 邱礼新 
邱礼新，主任中医师。全国名老中医学术继承人，师从于眼科名家国医大师唐由之先生。现任首都医科大学附属北京同仁医院眼中医科主任，中华中医药学会眼科分会副主任委员，世界中医药学会联合会眼科专业委员会理事会副会长，《中国中医眼科杂志》编委。从事中医眼科临床30余年，精研《伤寒杂病论》多年，运用经方与时方相结合，治疗部分常见难治性眼病，有较好疗效。完成国家级及省部级科研课题3项，发表论文20余篇，主编学术著作1部，参编10部。  干眼是一种以泪膜稳态失衡为特征的多因素眼表疾病，多伴随眼部诸多不适症状。其病因主要为泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症和损伤、感觉神经异常。干眼多伴有其它眼表疾病，如结膜炎、角膜炎、睑板腺功能障碍、睑缘炎、视疲劳、视频终端综合征等，也有部分由全身其他疾病引起。西医治疗主要采用人工泪液或自体血清，用于替代泪液成分，或口服促进泪液分泌的药物。局部应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等滴眼液，减轻眼表的炎症。也有泪小点栓子植入术、治疗性角膜接触镜、睑板腺功能治疗、强脉冲治疗、甚至自体游离颌下腺移植等治疗方法。 中医学上，干眼归属于“白涩症”“神水将枯”等范畴，发病的病因与病机也颇为复杂，临床诊治干眼，临证大多按照脏腑辨证或八纲辨证，运用中药内服、熏洗、针刺、艾灸、中药离子导入等治疗手段。 本人临床多从伤寒六经辨证的角度，运用经方诊治干眼，获得了一定的经验体会。仲景经方众多，本文选取一些有代表性的常用经方，探讨在临床上的具体应用。 7 病案举隅 刘某，女，56岁。初诊时间：2019年11月4日。主诉：双眼干涩、眼皮发紧、畏光难睁5～6年。曾就诊于多家医院，诊断为“双眼干眼、眼睑痉挛”，予双氯芬酸钠、玻璃酸钠滴眼液、卡波姆凝胶点眼，效果不佳。眼部检查：双眼视力1.0，双眼眨眼频繁，睑缘顿圆，睑结膜轻度充血，双眼角膜透明，余未见明显异常。眼压：右眼17.3 mm Hg，左眼16.8 mm Hg；泪液分泌试验（SIT）：双眼6 mm。泪膜破裂时间（BUT）：右眼2.92 s 左眼3.65 s。刻下症：双眼症状如主诉，身体怕冷怕风、汗出不多，颈背部及肩膀部位经常僵硬紧张。舌淡苔薄白，脉偏紧。现用药：0.1%氟米龙滴眼液、玻璃酸钠滴眼液。西医诊断：干眼；中医诊断：白涩症。处方：葛根汤加味，葛根12 g、生麻黄9 g、桂枝6 g、炒白芍6 g、大枣4枚、炒甘草6 g、川芎6 g、生姜9 g，7付水煎服，每日2次，每日1付。 二诊：2019年11月11日。双眼干涩、畏光、睁眼困难减轻。枕部、颈背部僵硬紧张明显改善。双眼仍有频繁眨眼，双眼睑缘顿圆，睑结膜轻度充血。SIT：右眼8 mm，左眼6 mm。BUT：右眼5.12 s ，左眼5.23 s。上方继用7剂，水煎服。局部使用药物不变。 三诊：2019年11月20日。双眼畏光、眼睑紧张、干涩症状消除，颈部及肩背部僵硬感基本消失。眼科检查：双眼睑缘顿圆，双眼结膜无明显充血。SIT：右眼12 mm，左眼10 mm。BUT：右眼7.22 s 左眼8.79 s。暂停口服中药，局部暂停使用氟米龙滴眼液，仅使用玻璃酸钠滴眼液维持。 随访：2个月后电话随诊，眼睛及身体无明显不适。 按语：本病例属于寒湿之邪困于足太阳膀胱经、足阳明胃经头面部分，导致气血运行通道不畅而发本病。寒湿浸滞占据在患者头面部的肌肉腠理层，使“五脏六腑之精气”不能沿经络“上注于目”，出现眼部诸多症状。故患者出现无汗、恶风、以及足太阳膀胱经所辖之颈项部位僵硬，故予以葛根汤加味强行祛除头目部位的寒湿，使“清阳之气”顺利上荣于头目，遂症状得以改善，取得了良好疗效。 7 病案举隅 程某某，男，46岁。初诊时间：2020年10月19日。主诉：双眼干涩、疲劳、发红、灼热、喜凉，晨起眼眵多，饮酒及过食辛辣食物，症状加重10个月。曾就诊于多家医院，诊断为“双眼慢性结膜炎、睑板腺功能障碍、干眼”，予妥布霉素、氟米龙、玻璃酸钠、环孢素等滴眼液点眼，睑板腺按摩多次，均效果不佳。眼部检查：双眼视力1.0。双眼睑缘充血局部隆起、欠光滑，双眼睑板腺开口堵塞，双眼睑结膜、球结膜充血，双眼角膜透明，余未见明显异常。BUT：右眼3.68 s，左眼：3.07 s。SIT：双眼5 mm。刻下症：双眼症状同主诉，平时心烦易怒，口苦、口粘，长期入睡困难，平时腹胀矢气多见，下午及傍晚开始加重，长期失眠多梦。大便粘滞或便结。舌淡边有齿痕，苔白腻，脉偏滑。西医诊断：干眼；中医诊断：白涩症。处方：栀子厚朴汤加味，炒栀子12 g、黄芩12 g、连翘15 g、生桑白皮12 g、炒枳实12 g、姜厚朴15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、生姜15 g、苏子6 g，7付水煎服，每日2次，每日1付。 二诊：2020年10月26日。患者自觉双眼干涩、疲劳、发红、灼热等症状均有所改善，晨起眼眵明显减少。腹胀矢气明显减少，心烦、口苦、口粘及失眠多梦均有不同程度改善。舌苔白腻减少。眼部检查：双眼睑缘充血减轻，睑结膜、球结膜充血减轻。处方：上方改法半夏12 g、生姜12 g，14付水煎服。 三诊：2020年11月9日。患者自觉双眼干涩、疲劳、发红、灼热等症状明显减少，晨起已无眼眵。腹胀矢气症状基本消除，已无心烦、口苦、口粘，睡眠正常，舌淡红苔薄白。眼部检查：双眼睑缘基本正常，睑结膜、球结膜充血明显减轻。处方：上方去生桑白皮,14付水煎服。 四诊：患者眼部无明显不适症状，腹胀矢气及失眠多梦症状消除，舌淡红苔薄白。眼部检查：双眼睑缘基本正常，睑结膜、球结膜无明显充血。SIT：右眼12 mm，左眼15 mm。BUT:右眼9.75 s， 左眼12.37 s。处方：中药停服。嘱其减少用眼，饮食清淡，避免饥饱不调，忌食辛辣、烟酒、肥腻、生冷食物。 按语：此例患者是典型的栀子厚朴汤证，“心烦腹满，卧起不安”， 这类患者多见于中青年男性，长期饮食不洁及饮食不节。病机为在上有“郁热”伤津，在下有“痰湿”阻滞，致三焦不通，清阳不得升，浊阴不得降。眼局部多伴有慢性结膜炎、睑板腺功能障碍，眼睛干涩，白睛红痒，多有眼眵，灼热喜凉。腹部多胀满不适，下午及傍晚症状加重。多有失眠，“卧起不安”，舌苔多白腻，脉象偏滑脉。栀子、黄芩、连翘、生桑白皮，能透热清热，将眼睛局部的郁热清透出去，并减少津液耗损，改善眼局部炎症病变；炒枳实、姜厚朴、法半夏、苏子、茯苓、生姜，化痰除湿，宽肠下气，使三焦得通，气血升降自如，清阳得升，浊阴得降，干眼及身体病症得愈。 7 病案举隅 王某某，女，32岁。初诊时间：2021年6月8日。主诉：双眼干涩、疲劳、胀痛，伴偏头痛，用眼后症状加重5个月。患者长期过度用眼，5个月前开始出现双眼疲劳、干涩、胀痛，常伴有偏头痛，左眼症状明显，随用眼程度上述症状加重。就诊于多家医院，诊断为“干眼、视疲劳”，曾用玻璃酸钠、卡波姆滴眼液等滴眼，内服中药及针灸治疗，均效果不佳。眼部检查：视力，右眼0.3，左眼0.4，矫正均1.0。眼压，右眼15.34 mm Hg，左眼17.12 mm Hg。双眼睑结膜、球结膜轻度充血，双眼角膜透明，余未见明显异常。SIT：右眼3 mm，左眼2 mm。BUT：右眼2.66 s，左眼2.07 s。刻下症：双眼症状如主诉，身体倦怠乏力，怕冷少汗，手足不温，夜眠梦多，月经量少，腰酸膝软。舌淡，脉沉细。西医诊断：（1）干眼，（2）视疲劳；中医诊断：白涩症。处方：当归四逆汤加味，当归9 g、炒白芍9 g、鸡血藤9 g、桂枝9 g、细辛9 g、大枣12 g、夏枯草12 g、香附9 g、炙甘草6 g、防风6 g、白芷6 g、羌活6 g，7付水煎服，每日2次，每日1付。 二诊：2021年6月15日。患者双眼干涩、疲劳、胀痛，以及伴偏头痛症状明显减轻，乏力大为改善，手足较前略温暖，睡眠梦多改善。处方：上方去夏枯草、香附，14付水煎服。 三诊：2021年6月29日。患者双眼干涩、疲劳、胀痛等症状基本消除，用眼时间明显增长，倦怠乏力、手足不温、月经量少、腰酸膝软等症状均基本消除。SIT：右眼14 mm，左眼15 mm。BUT：右眼11 s，左眼10 s。上方继服7付巩固疗效。嘱其严格控制用眼时间，适当运动，避免熬夜。 随访：2个月后电话随诊，患者眼部无明显不适，睡眠及体力均正常。 按语：患者明显为肝寒血虚体质，属六经中的厥阴病，为当归四逆汤证。用方仿当归养荣汤，将其中的四物汤换成当归四逆汤，对于肝寒血虚体质的干眼患者，有较好疗效。方中当归补肝养血行血，桂枝温经通阳，芍药和营养血，细辛温散血中之寒邪，鸡血藤代替通草通行血脉，大枣、炙甘草益脾养营。夏枯草、香附行气散郁，多用于眼胀痛伴有偏头痛的常用对药。3个风药祛风通络，引药上行。诸药相合，有散寒邪、养血脉、通阳气、升清阳之功效。肝脏之中，温暖的肝血充足，才能化生正常的泪液濡养于目。 8 小结 经过多年临床实践，本人运用经方诊治干眼有以下心得： （1）六经病皆可致干眼。 （2）医者治疗干眼，需扎实掌握伤寒六经辨证。 （3）诊治过程要将诊察患者体质与六经辨证相结合，判断具体属于六经中哪一经，再具体选用经方辨证治疗。 （4）经方治疗干眼，尽管有较好疗效，但也不应仅仅拘泥于经方，临证可经方与时方相结合，六经辨证与八纲、脏腑辨证相结合，以提高临床疗效。  参考文献 详见《中国中医眼科杂志》2021年31卷第12期“专家论坛” |
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