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□江苏省张家港市医保基金管理中心主任 吴军 我们在医保管理实践中发现，部分医院管理者存在这样的想法：既然按DRG/DIP付费已成为主流，按项目收费中存在的违规行为不会影响医保基金安全大局，这方面的基金监管就可以“网开一面”了。这是医院医保管理中一个较为常见的误区。 违规与否与支付方式无关 首先要明确的是，医疗服务价格收费中的违规行为属于价格违规，无论其是否涉及医保基金的使用。 根据《中华人民共和国价格法》第三十三条：“县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚”。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”。而在下面列举的7种具体情形中，有4种情形没有明确将使用医保基金作为必要条件。 DRG付费只是医保部门与医疗机构之间的结算方式，在大多数地区并不涉及医疗机构与患者的收费模式。因此，医疗机构的违规收费行为仍然会对患者造成一定的损害，即使没有造成医保基金的损失，各级医保部门作为医疗服务价格主管部门，对此也有监管责任。 即便是在开展了DRG改革的地区，DRG支付方式也不可能涵盖所有患者。一般来说，DRG更适用于急性期住院患者，而对住院时间过长、住院资源消耗与医疗效果关系不密切、有特殊结算政策的病种以及一些特殊情况的病例，如精神类疾病、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、低倍率病例、高倍率病例、QY（歧义）组病例等，各地依然采用按项目付费或其他结算模式。对这些病例，按项目收费中的违规行为仍然会造成医保基金的损失。 对DRG结算产生影响 按项目收费中的违规行为同样会对DRG支付造成影响。由于DRG支付方式下，存在对低倍率、高倍率等情形下特殊的结算政策，正常入组病例会因违规收费而发生“跃迁”结算，包括从低倍率“跃迁”至正常倍率，以及从正常倍率“跃迁”至高倍率。这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，会直接造成医保基金的损失。而且，从实际案例中我们发现，有些情节轻微的违规收费行为就可能对医保结算结果产生较大影响。 例如，一份以“眩晕综合征”为主要诊断上传的病历，入组DS15，DRG支付标准为5700元。费用清单显示，此患者实际发生的医疗总费用为11480元，因实际费用与支付标准之比大于2，按规定该病例应进入高倍率组，按项目付费结算。但经调查，费用清单中存在3条共计118元的违规收费，此病例的实际总费用应为11362元，不足以纳入高倍率组，而应按照正常组DRG付费结算。这个例子中，因118元的违规收费，使本应入正常组、以5700元结算的病例，最终按照高倍率以11480元按项目付费方式进行结算，造成医保基金的直接损失即有5780元。 对权重和费率调整有影响 根据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》，由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前，大多数地区的DRG改革方案采用医疗费用历史数据法计算基础权重。具体方法为：采用过去3年住院病例的历史费用数据计算权重，各DRG组权重是每一 DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。 不难发现，医院违规收费情形的存在，会对真实的费用数据产生影响，进而影响权重、费率的测算，不利于DRG支付方式改革的健康发展。建议医保部门在调整权重时，注重大数据分析，并与临床路径管理充分结合，双管齐下控制病例结余率和权重结余率，利于DRG支付方式改革的健康推进。 由此可见，即便实施了DRG支付方式，也要高度警惕按项目付费中的违规行为。 |
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