始剂量为5mg，2次/d，根据患者心率调整剂量至7.5mg，2次/d 或2.5 mg，2次/d。 HCM并发心力衰竭可导致病情加重，易引发死亡。螺内酯与醛固酮的化学结构相似，是醛固酮抑制剂，能起到重塑患者心肌结构的作用，广泛用于心力衰竭的治疗。 临床治疗实践显示[14]，联合用药组左心室射血分数、每分钟心排血量、每搏输出量、心率优于常规治疗对照组（P＜0.05），说明螺内酯联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗HCM并发心力衰竭，可改善患者心功能指标及心率变化。此外，观察组不良反应率与对照组比较，差异无统计学意义（P >0.05）。 用药方法：对照组采用吸氧、利尿剂、洋地黄、血管紧张素转化酶抑制剂等常规治疗。联合用药组在对照组的基础上待病情稳定后口服螺内酯片20mg/次，3次/d；口服琥珀酸美托洛尔缓释片6.25mg/次，逐渐增加至47.5mg/次，1次/d。持续治疗5个月。 另有研究[15]，采用酒石酸美托洛尔联合螺内酯治疗HCM合并心力衰竭也取得了满意效果。 参考文献： [1] Ommen SR，Mital S，Burke MA，et al.2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2020，76(25)：3022-3055. [2] Rebora P，Spedale V，Occhino G，et al.Effectiveness of motivational interviewing on anxiety，depression，sleep quality and quality of life in heart failure patients：secondary analysis of the MOTIVATE-HF randomized controlled trial[J].Quality of life research：An international journal of quality of life aspects of treatment，care and rehabilitation，2021，30（7）：1939-1949. [3] 刘江卫，聂进军.美托洛尔治疗肥厚型心肌病心功能变化的临床疗效评价[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2016，16（52）：96-96,104. [4] 张志华.美托洛尔联合托拉塞米治疗肥厚型心肌病的临床效果观察[J].中国现代药物应用，2022，16(22)：118-120. [5] 黄莹.美托洛尔联合托拉塞米在肥厚型心肌病的临床效果研究[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（70）：157-158. [6] 庞峰.胺碘酮(小剂量)、倍他乐克联合使用治疗心肌病(肥厚型)伴恶性室性心律失常效果分析[ J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，4(28)：69. [7] 李正方.小剂量胺碘酮联合倍他乐克在肥厚型心肌病伴恶性室性心律失常中的效果观察[J].医学理论与实践，2022，35（14）：2384-2386. [8] 刘利.胺碘酮(小剂量)、倍他乐克联合使用治疗心肌病(肥厚型)伴恶性室性心律失常效果分析[ J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5(6)：36. [9] 李静波，刘鑫.小剂量胺碘酮联合琥珀酸美托洛尔缓释片治疗肥厚型心肌病合并恶性室性心律失常患者的疗效分析[J].首都食品与医药，2021，28（16）：85-86. [10] 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.中国肥厚型心肌病管理指南2017.中华心力衰竭和心肌病杂志，2017，1(2)：65-86. [11] Sweberg K，Komajda M，Bohm M，et al.Ivabradine and outcomes in chroic heart failure (SHIFT): a randomized placebo-controlled study. Lancet，2010，376(9744)：875-885. [12] 胡大一，黄德嘉，袁祖贻，等.盐酸伊伐布雷定治疗中国慢性心力衰竭患者的有效性及安全性评价: SHIFT研究中国亚组数据分析.中华心血管病杂志，2017，45(3)：190-197. [13] 翟莉，吕俊刚.美托洛尔联合伊伐布雷定在肥厚型心肌病合并慢性心力衰竭患者中的应用研究[J].中国分子心脏病学杂志，2021，21（4）：4085-4090. [14] 王晓丽 醛固酮受体拮抗剂联合琥珀酸美托洛尔缓释片对肥厚型心肌病并发心力衰竭患者左心室射血分数及心率变化的影响[J].首都食品与医药，2020，27（9）：78. [15] 岑雪玮, 付君杰.酒石酸美托洛尔联合螺内酯治疗肥厚型心肌病合并心力衰竭的效果[J].河南医学研究，2020，29（9）：1627-1628. 作者介绍 常怡勇，河南省周口市第一人民医院药学部 副主任药师 执业药师，丁香园用药助手公众号优秀科普作者，自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，赛柏蓝《基层医师公社》等多家医药科普公众号特约撰稿人，多家医药科普公众号特约审稿专家,河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。可加作者微信（药聊斋）：13938049349。 |
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